Расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия

И АУСКУЛЬТАЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИСТЕМЫ

КРОВЕТВОРЕНИЯ

Заболевания системы крови - один из важных разделов терапии выделившийся в настоящее время в самостоятельную область - гематологию.

Основные заболевания системы крови принято делить на три большие группы: анемии, гемобластозы и геморрагические диатезы.

Анемии (D50) или малокровие, - очень гетерогенная группа болезней. Основными формами анемий являются: постгеморрагические (острые и хронические), железодефицитные, гемолитические, витамино-В₁₂ и фолиево-дефицитные, гипо- и апластические и симптоматические, возникающие на почве каких-либо первичных болезней.

Гемобластозы (C91-C92) или лейкозы, - довольно агрессивные, быстропрогредиентные опухоли различных клонов кроветворных клеток. Различают лейкозы острые и хронические. Острые лейкозы делят на ряд форм в зависимости от клона клеток, который подвергся опухолевому перерождению (см. раздел «Острый лейкоз»). В пределах группы хронических гемобластозов различают множество форм: собственно хронические лейкозы с рядом вариантов, гематосаркомы, лимфогранулематоз, миеломная болезнь, эритремия и т. д.

Геморрагические диатезы (D65-D69) - заболевания, связанные с дефектами в свертывающей и противосвертывающей системах крови. В последние годы в изучении геморрагических диатезов достигнуты большие успехи, в результате которых выделен ряд новых синдромов. Наиболее часто встречающимися нозологическими единицами являются аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия, ангиогемофилия или болезнь Виллебранда-Юргенса, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и др.

Расспрос. Жалобы гематологических больных могут быть общего характера и более специфичные для отдельных заболеваний. Общими являются жалобы на слабость, головокружения, бледность. Они малоинформативны, хотя и могут навести врача на мысль о возможности заболевания системы крови (особенно бледность). Более специфичными являются жалобы на извращение вкуса, выпадение и сечение волос, дисфагию, койлонихии и ломкость ногтей, желтушность, повышение температуры, кровотечения и кровоподтеки, увеличение лимфоузлов, печени и селезенки, боли в костях.

Извращение вкуса, выпадение, сечение и раннее поседение волос, дисфагия, койлонихии и ломкость ногтей составляют единую группу, которая сразу должна направлять мысль врача на наличие у больного железодефицитной анемии. Они отражают возникающие при этой форме малокровия поражения кожи, ее придатков и слизистых.

Желтушность - признак большой группы гемолитических анемий. Разумеется, этот признак может свидетельствовать и о болезнях печени и его нужно оценивать в совокупности с остальными симптомами.

Повышение температуры до высоких цифр часто наблюдается при острых или резком обострении хронических лейкозов, лимфогранулематозе, лимфосаркоматозе, миеломной болезни и т. д., т. е. это признак, при наличии которого врач всегда должен думать о возможности какого-либо гемобластоза. Высокая температура может наблюдаться и при одной из форм анемий - апластической.

Кровотечение - также один из частых признаков как острых и некоторых хронических лейкозов, так и геморрагических диатезов. Оно не является признаком анемии, но, как уже говорилось выше, может быть ее причиной. Родственным кровотечениям симптомом являются кровоподтеки. Последние часты при аутоиммунной тромбоцитопении, лейкозах, могут быть при апластической анемии.

Увеличение лимфоузлов - признак, заставляющий врача заподозрить лимфолейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркоматоз и некоторые другие варианты гемобластозов. Поскольку этот симптом может быть и при опухолях другой (не кроветворной) ткани, а также при туберкулезе, его также следует оценивать в совокупности с другими признаками.

Спленомегалия (резко выраженная) - как правило, признак хронических лейкозов. Умеренная степень может встречаться и при острых лейкозах, а также различных, преимущественно гемолитических, анемиях.

Гепатомегалия - менее информативный признак. Часто также наблюдается при хронических лейкозах, а в небольшой степени - и при острых. Иногда может встречаться при витамино-В₁₂, фолиево-дефицитных анемиях.

Боли в костях считаются патогномоничными для острых лейкозов, хотя на практике этот симптом встречается нечасто. Упорные боли в поясничном отделе позвоночника могут оказаться обусловленными миеломной болезнью (из-за разрушения позвонков клетками миеломы).

