Навигация:

Главная Случайная страница Обратная связь ТОП Интересно знать Избранные Новые материалы

Топ:

Теоретическая значимость работы: Описание теоретической значимости (ценности) результатов исследования должно присутствовать во введении...

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов...

Когда производится ограждение поезда, остановившегося на перегоне: Во всех случаях немедленно должно быть ограждено место препятствия для движения поездов на смежном пути двухпутного...

Интересное:

Мероприятия для защиты от морозного пучения грунтов: Инженерная защита от морозного (криогенного) пучения грунтов необходима для легких малоэтажных зданий и других сооружений...

Финансовый рынок и его значение в управлении денежными потоками на современном этапе: любому предприятию для расширения производства и увеличения прибыли нужны...

Что нужно делать при лейкемии: Прежде всего, необходимо выяснить, не страдаете ли вы каким-либо душевным недугом...

Дисциплины:

Автоматизация Антропология Археология Архитектура Аудит Биология Бухгалтерия Военная наука Генетика География Геология Демография Журналистика Зоология Иностранные языки Информатика Искусство История Кинематография Компьютеризация Кораблестроение Кулинария Культура Лексикология Лингвистика Литература Логика Маркетинг Математика Машиностроение Медицина Менеджмент Металлургия Метрология Механика Музыкология Науковедение Образование Охрана Труда Педагогика Политология Правоотношение Предпринимательство Приборостроение Программирование Производство Промышленность Психология Радиосвязь Религия Риторика Социология Спорт Стандартизация Статистика Строительство Теология Технологии Торговля Транспорт Фармакология Физика Физиология Философия Финансы Химия Хозяйство Черчение Экология Экономика Электроника Энергетика Юриспруденция

Общий анализ крови от 21.04.17г

2017-06-25

160

0.00 из 5.00 0 оценок

Заказать работу

Стр 1 из 2Следующая ⇒

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Пациент: ____Пинчук Владимир Иосифович _________________________________________________

Клинический диагноз:

А) основное заболевание: центральный экзобронхиальный рак правого верхнедолевого бронха, внегоспитальная (параканкрозная) правосторонняя верхнедолевая полисегментарная пневмония_неуточненной этиологии средней тяжести.____________________________________

Б) осложнения основного заболевания: дыхательная недостаточность 1 степени _______________________________

В) сопутствующие заболевания: инфаркт миокарда (2005 год), язва желудка, полная блокада ПНПГ, ИБС, стабильная стенокардия напряжения ФК 2, АГ 2-й степени тяжести.______________________________________

Гомель, 2017

РАССПРОС БОЛЬНОГО.

Паспортная часть:

а) Ф.И.О. пациента:_Пинчук Владимир Иосифович_____________________________________________

б) возраст: 77 ______________________________________________________

в) пол:_мужской ________________________________________________________

г) образование: среднее образование по специальности механизатор сельского хозяйства

__________________________________________________

д) профессия: водитель автобуса _________________________________________________

е) место работы, должность: пенсионер

______________________________________

ж) домашний адрес: г. Гомель, пр. Октября,73,27

____________________________________________

з) дата поступления:_20 апреля, 2017, четверг.

____________________________________________

и) кем направлен: врачом-терапевтом по месту жительства

________________________________________________

к) диагноз направившего учреждения:_пневмония

_____________________________

к) клинический диагноз:

Основной диагноз: центральный экзобронхиальный рак правого верхнедолевого бронха, внегоспитальная (параканкрозная) правосторонняя верхнедолевая полисегментарная пневмония_неуточненной этиологии средней тяжести.____________

Осложнения:

Дыхательная недостаточность 1 степени __________________________________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания:

инфаркт миокарда (2005 года), язва желудка, полная блокада ПНПГ, ИБС, стабильная стенокардия напряжения ФК 2, АГ 2-й степени тяжести. _______________________________________

_________________________________________________________________

Жалобы:

При поступлении в стационар пациент жаловался на недомогание, одышку,, кашель, головные боли, приступы удушья, мокроту, боль в грудной клетке. Кашель постоянный, частый, умеренной интенсивности, громкий по характеру, с отделением большого количества мокроты, усиливается в ночное время суток, периодически переходит в приступы удушья.

