II. Данные расспроса больного ребенка.

1. Жалобы, предъявляемые при поступлении: (со слов матери)

При поступлении предъявляла жалобы на повышенную температуру тела (39,6°С), диарею с примесью крови, вялость, слабость, тошноту без рвоты.

 

2. История настоящего заболевания. Болезнь началась остро, мать считает больной с 16 мая 2017 года, когда утром отметила повышенную температуру (37,5°С), насморк, кашель. Обратилась к педиатру. 17.05.2017г температура нормализовалась, насморк. Давала альбуцид, мирамистин. 18.05.2017г температура увеличилась до 39,5°С, отмечала диарею более 10 раз. Заболевание ни с чем не связывает. В ДДУ ела суп, кашу, дома – жаренный картофель, клубнику, бутилированую воду. 19.05.2017г отмечала тошноту, вялость, слабость, диарею более 10 раз, «зеленоватая водичка» с прожилками крови. Утром вызвали БСМП. Врачом БСМП был назначен энтерофурил, при неэффективности было рекомендовано в течение дня вызвать БСМП и дальнейшая госпитализация.

Доставлена в БУЗ УР «РКИБ МЗ УР» 26.02.17 в 21:15 и госпитализирована в инфекционное отделение №7.

Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы чистые, бледные. Слизистая глотки спокойная, миндалины не увеличены, отека и налета на них нет. Склеры чистые. Подчелюстные, околоушные, затылочные, шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы не увеличены.

Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 20 дых.дв. в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 104 уд. в минуту. Пульс удовлетворительного напряжения, среднего наполнения, ритмичный.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот обычной формы, мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень пальпируется по краю реберной дуги, нижний ее край ровный, гладкий, безболезненный.

Объем мочи достаточный. Стул жидкий с прожилками крови более 10 раз.

 

III. Биологический анамнез

Беременность первая, роды первые.

Антенатальный период

Отмечает токсикоз во время первого триместра беременности: тошнота, чувствительность к различным запахам. Переболела дважды ОРЗ. Анемия II стадии. Угрозы выкидыша не было. Экстрагенитальные заболевания матери: отрицает. Профессиональные вредности со своей стороны и со стороны мужа отрицает. Группу крови и резус фактор свой и мужа не помнит. Ситуаций с отрицательным резус-конфликтом во время беременности не было. Хирургические вмешательства отрицает. Школу матерей по психопрофилактике родов посещала регулярно. Кроме 2 последних дней.

Интранатальный период

Характер течения родов: 1 период: 11 часов, вызывали схватки окситоцином. 2 период: 60 мин. 3 период: 10 мин. Пособие в родах: Регулирование продвижения врезывающейся головки, выведение головки, освобождение плечевого пояса, выведение туловища. Роды физиологические. Кесарево сечение отрицает. Оценка по шкале Апгар (мать точных цифр назвать не может, может только охарактеризовать, что ребенок родился здоровым), делаю вывод оценка по шкале Апгар = 8-9 баллам.

Неонатальный период

При рождении масса =2880 гр, длина тела = 51 см. Закричала сразу. Диагноз при рождении и выписке из родильного дома: ребенок с недостатком массы тела. Срок прикладывания к груди – ребенок от груди отказался, впоследствии пропала лактация у матери. Вакцинация БЦЖ проведена в срок (4 день). Пуповина отпала по срокам (на 12 день). Состояние ребенка при выписке из родильного дома: здорова, имеется незначительное отставание в весе (2795 гр с учетом физиологической убыли массы тела к 5 дню). Состояние матери при выписке из родильного дома: чувствует себя удовлетворительно. Пограничных состояний, родовой травмы асфиксии, недоношенности, гемолитической болезни, острых инфекционных и неинфекционных заболеваний не было.

Особенности развития ребенка, вскармливание и заболевания на первом году жизни

На первом году держала голову, села, начала стоять и ходить в сроки. Зубы появляются в срок. Вскармливание искусственное. Витамин Д с профилактической целью не применяла. Рахит, анемию диатезы гипо- и паратрофии у ребенка отрицает.

IV. Перенесенные заболевания

Ветряная оспа в 1,5 года.

Ротавирусная инфекция в 2 года.

ОРЗ 5-6 раз/год. Госпитализации 3 раза за первые пол года по причине ОРЗ.

V. Аллергологический анамнез

Не отмечает

VI. Сведения о прививках

В родильном доме привита от гепатита В и туберкулеза. Мать точную информацию о прививках передать не может, утверждает, что с 4 до 9 месяцев у ребенка возникли трудности с глотанием. Невролог предположила эпилепсию и рекомендовала воздержаться от прививок. В возрасте 1 год диагноз не подтвердился. Все отсутствующие прививки были поставлены.

VII. Наследственность.

1. Родители сибсами не являются.

2. Родители являются единственными детьми в семье.

3. Мать: дата рождения: 21.08. 1991г, место рождения: г. Ижевск, национальность – русская, профессия – воспитатель в ДДУ. Имеется наследственное заболевание по отцовской линии – псориаз. В браке первый раз. Ребенок первый.

4. Отец: наследственных заболеваний не имеет.

5. Информацию о бабушках, дедушках, прабабушках и прадедушках не имеет.

VIII. Социальный анамнез.

Семья полная. Мать – 25 лет, Отец – 33 года.

Мать имеет среднепрофессиональное образование, отец общее образовательное (11 классов).

Психологический микроклимат в семье хороший, доброжелательный.

В семье имеются вредные привычки (курение). Мать утверждает, что бросает курить. Отец не курит пол года.

Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные. Живут в новостроенном доме, квартира благоустроенная. На одного члена семьи более 7 м² (квартира 42 м² ).

Материальная обеспеченность семьи удовлетворительная. Заработок на одного члена семьи больше прожиточного минимума.

Санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка соответствуют требованиям.

Социальный анамнез благополучный.