Данных объективного обследования -

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Преподаватель: к.м.н., асс.кафедры Савоневич Елена Леонтьевна

 

Куратор:, студент 5 курса

лечебного факультета 6 группы

 

Гродно 2009

 

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

Ф.И.О.: Ромашкевич Елена Ивановна

Возраст: 49 лет

Профессия, место работы: санитарка ГОКЦ «Фтизиатрия» г. Гродно

Домашний адрес: РБ, г.Гродно, Ленинский р-н, Врублевского, 94-1

Дата поступления: 16.03.09г. в 09-00

Куда поступила: гинекологическое отделение 4-ой ГКБ г.Гродно, 16 палата

Дата выписки: 27.03.09г.

Направившее учреждение: 4 женская консультация, врач Гудинович

Диагноз направившего ЛПУ: Узловая миома матки

Диагноз при поступлении: Узловатая миома матки в сочетании с аденомиозом. Гиперпластический процесс эндометрия. Цервикоз.

Клинический диагноз:

Основной --- Узловатая лейомиома матки в сочетании с аденомиозом. Фиброзно-железистый полип эндометрия. Хронический цервикоз.

Сопутствующий --- АГ II ст., риск 2, Н-0.

Осложнения ---

 

КРАТКИЕ ЖАЛОБЫ

 

Больная предъявляет жалобы на момент курации: мажущие коричневые выделения из половых путей в перименструальный период, общую слабость.

 

АНАМНЕЗ ФУНКЦИЙ

 

а) менструальная функция: начало - 14 лет, установились сразу, характер - безболезненные, ритм - регулярный, длительность - 5 дней, через 26 дней, количество теряемой крови - около 50-100мл., в характере менструаций до начала половой жизни и после начала половой жизни изменений больная не отмечает, дата последней правильной менструации – с 02.03.09г. по 07.03.09г.;

б) секреторная функция: выделения слизистые, умеренные, патологические бели отсутствуют.

в) половая функция: начало половой жизни – 20 лет, совпала с замужеством. В браке — состоит в первом 30 лет, по­ловая жизнь, как отмечает пациентка, удовлетворительна. Случайная половая жизнь - отрицает. Применяет ли противозачаточные средства - нет.

г) детородная функция: количество беременностей - 4, всего из них: родов - 1(естественные роды), абортов – 3(искусственные в возрасте 30-35 лет, сроки беременности больная не может уточнить), токсикоза беременности не было, течение беременности, родов (естественным путем), послеродового периода без особенностей, осложнения: в родах, после родов и абортов - отсутствовали;

д) функции смежных органов:

· мочевая система - частота мочеиспускания - 2-3 р\д, болезненность, рези (вначале, в конце) отсутствуют. Цвет мочи - в норме.

· Кишечник: частота стула - 1-2 р\сут; болезнен­ность, поносы, запоры, кровотечение - отсутствуют.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

 

Умственно – физическое развитие: Вскармливалась молоком матери. В школу пошла в 6 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Получила среднее общее образование, и работает санитаркой в ГОКЦ «Фтизиатрия» г.Гродно.

Вышла замуж в 20 лет, родила в 23 года.

Наследственность не отягощена.

Материально-бытовые условия: проживает в отдельной квартире с мужем со всеми удобствами, жилье соответствует санитарно – гигиеническим нормам, материально обеспечена относительно удовлетворительно.

Питается регулярно трехкратно, горячую пищу принимает.

Перенесенные заболевания, травмы и вмешательства: простудные (1-2 раза в год в осеннее – зимний период), АГ II ст., риск 2, Н-0;

гинекологические – эрозия шейки матки в возрасте 25-30 лет.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, венерические заболевания отрицает, инфекционный паротит в 30лет (источник инфекции – больной сын).

Гемотрансфузий не было.Гормоны не получала.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимости бытовых веществ, пищевых продуктов и лекарств не отмечает.