Мокрота светлая, прозрачная, легко отходит, в большом количестве, обьем увеличивается в ночное время суток, при отстаивании жидкая, без запаха.

Боль в грудной клетке тупого характера, опоясывает всю грудную клетку без уточнения эпицентра, умеренной интенсивности, постоянной продолжительности без иррадиации, усиливается при физической нагрузке.

Одышка смешанного характера, постоянная, усиливается при физической нагрузке и резкого изменения положения тела.

Удушье возникает во время длительного кашля, длится в течение нескольких минут, приступ проходит самостоятельно.

Периодическое снижение аппетита и появление тошноты, не связанной с приёмами пищи. Периодические головные боли умеренной интенсивности, локализующиеся в области лба; появляется после сна и продолжается в течение дня. Беспокоят постоянные ноющие боли в правом и левом коленных суставах умеренной интенсивности; отёчностью, покраснением и деформацией не сопровождаются; усиливаются при длительной ходьбе.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

История настоящего заболевания:

Болезнь развивалась постепенно. Как предполагает сам пациент, болезнь началась из-за контакта с больными родственниками. Первые симптомы появились две недели назад: сухой кашель. На следующий день, вечером, кашель усилился, и появилась легко отделяемая мокрота. Через 4 дня он приобрел приступообразный характер, и появилась постоянная одышка. Такие симптомы сохранялись в течении двух недель до госпитализации.

Самостоятельное применение Теотарда, но улучшение состояния не наступило. При обращении к участковому терапевту на 16 день появления симптомов (20.04.17), был поставлен диагноз пневмония. Для уточнения характера патологии в этот же день пациент был госпитализирован.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

История жизни больного:

детские и юношеские годы:

Родился в 1940 году в г. Гомеле. Возраст родителей при его рождении уточнить не может. Родился в срок, старший ребенок в семье, есть младшая сестра, в развитии не отставал от сверстников; В школу пошел в 7 лет. Окончил 11 классов.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

трудовой и бытовой анамнез:

Учился в Буда- Кошелевском техникуме механизации сельского хозяйства. Работал водителем в автобусном парке № 6 г. Гомеля. В настоящее время является пенсионером по старости.

Проживает в квартире со всеми удобствами, раздельный санузел, разнообрзное питание, питается 3 раза в день.

Вредности нет.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

семейный и наследственный анамнез:

Женат, состав семьи: 2 человека;

Состояние здоровья у членов семьи- удоветворительное. Имеет 4 детей и 8 внуков.

Наследственный анамнез не отягощен. Родители умерли в возрасте 71 и 79 лет.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

перенесенные заболевания:

Операция на сонных артериях. В детсвтве: в 3 года –эпидемический паротит, в 7 лет – ветряная оспа. Туберкулезом, венерическими заболеваниями, болезнью Боткина не болел.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

вредные привычки:

Вредных привычек не имеет.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

аллергологический анамнез:

Аллергологический и лекарственный анамнез не отягощен.

__________________________________________________________________

экспертно-трудовой анамнез

Группы инвалидности не имеет.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

ОБЩИЙ ОСМОТР:

состояние больного:_____________средне-тяжелое _____

положение больного:_______активное____________________________________

сознание:__________________ясное___________

выражение лица:__________обычное ____________________

телосложение:_________нормостеническое. Рост 168 см, вес 65 кг, ИМТ 23,2; осанка правильная, походка обычная. ____

кожные покровы и видимые слизистые:

бледные с розовым оттенком, влажность снижена, тургор снижен, кожа чистая. Есть старый рубец_в верхней трети по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Волосы: рост обильный, седого цвета, тип оволосения мужской.

Ногти: нормальной формы, поверхность гладкая, продольная и поперечная исчерченность отсутствует, ногтевое ложебледно-розового цвета, ногтевая пластинка прозрачная, чрезмерной ломкости нет. ____________________________________________________________________________________________________________________________________

подкожно-жировая клетчатка:

развита умеренно, равномерно; толщина жировой складки по краям прямых мышц живота 1,5 см, на уровне углов лопатки 1 см, на плече над трицепсом 1 см. Отёков нет._________________________________________________________________________________________________________________________________

лимфатические узлы:

(затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные задние, щейные боковые, шейные передние, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) визуально не определяются и не пальпируются. Кожа над лимфатическими узлами не изменена. ____________________________________________________________________________________________________________________________________

