Острые лейкозы (гемобластозы) (ОЛ - с91, с92)

Гемобластозы - группа опухолей, возникающих из кроветворной ткани. Характерной их особенностью является повсеместное заселение костного мозга опухолевыми клетками. ОЛ - заболевание, при котором основная масса опухолевых клеток представлена так называемыми бластами. Бласт (от греческого blastos - росток, зародыш) - клетка кроветворной ткани, как правило, второй генерации после стволовой клетки, но с измененным, нарушенным генотипом.

Распространенность. Наши длительные наблюдения свидетельствуют, что ОЛ у взрослых составляют примерно 50 % больных всеми видами лейкозов. Ряд эпидемиологических исследований, проведенных в СССР, показали, что распространение лейкозов в целом значительно колеблется от одного климатогеографического региона к другому. Наибольшее распространение лейкозы имеют в северных широтах (в частности в Прибалтике интенсивный показатель, т. е. число заболевающих на 100 000 населения, составляет примерно 12, тогда как в республиках Средней Азии - около 4).

Этиология. Одним из общепризнанных этиологических факторов лейкозов является ионизирующая радиация. Влияние этого фактора на возникновение лейкозов особенно наглядно было выявлено в Японии, после атомных бомбардировок Хиросимы и Нагасаки. Кроме того, значимость радиации в этиологии лейкозов выявляет и практика радиационного лечения других злокачественных опухолей или других заболеваний. Так, установлено, например, учащение лейкозов среди лиц, получавших облучение позвоночника с лечебной целью при спондилезе. Если среди необлученных лиц с этой патологией частота лейкозов равна 0, 5 человек на 10 000 больных в год, то среди облученных этот показатель возрастает до 16-17 или еще выше, в зависимости от дозы облучения. В литературе приводятся многочисленные описания развития острых миелолейкозов среди лиц, получавших облучение по поводу рака или лимфогранулематоза.

Вторым важным этиологическим фактором лейкозов являются химические мутагены. Достаточно давно и отчетливо было установлено увеличение частоты лейкозов среди лиц, подвергшихся воздействию бензола. Кроме бензола, чрезвычайно важными лейкозогенами являются цитостатики. Так, оказалось, что у больных хроническими лимфопролиферативными заболеваниями, леченных цитостатиками, очень часто развиваются острые миело - монобластные лейкозы. Особенно опасным является сочетание облучения с цитостатиками.

Имеются данные о значимости в генезе гемобластозов антропо-экологических факторов - ассортиментного индекса и суммарных доз территориальных нагрузок некоторыми группами пестицидов и некоторых групп минеральных удобрений.

В последние десятилетия стала более ясна роль вирусов в этиологии лейкозов. Установлено, что вирусные гены могут встраиваться в гены человека. Такие гены называют онкогенами и они могут пребывать в инертном состоянии много лет. При определенных стрессовых и других ситуациях такие онкогены и приводят к развитию лейкозов.

Наследственность также играет этиологическую роль при лейкозах. Так отмечается более высокая частота заболеваемости в семьях, где уже имели место лейкозы. Кроме того, лейкозы более часты в семьях, страдающих другими наследственными болезнями, особенно хромосомными болезнями типа Дауна, Тернера и др.

Патогенез. В патогенезе лейкозов большое значение придается мутационным процессам. Под воздействием этиологических факторов в хромосоме той или иной гемопоэтической клетки возникает мутация, которая приводит к ее последующему неконтролируемому размножению с потерей способности к созреванию. Эти хромосомные изменения в одних случаях могут быть выявлены лабораторными методами, в других нет. Показано, что при остром лимфобластном лейкозе изменения локализованы в четвертой и шестой хромосомах, нелимфобластном - в пятой и седьмой, миелобластном - в восьмой, при других вариантах - в двенадцатой, пятнадцатой.

Классификация острых лейкозов. В настоящее время различают острый миелобластный, миеломонобластный, промиелоцитарный, эритромиелоз, мегакариобластный, малопроцентный и острые лимфобластный и недифференцированный лейкозы. Основой для выделения этих вариантов является степень зрелости клеток белого ряда и гистохимическая окраска на пероксидазу, гликоген, эстеразы, реакции при окраске суданом черным. Иммунологическими методами выявляются варианты с мутациями в В или Т клетках - В и Т-варианты..

Ниже приводится схематическая характеристика вариантов острых лейкозов.