 

АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

Жалоб по поводу выявленной патологии женщина не предъявляла. Патология выявлена и выставлен предполагаемый диагноз в ходе очередной мед. комиссии гинекологом ЖК № 4 при районной больнице №1 г.Гродно. Подтверждена на УЗИ-исследовании. Состоит на диспансерном учете в ЖК по поводу миомы матки в течение 5.5 лет. 17.12.08г. – произведена операция РДВ слизистой цервикального канала и полости матки. Гистологический ответ 18.12.08г.:

1. Только кровь;

2. Обрывки смешанного гиперплазированного эндометрия, фибозно-железистой ткани и кусочки ткани, имеющие строение аденомиомы.

В плановом порядке 16.03.09г. в 09-00 поступила в гинекологическое отделение 4-ой ГКБ г.Гродно, 16 палату, для дальнейшего обследования, уточнения диагноза и проведения оперативного лечения.

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

Состояние больной удовлетворительное, положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 168 см, вес 64 кг. Подкожно-жировая клетчатка не выражена (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена.

Молочные железы: мягкие, безболезненные при пальпации. Сосок обычной формы, ареола не изменена. Выделений нет.

Костно-мышечная система в норме.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 68 удара в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. АД 135/80 мм. рт. ст.

Пальпация области сердца и аускультация в норме.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Пальпация и перкуссия легких в норме.

Система органов пищеварения.Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен белым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, мягкий, безболезненный. Печень, селезенка и желчный пузырь в норме.

Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

 

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

1.Осмотр --- Оволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. Большие половые губы прикрывают малые. При раздвигании половой щели слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная. Состояние уретры и парауретральных ходов без особенностей. Бортолиниевы железы не видны. Заднепроходное отверстие не зияет, без признаков воспаления и повреждений.

 

2.Исследование с помощью влагалищных зеркал --- Слизистые влагалища и шейки матки розового цвета. Шейка матки гипертрофирована и не деформирована, чистая. Выделения после осмотра на перчатках и инструменте слизистые умеренные.

 

3.Влагалищное исследование --- Мышцы тазового дна развиты, стенки влагалища эластичные, складчатые, своды свободны, слизистая подвижна. Влагалищная часть шейки матки 3-4 см., плотной консистенции, наружный зев без разрывов, щелевидной формы.

 

4.Бимануальное исследование --- Матки увеличена и соответствует 8-й неделе беременности, в положении антефлексио, узловатая, плотная, подвижная, цилиндрической формы. безболезненная при пальпации. Придатки не определяются, область их при пальпации безболезненная. Своды свободны, связочный аппарат: без особенностей.

 

5. Исследование per rectum --- ампула прямой кишки свободна, слизистая гладкая смещаема.

 

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБССЛЕДОВАНИЯ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. 2. 3. 4. 5.   6.   7.

Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови   ЭКГ Анализ выделений из половых органов   Кольпоскопическое исследование.   Цитологическое исследование – соскобы с поверхности шейки матки.

1.     2.

Оперативное лечение в объеме: лапароскопия, экстирпация матки без придатков. В послеоперационном периоде обезболивание, общеукрепляющая терапия, антибактериальная и симптоматическая.

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

1. Общий анализ крови

 

дата	17.03.09г.	23.03.09г.
Hb –г\л		134.5
Эритроциты -1012/л	4.84	4.00
Лейкоциты – 109/л	4.8	10.0
Палочки - %
Сегменты - %
Эозинофилы - %
Лимфоциты -%
Моноциты - %
Базофилы - %
СОЭ - мм/ч

 

2. Общий анализ мочи

дата	17.03.09г.	23.03.09г.
Цвет	с/ж	ж
Прозрачность	пр	мут
Удельный вес
Белок	нет	1.0 г/л
Реакция	к	к
Сахар	нет	нет
Эпителий - плоский	2-3	5-6
Лейкоциты	1-0	3-7
Эритроциты	-	Густым слоем на все поле зрения

3. Биохимический анализ крови

 

Дата	17.03.09г.	23.03.09г.
Общий белок г/л
Глюкоза - ммоль/л	5.5	5.5
Мочевина - ммоль/л	3.9	4.1
АсАТ
АлАТ
Холестерин ммоль/л	6.8	7.0
Креатинин ммоль/л

 

4. ЭКГ (02.03.09г.)