Anamnesis morbi. Ответ на традиционный вопрос: «Когда Вы заболели?» - может помочь в определении, острое в данном случае заболевание или хроническое, хотя следует помнить, что за редким исключением все болезни крови имеют хроническое течение. В целом выяснение истории развития настоящего заболевания у гематологических больных - достаточно ортодоксальный прием. Записывают, когда началась болезнь, в чем она конкретно проявлялась, способы лечения, эффективность его и т. д. Обязательным является анамнез на наличие склонности к аллергии - переносимость лекарств, признаки другой, не лекарственной аллергии.

Важной составной частью данного раздела является страховой анамнез. Необходимо выяснить, находится ли данный больной на листке нетрудоспособности, если да, то сколько времени, и строить свои дальнейшие организационные действия сообразно полученным сведениям.

Anamnesis vitae. Средовые и бытовые факторы при заболеваниях крови имеют меньшее значение, чем при заболеваниях других систем. Тем не менее ряд других моментов может помочь в понимании генеза болезни и даже в диагностике. Так, некоторые регионы являются эндемичными в отношении железодефицитных анемий. Следует уточнить, откуда больной родом и его этническое происхождение, так как ряд анемий (например, гемоглобинопатии) чаще наблюдаются среди жителей некоторых областей и этнических групп. Наличие заболевания в нескольких поколениях также может уточнить возможную наследственную патологию. Есть также профессии, при которых в случае нарушения правил безопасности возможно возникновение заболеваний системы крови (контакт с радиоактивными изотопами, рентгеновскими установками).

Осмотр дает врачу ряд информативных признаков. Внешне может быть выявлена бледность и желтушность, подтверждающие мысль о возможности анемии гемолитического характера. Можно наблюдать кровотечение из носа, десен, легких или видеть их признаки - запекшаяся кровь в носовых ходах, на губах, на одежде, тампонированный нос и т. д. На теле могут быть кровоподтеки всех размеров и стадий резорбции - от свежих до рассосавшихся. Иногда на коже можно видеть так называемые эритромелалгии - инфильтраты и пятна красного цвета, часто возвышающиеся над ней. Они обусловлены лейкозными инфильтратами кожи и при наличии других признаков подтверждают диагноз.

При осмотре ротовой полости иногда наблюдается воспаление языка, картина некротической ангины, что может быть признаком лейкоза.

Нередко выявляются и признаки железодефицита - корытообразность ногтей - койлонихии (рис. 40), их поперечная исчерченность, ломкость, раннее поседение и сечение волос, сглаженность сосочков языка, его покраснение, особенно у кончика.

Наличие выраженной лимфаденопатии существенно облегчает врачу постановку диагноза (лимфолейкоз, лимфогрануло- или саркоматоз, туберкулез или метастазы рака). Значительная спленомегалия и гепатомегалия приводят к видимому на глаз увеличению живота, что особенно характерно для некоторых вариантов хронического лейкоза (хронический миелолейкоз, остеомиелосклероз, лимфолейкоз и др.).

При ряде наследственных анемий (талассемия, серповидно-клеточная анемия) можно видеть характерные изменения скелета - башенный череп, четырехугольного типа череп, уплощенная переносица, выступающие скулы, испорченные зубы, высокое небо, деформация (вогнутость) стоп.

Анкилозированные, деформированные, увеличенные в размерах суставы характерны для гемофилии (результат повторных кровоизлияний в суставы).

Таким образом, осмотр больных заболеваниями системы крови позволяет врачу в значительной мере подтвердить, детализировать и обосновать или отвергнуть мысли о диагнозе, возникшие в ходе опроса больного.

Пальпация помогает уточнить консистенцию и подвижность лимфоузлов, степень увеличения; консистенцию, чувствительность, гладкость или бугристость печени и селезенки. При лейкозах, анемиях эти органы, как правило, гладкие, плотноватые, умеренно болезненные или даже безболезненные, тогда как при опухолях, эхинококке и т. д. - часто бугристые (особенно печень), очень плотные. Пальпаторно можно установить и болезненность в области пораженного позвонка при миеломной болезни. Может быть болезненной и пальпация черепа из-за разъедания костей миеломными клетками.

Перкуссия уточняет степень увеличения (размеры) печени, болезненность костей, наличие жидкости в плевральных или брюшной полостях.

Аускультация позволяет выявить анемические шумы в области сердца или наличие легочных осложнений - пневмоний, деструкции легких.