ОСТРЫЙ МИЕЛОБЛАСТНЫЙ (C92. 0) лейкоз - начинается остро с быстрым развитием клинических симптомов. Характерна лихорадка, боли в костях, гранулоцитопения с язвенно-некротическими проявлениями в ротовой полости, в кишечнике.

ОСТРЫЕ МИЕЛОМОНОБЛАСТНЫЕ (С92. 5) лейкозы характеризуются выраженной интоксикацией, гипертермией, большими язвенно-некротическими процессами. Выявляется своеобразие бластных клеток в пунктатах костного мозга.

При ОСТРОМ ПРОМИЕЛОЦИТАРНОМ (С92. 4) лейкозе характерным может оказаться геморрагический синдром, часто возникающий за несколько месяцев до развития выраженной клинической картины. В основе этого феномена лежит синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). Постепенно развиваются интоксикация, повышенная утомляемость, потливость. Гепатолиенальный синдром не выражен. В последующем геморрагический синдром может принять опасные черты и больные могут погибать от кровоизлияния в мозг.

При ЭРИТРОБЛАСТНОМ (С94. 0) лейкозе характерен эритробластоз костного мозга, сочетающийся с нормо- или гиперхромной анемией, лейко и тромбоцитопенией. Гепатолиенальный синдром также не выражен, клиническое течение относительно спокойное.

ОСТРЫЙ МЕГАКАРИОБЛАСТНЫЙ (С94.2) лейкоз встречается редко. Характерно, что и в периферической крови и в костном мозге бластных клеток относительно мало, но и в периферической крови и в костном мозге повышено количество мегакариобластов и мегакариоцитов, наблюдаются необычные скопления тромбоцитов.

ОСТРЫЙ МАЛОПРОЦЕНТНЫЙ (С91. 0 - С93. 0) лейкоз встречается чаще среди лиц 60-70 летнего возраста, не прогрессирует в течение 1-3 лет, протекает с невысоким содержанием бластов в костном мозге и крови (не более 10-20%). Характерна упорная анемия при отсутствии ретикулоцитоза, нередка панцитопения. В дальнейшем бластоз может нарастать, развивается гепатолиенальный синдром.

ОСТРЫЙ ЛИМФОБЛАСТНЫЙ (C91) И НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ (С95) лейкозы по клинике сходны с миелобластным, и их дифференцируют на основе цитохимических реакций в цитоплазме периферических или костномозговых бластов. Лимфобластный отличается от миелобластного отрицательной реакцией на пероксидазу при положительной реакции на гликоген (гликопротеиды), а недифференцированный - по отрицательной реакции на пероксидазу и на гликоген.

Жалобы больных могут быть разнообразными и малопатогномоничными. Тем не менее характерно, что все больные жалуются на резкую общую слабость, повышение температуры, боли в горле, костях, разнообразные геморрагии (кровотечения из носа, десен, матки, почек, кровоподтеки). Все эти явления обусловлены поражением кроветворного аппарата. Слабость возникает из-за распада большого количества кроветворных клеток (лейкозные клетки неполноценны и очень быстро распадаются), а также потери способности клеток к иммунным защитным реакциям - фагоцитозу и т. д. Повышение температуры также связано с распадом клеток, всасыванием продуктов повышенного распада и проникновением в организм инфекции. Геморрагии возникают вследствие развивающейся у больных острым лейкозом тромбоцитопении; боли в костях из-за лейкемических инфильтратов - размножения клонов лейкозных клеток в необычных местах. Боли в горле объясняются некротической ангиной, которая является ранним и важным признаком острого лейкоза.

Anamnesis morbi особенностей не имеет. Необходимо выяснить начало болезни, причину, предшествующее лечение. При расспросе вопросы должны быть щадящими психику больного человека, косвенными.

Anamnesis vitae. Необходимо выяснение ряда жизненных ситуаций. Во-первых, к генезу острых лейкозов может иметь отношение профессия. Так, работа с открытыми или закрытыми изотопами в какой-то мере является фактором риска острого лейкоза, так же как и работа в урановых рудниках, в рентгеновских кабинетах. Фактором риска является облучение проникающей радиацией, рентгеновским или гамма лучами с лечебной целью, введение лекарств, подавляющих контроль иммуннокомпетентных клеток.

Хотя у больных зачастую не удается выявить ни один из этих факторов, тем не менее, анамнез должен быть собран тщательно. Необходимо уделить достаточное внимание наследственной патологии любого вида. Выявление перенесенных заболеваний важно в том случае, если они имели какую-либо связь с острым лейкозом (ряд заболеваний могут переводить скрыто развивающийся лейкоз в явное заболевание).