 

Заключение: нормосистолия, отклонение электрической оси влево, умеренная гипертрофия левого желудочка.

 

5.Анализ выделений из половых органов --- 16.03.09г.

 

уретра шейка

лейкоциты 16-18 22-30

эпителий 4-5 3-4

флора кокко-бациллярная

гонококки и трихомонада вагиналис не обнаружены

эритроциты ++

 

6.Кольпоскопическое исследование --- 19.03.09г.

 

Шейка матки цилиндрическая гипертрофирована и не деформирована. Маточный зев щелевидный. Разрывов нет. Эктропион нет. Эктоцервикс покрыт гладким МСЭ: вся поверхность. Эктопия призматического эпителия нет. Устья желез: нет. Ретенционные кисты: есть, с адаптационной сосудистой гипертрофией. Дисплазии нет. Сосуды: усиление, правильного типа. Лейкоплакии нет. Рельеф шейки матки ровный. Синдром коагулированной шейки матки и полипы: нет. Цервикальный канал не виден. Проба Шиллера – подпозитивная. Заключение: множественные ov.nabothi шейки матки. Цервицит.

 

7. Цитология 16.03.09г.: атипичные клетки отсутствуют.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования и лабораторных исследований

больной выставлен диагноз --- Узловатая миома матки в сочетании с аденомиозом. Гиперпластический процесс эндометрия. Цервикоз.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

1.

Возраст больной является характерным для возникновения данной патологии, поэтому необходимо дифференцировать фибромиому с псевдомуцинозной кистомой. При неосложненной псевдомуцинозной кистоме нет кровянистых выделений, характерны боли различной интенсивности внизу живота, при бимануальном исследовании в области придатков матки определяется овальное, многокамерное образование эластической консистенции, с узловатой поверхностью, что визуализируется при ультразвуковом исследовании. Кроме того, частым осложнением псевдомуцинозной кистомы является полный перекрут ножки, что сопровождается картиной острого живота. У нашей больной нет жалоб на боли в животе и при бимануальном исследовании определяется плотное образование, безболезненное. Таким образом, диагноз псевдомуцинозной кистомы должен быть исключен из ряда возможных у нашей больной.

2.

Для рака тела матки наиболее характерным симптомом в начальных стадиях заболевания является появление "молочных" белей, чего у данной больной не отмечалось. Кровянистые выделения при раке тела матки носят контактный характер или появляются после физической нагрузки. Данная больная кровянистые выделения не отмечает. Боли при раке тела матки в зависимости от стадии опухолевого процесса носят различный характер: в ранних стадиях заболеваниях боли носят схваткообразный характер, после которых появляются патологические выделения (гной, кровь); в дальнейшем боли становятся ноющими, усиливающимися в ночное время; кроме того, появляются нарушения со стороны соседних органов. Хотя при миоме схваткообразные боли могут иметь место при рождении субмукозного узла, тем не менее, после этих болей нет патологических выделений. Так как рак тела матки является злокачественным новообразованием, то он будет характеризоваться быстрым прогрессированием опухолевого процесса (прорастание в соседние органы, появление лимфогенных и гематогенных метастазов), а соответственно появлением симптомов поражения не только соседних органов, но и отдаленных органов и систем, а также проявлением раковой интоксикации. Окончательный диагноз рака тела матки может быть верифицирован гистологическим исследованием. Таким образом, на основании различий в клинической картине заболевания(нет болей и поражения соседних органов), данных объективного и инструментального обследований можно исключить диагноз рак тела матки у данной больной.

 

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

Основной --- Узловатая лейомиома матки в сочетании с аденомиозом. Фиброзно-железистый полип эндометрия. Хронический цервикоз.

Сопутствующий --- АГ II ст., риск 2, Н-0.

Осложнения ---

 

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:

На основании

1. Жалоб - на мажущие коричневые выделения из половых путей в перименструальный период

2. Данных анамнеза – состоит на диспансерном учете в ЖК по поводу миомы матки в течение 5.5 лет. 17.12.08г. – произведена операция РДВ слизистой цервикального канала и полости матки. Гистологический ответ 18.12.08г.:

1. Только кровь;

2. Обрывки смешанного гиперплазированного эндометрия, фибозно-железистой ткани и кусочки ткани, имеющие строение аденомиомы.

