Нарушение зрения и методика исследования зрения.

Сложность строения глаза, содержащего эпителиальную, сосудистую, соединительную, пигментную, мышечную и нервную ткани, предрасполагает к развитию многих заболеваний. Поэтому глазные болезни привлекают внимание не только офтальмологов, но и специалистов в других областях медицины.

Для невролога глаза — это самый важный из всех органов чувств. Значительная часть деятельности человека и его реакции на окружающую среду осуществляются под зрительным контролем. По этой причине корковый центр зрения и области, связанные со зрительной функцией, занимают большую площадь в коре больших полушарий. Предполагается также, что характерная организация нервной системы, при которой половина тела представлена в противоположном полушарии мозга, связана с двояковыпуклой формой хрусталика глаза, благодаря которой все зрительные импульсы с правой половины поля зрения проецируются в левое полушарие.

Так как глаз представляет собой единственный орган зрения, нарушение зрения — это основной симптом заболеваний глаз. Такой феномен, как фосфены (светящиеся ощущения, возникающие при движении глаз или надавливании на глазные яблоки), а также зрительные галлюцинации и иллюзии не имеют в этом случае большого значения. Другие глазные симптомы включают раздражение, фотофобию (светобоязнь), боль, диплопию, косоглазие и птоз (опущение век).

Офтальмологическое исследование преследует две цели: первая — обнаружить патологические изменения со сторон глаз и их придатков, что может дать ценную информацию для диагностики некоторых системных заболеваний; вторая — найти причину снижения зрения. В таблице представлены наиболее распространенные патологические изменения со стороны глаз, не связанные с поражением нервной системы, и указаны местные патологические процессы или системные заболевания, при которых они возникают. Некоторые из этих заболеваний также приводят к нарушению зрения.

В первую очередь оценивают остроту зрения при помощи таблицы или у постели больного с использованием «карты для исследования остроты зрения на близком расстоянии», на которой буквы пропорционально уменьшены для чтения на расстоянии 14 дюймов (35 см). Если пациент может прочитать верхнюю строку в таблице Snellen с расстояния только 2 фута (60 см), а не 20 футов (6 м), острота зрения составляет 2/20 (или 0,1). Нормальная острота зрения обозначается как 20/20 (6/6) или 1,0. При патологии рефракции исследование должно проводиться в очках. Лазерная коррекция близорукости позволяет устранить нарушения рефракции любой степени. Главной задачей перед лазерной коррекцией близорукости является исключение неврологической патологии, которая может привести к нарушению зрения.

Если нормальная острота зрения (20/20) не достигается при подборе линз (по поводу миопии или гиперметропии) или при исследовании зрения через стенопеическое отверстие, то снижение остроты зрения обусловлено не нарушением рефракции, а другой причиной. Оно может быть вызвано препятствием прохождения света через преломляющие среды (роговица, хрусталик, стекловидное тело); исследование этих структур проводится при помощи офтальмоскопа. Если при офтальмоскопическом исследовании не выявляется изменений со стороны преломляющих сред глаза и сетчатки, патологический процесс может быть локализован в зрительных нервах, хиазме, зрительных трактах, латеральных коленчатых телах, в коленчато-шпорных путях или затылочных долях больших полушарий.

Затем проводится исследование полей зрения. Для исследования полей зрения у постели больного его просят закрыть один глаз и смотреть другим на соответствующий глаз врача, проводящего исследование. Врач постепенно перемещает предмет (палец или белый диск, закрепленный на конце палочки) от периферии к центру поля зрения, при этом предмет находится на одинаковом расстоянии между пациентом и врачом. На основании этого поле зрения пациента (включая слепое пятно — место выхода зрительного нерва) можно сравнить с полем зрения врача. Исследование полей зрения при помощи периметра, в том числе компьютерная периметрия, дает более точный результат.

Третий этап обследования — тщательное офтальмоскопическое исследование сетчатки, которое предпочтительно проводить после расширения зрачка при помощи мидриатиков короткого действия (например, 10% фенилэфрина или 1,0% тропикамида). К недостаткам офтальмоскопического исследования относятся невозможность исследовать область желтого пятна или макулы (которое располагается на 3-4 мм латеральнее от диска зрительного нерва и обеспечивает 95 % остроты зрения) и периферию сетчатки, а также сложность различения патологии диска зрительного нерва и варианта нормы. Офтальмоскопическое исследование позволяет выявить большинство заболеваний, при которых возникает поражение сетчатки, сосудов сетчатки и диска зрительного нерва.

Зрачковые реакции.

Для распознавания места повреждения зрительного пути при одноименной гемианопсии имеет значение реакция зрачков на свет. Если при одноименной гемианопсии реакция на свет с выключенных половин сетчатки (исследование проводится с помощью щелевой лампы) отсутствует, то повреждение зрительного пути находится в области зрительного тракта. Если световой рефлекс зрачков не нарушен, то поражение локализуется в области лучистости Грациоле, потому что в ней уже нет зрачковых волокон, которые перед вхождением зрительного тракта в наружное коленчатое тело отделяются, образуя медиальный зрачково-чувствительный пучок, который направляется к верхним холмикам крыши среднего мозга и ядрам препокрышечной зоны. При трактусовой гемианопсии отмечаются, значительная асимметрия дефектов полей зрения в связи с особенностями хода перекрещенных и неперекрещенных волокон и неравномерным вовлечением их в процесс при частичном поражении зрительного тракта, а также положительная центральная скотома вследствие нарушения макулярного зрения – вовлечение в процесс проходящего через тракт папилломакулярного пучка.