мышцы:

развиты умеренно, тонус удовлетворительный, сила достаточная, безболезненны при пальпации, уплотнений и атрофий не выявлено, судороги отсутствуют. ____________________________________________________________________________________________________________________________________

кости:

соотношение соответствующих частей скелета пропорционально, деформации не выявлены, утолщения фаланг пальцев ног и рук отсутствуют, болезненности при пальпации нет, искривление позвоночника отсутствует. ____________________________________________________________________________________________________________________________________

суставы:

не увеличены в размерах, изменения конфигурации, болезненности при пальпации, гиперемии и повышения температуры кожи в области суставов, припухлости не выявлено, суставной хруст и флюктуация отсутствует; объем активных и пассивных движений сохраняется. Боль в обоих коленных суставах, тупая, умеренной интенсивности, появляется при движении, проходит в состоянии покоя, усиливается при длительной ходьбе.

Нос: прямой по форме, деформация отсутствует, кожа сухая и чистая, без изменений цвета.

Рот: форма обычная, уголки рта симметричны, цвет губ розовый, состояние губ в норме.

Осмотр головы: продолговатой формы, обычного размера, положение обычное, непроизвольные движения и судороги мускулатуры отсутствуют.

Осмотр шеи: форма обычная, пропорциональная остальному туловищу, тонкая по величине, изменения кожи отсутствуют.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Осмотр грудной клетки:

статический: нормостеническая грудная клетка, по форме напоминает усечённый конус. Переднезадний размер меньше бокового, надключичные ямки выражены незначительно, положение плеч пологое. Угол Людовика умеренно выражен, эпигастральный угол приближается к 90 градусам. Рёбра в боковых отделах имеют умеренно косое направление (45 градусов), лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

динамический:

Частота дыхания составляет 18 дыхательных циклов в минуту. Глубина дыхания нормальная. Тип дыхания брюшной. Ритм дыхательных движений не нарушен. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не учавствует.___________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация грудной клетки: При пальпации грудной клетки болезненность не отмечается. Голосовое дрожание нормальное, определяется с одинаковой силой над симметричными участками грудной клетки. Справа по паравертебральной линии на уровне 6-7 ребра отмечается усиление голосового дрожания. Резистентность грудной клетки увеличена. Эластичность снижена. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перкуссия легких:

сравнительная:

Над симметричными участками легких отмечается ясный легочный звук. Справа по паравертебральной линии на уровне 6-7 ребра выявлено небольшое притупление легочного звука.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

топографическая:

- высота стояния верхушек легких:

	Спереди	Сзади
слева	На 3.5 см выше ключицы	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
справа	На 3 см выше ключицы	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

-ширина полей Кренига

справа	5 см
слева	5 см

-нижняя граница легких:

	слева	Справа
окологрудинная	Верхний край 6 ребра	-
среднеключичная	6 ребро	-
передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
лопаточная	10 ребро	10 ребро
околопозвоночная	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

- подвижность нижнего края легких:

	Слева (см)	Справа (см)
	Вдох Выдох Сумма	Вдох Выдох Сумма
среднеключичная	2 2 4	- - -
средняя подмышечная	3 3 6	3 3 6
Лопаточная	2 2 4	2 2 4

В пространствах Траубе отмечается тимпанит.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аускультация легких: Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается нормальное везикулярное дыхание. Справа по паравертебральной линии на уровне 6-7 ребра выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы. Крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония на симметричных участках отсутствует. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СЕРДЕЧНО-СУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Осмотр области сердца и крупных сосудов:

При осмотри область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не визуализируется. Видимая пульсация сонных артерий, аорты, легочного ствола отсутствует.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация области сердца и крупных сосудов:

При пальпации сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок определяется стоя на выдохе, на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберье. Верхушечный толчок не высокий, умеренной силы, малорезистентный, площадь 2 см. «Пляска каротид», венный пульс, симптом Мюссе, эпигастральная пульсация, кошачье мурлыканье над верхушкой и систолическое дрожание над аортой не пальпируется.

На височных, бедренных и артериях тыла стопы определяется пульс.