До операции после операции

II. Стол № 1 5 1 5

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ

ПРЕПАРАТЫ	Назначен
1.	Sol. Fraquini 2500 ED п/к в 22-00	с 19.03.09г. до 23.03.09г.
2.	Sol.Gentamycini 0.08 в/м через 8 часов	с 20.03.09г.(послеоперационный период)
3.	Sol.Analgini 50% - 2 ml Sol.Dimedroli 1% - 2 ml в/м через 8 часов	с 20.03.09г.(послеоперационный период) до 23.03.09г.
4.	Sol.Methoclopromidi 2 ml в/м через 12 часов	с 20.03.09г.(послеоперационный период) до 23.03.09г.
5.	Sol.Glucosi 5% - 800 ml Sol.NaCl 0.9% - 800 ml Sol.Methronidasoli 0.5% - 100 ml в/в капельно	с 20.03.09г.(послеоперационный период) до 23.03.09г.
6.	Sol.Euphilini 2.4% - 10 ml в/в струйно в кожух капельниц	с 20.03.09г.(послеоперационный период) до 23.03.09г.
7.	Tab.Methyluracili 0.5 N.50 внутрь по 0,5 г 4 раза в день во время или после еды	с 20.03.09г.(послеоперационный период)
8.	Tab. «Antioxicaps» 0.5 внутрь по 0,5 г 2 раза в день после еды	с 20.03.09г.(послеоперационный период)

 

ПРОГНОЗ

В отношении жизни - благоприятный.

В отношении трудоспособности - временная потеря трудоспособности (на время нахождения в клинике).

В отношении специфических функций:

Менструальная функция – утрачена

Половая – сохранена

Детородная – утрачена

Секреторная – сохранена

Функции смежных органов - сохранены

 

ДНЕВНИКИ

Дата	Содержание дневника	Назначения
19.03.2009г. 09-30 t° - У. 36,6 ° В. 36,5°	Состояние больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18 в мин. COR: тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС – 68 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения на обоих руках, ненапряжен, ритмичный и одинаковый - 68 в мин. АД – 135/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий и безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме.	Стол №15 Режим - палатный активный
23.03.2009г. 10-00 t° - У. 36,7 ° В. 36,6°	Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на общую слабость и умеренную болезненность в области послеоперационных ран. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 20 в мин. COR: тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС – 78 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения на обоих руках, ненапряжен, ритмичный и одинаковый - 68 в мин. АД – 110/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационных ран. Повязки сухие. Газы отходят. Мочеиспускание свободное и безболезненное. Выделений из половых путей нет.	Стол № 15 Режим - палатный постельный Медикаментозная терапия - см. лист назначений

 

Куратор --- Рагойжа А.Л. Роспись___________________

 

ЭПИКРИЗ

 

Больная Ромашкевич Елена Ивановна возраст 49 лет в плановом порядке 16.03.09г. в 09-00 поступила в гинекологическое отделение 4-ой ГКБ г. Гродно, 16 палату, для дальнейшего обследования, уточнения диагноза и проведения оперативного лечения. Находилась на лечении в гинекологическом отделении с 16.03.09гг. по 27.03.09г.

Из анамнеза заболевания: 17.12.08г. – произведена операция РДВ слизистой цервикального канала и полости матки. Гистологический ответ 18.12.08г.:

1. Только кровь;

2. Обрывки смешанного гиперплазированного эндометрия, фибозно-железистой ткани и кусочки ткани, имеющие строение аденомиомы.

Основной диагноз --- Узловатая лейомиома матки в сочетании с аденомиозом. Фиброзно-железистый полип эндометрия. Хронический цервикоз. Сопутствующий --- АГ II ст., риск 2, Н-0.

Осложнения --- отсутствуют.

