Хроническая сердечная недостаточность (ХСН – 150. 0)

Механизмы развития ХСН уже обсуждались выше. Как отмечалось, важнейшим механизмом ХСН является снижение сердечного выброса. При этом резко снижается переносимость физической нагрузки, появляется слабость. Выраженное снижение сердечного выброса приводит к рефлекторному повышению периферического сопротивления сосудов, гипоперфузии жизненно важных органов.

Клинические проявления. Клинические проявления по стадиям или степеням приводились в разделе классификации. Однако есть и краткие критерии данного состояния.

Большие критерии ХСН: ночная одышка (сердечная астма), ортопноэ, набухание шейных вен, хрипы в легких, кардиомегалия, увеличение центрального венозного давления более 160 мм водного столба.

Малые критерии: отеки на ногах, ночной кашель, одышка при нагрузке, увеличение печени, тахикардия. ХСН признается уже при наличии 1 большого и 2 малых критериев.

РАССПРОС.

Жалобы: зависят от формы и стадии ХСН.

Левожелудочковая недостаточность сопровождается жалобами на сухой кашель, одышку, кровохарканье, сердцебиение.

Правожелудочковая недостаточность проявляется отеками на нижних конечностях, болями в правом подреберье, увеличением живота (асцит), сердцебиения, одышкой.

Анамнез болезни: необходимо уточнить начало основного заболевания, начало появления признаков недостаточности кровообращения, с чем они связаны (перерывы в лечении, обострение основного заболевания, присоединение интеркуррентных инфекций), эффективность и переносимость терапии (анамнез на аллергический фон), частоту декомпенсаций, причину последней госпитализации, длительность пребывания на больничном листе (страховой анамнез).

Анамнез жизни посвящается уточнению факторов риска основного заболевания и недостаточности кровообращения (ИБС, пороков, других заболеваний).

Данные объективного исследования.

Осмотр. При внешнем осмотре следует обратить внимание на положение больного в постели - вынужденное полусидячее (ортопноэ) при левожелудочковой или левопредсердной недостаточности. Можно увидеть цианоз. Цианоз может быть местным (акроцианоз) - губы, нос, кончики ушей, кисти рук – при левожелудочковой или левопредсердной недостаточности. При правожелудочковой недостаточности можно выявить отеки. При резко выраженной недостаточности сердца жидкость скапливается в брюшной полости - асцит (ascites), плевральной полости - гидроторакс (hydrothorax). Другим важным признаком правожелудочковой или право предсердной недостаточности может быть набухание шейных вен.

Если причиной недостаточности кровообращения является порок сердца, существующий с детского возраста, при осмотре сердечной области возможно выявление выпячивания грудной клетки в проекции сердца - «сердечный горб». При осмотре области верхушки сердца можно видеть ритмичную пульсацию - верхушечный толчок.

Пальпаторно можно определить смещение верхушечного толчка влево от среднеключичной линии (при заболеваниях, сопровождающихся гипертрофией левого желудочка), «кошачье мурлыканье» (систолическое - при аортальном стенозе, диастолическое – при митральном стенозе). Кроме того, пальпаторно определяется аритмичный пульс (при мерцательной аритмии). Пальпаторно можно выявить болезненность в правом подреберье, увеличение печени, а также наличие отеков, степень их выраженности.

Перкуторно определяется увеличение размеров печени (при правожелудочковой недостаточности).

При аускультации, особеннопри левожелудочковой недостаточности, в легких могут выслушиваться вначале сухие, а позже - застойные мелко- и средне пузырчатые хрипы, появляющиеся вначале в нижних отделах легких. При нарастании сердечной недостаточности отмечаются средне и крупнопузырчатые хрипы по всем легочным полям.

В далеко зашедших случаях отмечается клиническая картина бивентрикулярной недостаточности, т. е. отмечаются признаки и левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности кровообращения.

Предварительный диагноз сердечной недостаточности выставляется на основе вышеприведенных больших и малых критериев.

Данные дополнительных исследований. В качестве дополнительных исследований в диагностике СН применяют ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографию грудной клетки, катетеризация легочной артерии, полостей сердца, определение уровня мозгового натрийурического пептида.

ЭКГ помогает выявить различные нарушения, свойственные тем или иным заболеваниям сердца. ЭхоКГ позволяет уточнить характер поражения сердца, определить насколько снижены его сократительная способность и фракция сердечного выброса, установить степень расширения полостей сердца и ряд других ценных сведений.

Рентгенологическое исследование показывает застой в малом кругу, наличие гидроторакса, увеличение размеров сердца.

Катетеризация полостей сердца позволяет выявить увеличение давления заклинивания в легочных капиллярах более 18 мм рт. ст.

О мозговом натрийурическом пептиде уже говорилось.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА (ЯБЖ - К25)