При пальпации лучевой артерии определяются следующие характеристики пульса: ритмичный с частотой 70 ударов в минуту; полный, твёрдый, большой; равномерный; без дефицита; стенка артерий эластична. Пульсовые волны прощупываются отчётливо, на обеих лучевых артериях одинаковы и одновременны.

Расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей, извитость, болезненность при пальпации, наличие уплотнений по ходу сосудов отсутствует.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Перкуссия сердца, сосудистого пучка:

	Правая граница	Верхняя граница	Левая граница
Относительная тупость	На 1 см правее от правого края грудины в 4 межреберье	Уровень верхнего края 3 ребра	На 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Абсолютная тупость	4 межреберье по левому краю грудины	Нижний край 4 ребра	На 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Поперечный размер сердца: 12 см.

Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье: 5 см.

Конфигурация относительной тупости: обычная.

Аускультация сердца:

Ритм сердца правильный. Сердечные тоны приглушены. Акцент 2 тона над 1 тоном во 2 точке аускультации (над проекцией аорты). Расщепления и раздвоения тонов, наличия 3 и 4 тонов, тона открытия митрального клапана, систолических щелчков, перикард-тона, ритма «галопа», ритма «перепела», маятникообразного ритма, эмбриокардии не выявлено.

Внесердечные шумы(шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум) отсутствуют.

Аускультация артерий и вен:

Тон Траубе, двойной шум Дюрозье, шум «волчка» на яремных венах не выявлены.

Артериальное давление на обеих руках:
на правой: 170/100 мм.рт.ст.

На левой: 180/110 мм.рт.ст.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

СИСТЕМА ОРАГНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Осмотр полости рта:

Запах изо рта обычный. Цвет губ нормальный; сухость и трещины не определяются. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, влажная; пигментации, пятна Филатова, изъязвления лейкоплакия, афты, молочница и кровоизлияния не выявлено. Гиперемии, разрыхлённости, кровоточивости, отёчности и серой каймы на дёснах нет. Кариозных, шатающихся, искусственных, отсутствующих зубов нет. Язык симметричный, влажный, нормальной величины, умеренно обложен (белый налёт, легко снимается), сосочки выражены умеренно; лакированный, малиновый, «географический» язык, изъязвления, трещины, рубцы, язвы отсутствуют. Нёбные дужки, нёбо розового цвета; гиперемии, припухлости, отёчности, налёта не выявлено. Миндалины обычного цвета, не увеличены в размерах; гипертрофии, гиперемии, разрыхленности нет, наличия гнойных пробок не выявлено; налёта нет. Задняя стенка глотки не изменена. ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Осмотр живота:

в объеме не увеличен, форма нормальная; втяжений, выбуханий нет. Пупок втянут. Окружность живота 75 см. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Расширения подкожных вен и рубцов на брюшной стенке нет. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Пульсации, участков патологической пигментации кожи не выявлено. Тонус мышц брюшной стенки нормальный.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация живота:

Поверхностная:

Болезненности, болевых точек Боаса, Маккенщи и Кера, симптома Щёткина-Блюмберга, Лепине-Василенко, Айзенберга, Йонаша,Бергмана и Кончаловского не выявлено. Повышения тонуса мышц передней брюшной стенки нет. Отёчности брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, грыж не выявлено. Наличие асцита методом флюктуации не обнаружено.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Глубокая:

Сигмовидная кишка: локализуется в левой паховой области, гладкая, плотноэластическая, безболезненная, не урчащая, имеет форму цилиндра, толщиной 2 см, подвижна, уплотнений не обнаружено.

Слепая кишка: локализуется в правой паховой области на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок и правую верхнюю переднюю повздошную ость, гладкая, имеет форму цилиндра, мягкоэластичная, диаметром около 3 см, безболезненна, не урчащая, подвижная, уплотнений не обнаружено.

Конечный отрезок повздошной кишки: локализуется на границе между наружной правой и средней третями линии, соединяющей передние верхние повздошные ости, гладкая, тонкостенная, подвижная, безболезненная, мягкоэластичная, имеет форму цилиндра диаметром 1 см, урчащая, уплотнений не выявлено.

Аппендикс слепой кишки: не пальпируется.

Восходящая кишка: локализуется в правой боковой области живота, гладкая, имеет форму цилиндра диаметром 3 см, мягкоэластичная, безболезненна, слегка урчит, подвижна, уплотнений не выявлено.

