I. Общие сведения (анкетные данные)

I. Общие сведения (анкетные данные)

 

1. Фамилия, имя, отчество: Работягина Галина Дмитриевна

2. Возраст: 54г

3. Профессия, должность, место работы: продавец, ТД «На Конева»

4. Семейное положение: не замужем

5. Домашний адрес: г.Омск, 3 Молодежная, д.65, кв. 7-3

6. Дата поступления:18.02.2013г.

7. Доставлена в стационар в порядке неотложной

помощи.

II. Анамнез (Anamnesis)

1. Жалобы на обильные кровянистые выделения из половых путей; тянущая постоянная боль внизу живота, интенсивного характера, без ирродиации.; затруднение мочеиспускания, нарушение дефекации(запоры).

История настоящего заболевания (anamnesis morbi).

Считает себя больной со 01.02.2013 года, когда на фоне полного здоровья появились не обильные кровянистые выделения из половых путей; тянущая не значительная боль внизу живота, без ирродиации; затруднение мочеиспускания. За мед помощью не обращалась, самостоятельно препараты не принимала. В последующие дни кровотечение продолжалось, тянущая боль внизу живота усиливалась к вечеру, затруднение мочеиспускания сохранялись. С 16.02.2013г. появилось нарушение дефекации(запоры). 18.02.2013г. кровянистые выделения из половых путей стали обильными, тянущая боль внизу живота приобрела интенсивный характер, повысилась температура тела до 37,2 грЦ, в связи с этим вызвала бригаду скорой медицинской помощи. Была доставлена в приемный покой ОГКБ №1.

История жизни больной (anamnesis vitae).

Наследственность отягощена, гинекологические заболевание у матери (ЗНО органов половой системы).

Родилась в Омской области. Росла и развивалась соответсвенно возрасту.

Условия жизни благоприятные. Питание достаточное. Отдых достаточный.

Условия труда и быта на всем протяжении жизни удовлетворительные.

Из перенесенных заболеваний: простудные заболевания.

Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает.

Травмы, операции отрицает.

Трансфузиологический анамнезне отягощен.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредные привычки отрицает.

Гинекологический анамнез: Месячные с 15 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через 28 дней, регулярные, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 22 лет, вне брака. Характер менструаций после начала половой жизни не изменился. Беременность в 1991г. Контрацепция: внутриматочная спираль (2006-2012гг.). Беременность 1, роды 1. Абортов нет, выкидышей нет. Гинекологические заболевания отрицает. Менопауза с 2012г.

IV. План обследования больной

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимическое исследование крови.

4. Гистологическое исследование.

5. Цитологическое исследование

6. Кольпоскопия

7.Кольпомикроскопия

8. УЗИ абдоминальное

V. Результаты лабораторного

X. Дневники курации

 

20.02.2013г.

Жалобы на кровянистые выделения из половых путей, на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота,

Состояние удовлетворительное.

Кожные покровы обычного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые.

Пульс 78 уд/мин. АД 125/85 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные.

Дыхание везикулярное. Хрипов нет.

Живот мягкий безболезненный при пальпации. Мочеиспускание затруднено. Нарушение дефекации(запор).

Выделения через тампон: интенсивные кровянистые выделения.

21.02.2013г.

Жалобы на кровянистые выделения из половых путей, на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота, на общую слабость, головокружение.

Состояние удовлетворительное.

Кожные покровы обычного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые.

Пульс 75 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные.

Дыхание везикулярное. Хрипов нет.

Живот мягкий безболезненный при пальпации. Мочеиспускание затруднено. Нарушение дефекации(запор).

Выделения через тампон: умеренные кровянистые выделения.

22.02.2013г.

Жалобы на скудные кровянистые выделения из половых путей.

Состояние удовлетворительное.

Кожные покровы обычного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые.

Пульс 77 уд/мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные.

Дыхание везикулярное. Хрипов нет.

Живот мягкий безболезненный при пальпации. Мочеиспускание затруднено. Нарушение дефекации(запор).

Выделения через тампон: скудные кровянистые выделения.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

 

Карта N _______ Фамилия. имя, о. больного ______________________ Палата N _____

 

Дата

День болезни

День пребывания в стационаре

П

АД

Т град.

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

В

Дыхание

Вес

Выпито жидкости

Суточное количество мочи

Стул

Ванна

 

XI. Эпикриз

Больная, Работягина Галина Дмитриевна, 54года,

поступила 18.02.2013г. во 2 гинекологическое отделение ОГКБ №1 бригадой скорой медицинской помощи, с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей; тянущую боль внизу живота, интенсивного характера, без ирродиации; затруднение мочеиспускания, нарушение дефекации(запоры).

 

Обективно при гинекологическом исследовании было вявленно:осмотр при помощи влагалищных зеркал: влагалище узкое свободное, слизистая шейки матки гиперемированна, отёчна, кровоточит при прикосновении;мануальное исследование: влагалище рожавшей, разрушено 2/3 влагалища; шейка матки: цилиндрическая, зев пропускает палец;бимануальное исследование: тело матки в anteversio-flexio, обычной величины и формы, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки отдельно не определяются. Своды свободные. Выделения кровянистые.

 

Проведены исследования: общий анализ мочи, общий анализ крови, биохимическое исследование крови, цитологическое исследование мазков с опухоли (обнаруживаются отдельные клетки с признаками злокачественности, а именно с увеличенными ядрами и базофильной цитоплазмой, неравномерным распределением хроматина), гистологическое исследование биопсийного материала(обнаруживаются плоскоклеточные раковые клетки, выстилающие влагалищную часть шейки матки).

 

Из инструментальных методов: УЗИ абдоминальное, кольпомикроскопия (видны атипические клетки с множеством атипически делящихся ядер, а также их полиморфизм. Клетки многоядерны, ядра различной формы и величины. Видны митозы и анизоцитоз раковых клеток), кольпоскопия(выявляются хаотически расположенные, возвышающиеся над уровнем

слизистой оболочки, неанастомозирующие сосуды шпилькообразной формы, не суживаются под воздействием 3% раствора уксусной кислоты, легко травмируются и кровоточат, очаги распространенного рака. Образования имеют подрытые или валикообразные края, неровную бугристую поверхность)

По результатам анамнеза заболевания, клинической картины, данных объективного осмотра, лабораторного и инструментального исследования был поставлен диагноз: ЗНО шейки матки, Т2аN0M0 G1.

Осложнения: кровотечение.

 

Рекомендации: консультация онколога.

Профилактика осложнений и рецидива заболевания заключается в наблюдении в женской консультации, своевременное направление для дальнейшего лечения.

XII. Дополнительная литература:

Подпись куратора

Замечания по представленной истории болезни:

Оценка:

Подпись преподавателя:

I. Общие сведения (анкетные данные)

 

1. Фамилия, имя, отчество: Работягина Галина Дмитриевна

2. Возраст: 54г

3. Профессия, должность, место работы: продавец, ТД «На Конева»

4. Семейное положение: не замужем

5. Домашний адрес: г.Омск, 3 Молодежная, д.65, кв. 7-3

6. Дата поступления:18.02.2013г.

7. Доставлена в стационар в порядке неотложной

помощи.

II. Анамнез (Anamnesis)

1. Жалобы на обильные кровянистые выделения из половых путей; тянущая постоянная боль внизу живота, интенсивного характера, без ирродиации.; затруднение мочеиспускания, нарушение дефекации(запоры).