Нисходящая кишка: локализуется в левой боковой области живота, гладкая, имеет форму цилиндра диаметром 2 см, мягкоэластичная, безболезненна, слегка урчит, подвижна, уплотнений не выявлено.

Поперечная ободочная кишка: имеет форму цилиндра толщиной около 3 см, подвижная, безболезненная, не урчит, мягкоэластичная, уплотнений не обнаружено.

Печеночный изгиб толстой кишки овальной формы, эластичный, безболезненный, без уплотнений, не урчащий.

Селезеночный изгиб толстой кишки не пальпируется.

Желудок: большая кривизна локализуется на 3 см выше пупка, ощущается пальпаторно в виде эластичного безболезненного валика, гладкий; привратник не пальпируется.

Новообразований в брюшной полости не выявлено.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Перкуссия живота:

Над всей областью живота выслушивается тимпанический звук. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости нет. Симптом Менделя не выявлен.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Аускультация живота:

Кишечная перистальтика нормальная. Шум трения брюшины в проекции печени и селезенки и сосудистые шумы отсутствуют.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

ГЕПАТОБИЛИАРНАЯ СИСТЕМА, ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА, СЕЛЕЗЕНКА

Исследование печени и желчного пузыря

Осмотр области печени:

Пигментации кожи нет; выбухания, ограничения дыхательных движений передней брюшной стенки в правом подреберье не выявлено.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Перкуссия печени:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:
- по правой окологрудинной линии: верхний край 6 ребра;
- по среднеключичной линии: нижний край 6 ребра;

- по передней подмышечной линии: нижний край 7 ребра;
Нижняя граница абсолютной тупости печени:

- по левой окологрудинной линии: нижний край реберной дуги;

- по передней срединной линии: на границе между верхней и нижней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка;

- по правой окологрудинной линии: на 1,5 см ниже нижнего края правой реберной дуги;

- по среднеключичной линии: нижний край правой реберной дуги;

- по передней подмышечной линии: нижний край 10 ребра.

Высота абсолютной тупости печени:

- по передней окологрудинной линии: 8 см;
- по среднеключичной: 9 см;

- по средней подмышечной: 10 см.

Размеры по Курлову:
- по правой среднеключичной линии: 9 см;

- передней срединной: 8 см;

- между нижней границей печени по левой реберной дуге и верхней границей по переднеключичной линии: 7 см. ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация нижнего края печени

На 3 см ниже правой реберной дуги; край печени мягкий, слегка закругленный по форме, ровный, безболезненный. Симптом «плавающей льдинки» не выявлен.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация желчного пузыря:

Не пальпируется.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Исследование поджелудочной железы:

Осмотр:

«цветных» симптомов панкреатита – симптомы Холстеда, Грея-Тернера, Кулена-Джонсона, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки в зоне проекции поджелудочной железы (симптом Грота), локальных выбуханий в эпигастральной области и левом подреберье нет. _________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация:

болезненности в зонах Шоффара, Губергрица-Скульского, в точках Дежардена, Губергрица, резистентность передней брюшной стенки в зоне проекции поджелудочной железы не выявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация: не пальпируется.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Исследование селезенки:

Выбухание в левом подреберье отсутствует.
Верхняя граница – 9 ребро, нижняя – 11 ребро, передняя - на 1 см левее передней подмышечной линии, задняя – на 1 см кнутри от задней подмышечной линии. Длинник - 7 см, поперечник – 5 см.

При пальпации не определяется.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Осмотр и пальпация поясничной области:

1. Припухлость, гиперемия, болезненность кожи, подкожной клетчатки и мышц отсутствует. Болезненность в области задних (реберно-поясничных, реберно-позвоночных) и передних (подреберных, верхних и средних) мочеточниковых точек не выявлена.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация, перкуссия, аускультация почек:

Не пальпируются.

Симптом поколачивания (Пастернацкого) – отрицательный (справа и слева).

Систолический сосудистый шум отсутсвует.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Перкуссия и пальпация мочевого пузыря

Не выступает над лонным сочленением, не пальпируется.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Осмотр и пальпация щитовидной железы: не увеличена в размерах, гладкая, мягкая, подвижна при глотании.

Аускультация щитовидной железы: сосудистый шум над щитовидной железой не выявлен.

________________________________________________________________________________________________________________________

СИСТЕМА КРОВИ И КРОВЕТВОРЕНИЯ

Перкуссия и пальпация селезенки – см. Пункт «ГЕПАТОБИЛИАРНАЯ СИСТЕМА, ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА, СЕЛЕЗЕНКА».

Лимфатические узлы – см. пункт «ОБЩИЙ ОСМОТР».

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

1. Общий нервно-психический статус: настроение хорошее, ориентирование в окружающей обстановке, во времени, пространстве правильное; пациент охотно идёт на контакт; интеллект, память, речь без патологии.

2. Двигательная сфера: плегии, парезы, птоз, ассиметрия лица отсутствуют.

3. Рефлекторная сфера: зрачки одинаковые, реакция на свет нормальная.

4. Вегетативная сфера: дермографизма, гипергидроза не выявлено.

5. Рецепторная сфера: зрение, слух, обоняние без патологии.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ПЛАН ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Общий анализ крови – проводится с целью обнаружения лейкоцитоза, повышения СОЭ, анемии.

2. Биохимический анализ крови.

3. Кардиомаркеры.

4. Общий анализ мочи.

5. ЭКГ – для выявления поражения миокарда, нарушения проводимости, ритма, возбудимости.

6. Измерение артериального давления.

7. Рентгенограма грудной клетки – для подтверждения клинического диагноза, для выявления воспалительных инфильтратов в легких и туберкулезных очагов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Кардиомаркеры от 21.04.17

Тропонин – 0.18

СК-МВ – 3.33

Миоглобин - <20

Кардиомаркеры от 26.04.17

Тропонин - < 0,1

СК-МВ - 2.79

Миоглобин - <20

Анализ мочи от 21.04.17г

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – слабо-мутная

Реакция – щелочная

Удельный вес – 1020

Эритроциты свежие –10-15 в п/з

Лейкоциты – 8-10 в п/з

Анализ мочи от 26.04.17г

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – слабо-мутная

Реакция – кислая

Удельный вес – 1017

Эритроциты свежие –10-13 в п/з

Лейкоциты – 1-2 в п/з

ЭКГ от 21.04.17г

Ритм синусовый

ЧСС 73 в минуту

ЭОС отклонена вправо

Полная блокада правой ножки Пучка Гиса. Гипертрофия правого желудочка. Рубцовые изменения переднее-перегородочной области. Субэпикардиальные изменения в миокарде переднее-боковой стенки ЛЖ. Согласовать с клинико-лабораторными данными.

ЭКГ от 27.04.17г

Ритм синусовый

ЧСС 73 в минуту

ЭОС отклонена вправо

Рентгенограмма от 21.04.17г

Заключение: Центральный экзобронхиальный рак ПВДБ.

Рентгенограмма от 26.04.17г

Заключение: Центральный экзобронхиальный рак ПВДБ.

____

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

____________________________________________________________________________________________________________________________________

ДНЕВНИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО

21.04.17

Состояние пациента: средне-тяжелое.

Положение больного: активное.

Сознание: ясное.

Жалобы на недомогание, одышку, кашель, головные боли, приступы удушья, мокроту, боль в грудной клетке. Кашель постоянный, частый, умеренной интенсивности, громкий по характеру, с отделением большого количества мокроты, усиливается в ночное время суток, периодически переходит в приступы удушья.

Обьективно:

Кожные покровы и видимые слизистые бледные с розовым оттенком, влажность снижена, тургор снижен, кожа чистая.

Артериальное давление на обеих руках:
на правой: 170/100 мм.рт.ст.

На левой: 180/110 мм.рт.ст.

Пульс ритмичный;полный, твёрдый, большой; равномерный; без дефицита; стенка артерий эластична. Пульсовые волны прощупываются отчётливо, на обеих л

12 Следующая ⇒

Поделиться с друзьями:

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций...

Особенности сооружения опор в сложных условиях: Сооружение ВЛ в районах с суровыми климатическими и тяжелыми геологическими условиями...

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим...

Автоматическое растормаживание колес: Тормозные устройства колес предназначены для уменьшения длины пробега и улучшения маневрирования ВС при...