 

Общий анализ крови

 

дата	23.03.09г.
Hb –г\л	134.5
Эритроциты -1012/л	4.00
Лейкоциты – 109/л	10.0
Палочки - %
Сегменты - %
Эозинофилы - %
Лимфоциты -%
Моноциты - %
Базофилы - %
СОЭ - мм/ч

 

Общий анализ мочи

дата	23.03.09г.
Цвет	ж
Прозрачность	мут
Удельный вес
Белок	1.0 г/л
Реакция	к
Сахар	нет
Эпителий - плоский	5-6
Лейкоциты	3-7
Эритроциты	Густым слоем на все поле зрения

Биохимический анализ крови

 

Дата	23.03.09г.
Общий белок г/л
Глюкоза - ммоль/л	5.5
Мочевина - ммоль/л	4.1
АсАТ
АлАТ
Холестерин ммоль/л	7.0
Креатинин ммоль/л

 

ЭКГ (02.03.09г.)

 

Заключение: нормосистолия, отклонение электрической оси влево, умеренная гипертрофия левого желудочка.

 

Анализ выделений из половых органов --- 16.03.09г.

 

уретра шейка

лейкоциты 16-18 22-30

эпителий 4-5 3-4

флора кокко-бациллярная

гонококки и трихомонада вагиналис не обнаружены

эритроциты ++

 

Кольпоскопическое исследование --- 19.03.09г.

 

Шейка матки цилиндрическая гипертрофирована и не деформирована. Маточный зев щелевидный. Разрывов нет. Эктропион нет. Эктоцервикс покрыт гладким МСЭ: вся поверхность. Эктопия призматического эпителия нет. Устья желез: нет. Ретенционные кисты: есть, с адаптационной сосудистой гипертрофией. Дисплазии нет. Сосуды: усиление, правильного типа. Лейкоплакии нет. Рельеф шейки матки ровный. Синдром коагулированной шейки матки и полипы: нет. Цервикальный канал не виден. Проба Шиллера – подпозитивная. Заключение: множественные ov.nabothi шейки матки. Цервицит.

 

Цитология 16.03.09г.: атипичные клетки отсутствуют.

 

Оперативное лечение в объеме: лапароскопия, экстирпация матки без придатков 20.03.09г. 10-10 _ 11-45. В послеоперационном периоде обезболивание (анальгин с димедролом), антибактериальная (гентамицин,метронидазол), симптоматическая (метоклопромид, эуфилин,фраквин), общеукрепляющая (метилурацил, витамины) терапия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана 27.03.09г. в удовлетворительном состоянии с рекомендациями явки к участковому гинекологу.

Прогноз: в отношении жизни - благоприятный. В отношении трудоспособности - временная потеря трудоспособности (на время нахождения в клинике). В отношении специфических функций:

Менструальная функция – утрачена

Половая – сохранена

Детородная – утрачена

Секреторная – сохранена

Функции смежных органов – сохранены.

Больной рекомендованы нормализация режима дня, полноценное питание, общеукрепляющие мероприятия (закаливание, занятие физической культурой), тщательное соблюдение правил личной гигиены.

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

1.Вл.И.Дуда, В.И.Дуда, И.В. Дуда Гинекология – Мн.: Харвест, 2004г. - 896с.

2.Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология: учебник. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007г. - 432с.

3.Василевская Л. Н., Грищенко В. И., Кобзева Н. В., Юровская В. П. “Гинекология”, М., Медицина, 1985 г.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Преподаватель: к.м.н., асс.кафедры Савоневич Елена Леонтьевна

 

Куратор:, студент 5 курса

лечебного факультета 6 группы

 

Гродно 2009

 

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

Ф.И.О.: Ромашкевич Елена Ивановна

Возраст: 49 лет

Профессия, место работы: санитарка ГОКЦ «Фтизиатрия» г. Гродно

Домашний адрес: РБ, г.Гродно, Ленинский р-н, Врублевского, 94-1

Дата поступления: 16.03.09г. в 09-00

Куда поступила: гинекологическое отделение 4-ой ГКБ г.Гродно, 16 палата

Дата выписки: 27.03.09г.

Направившее учреждение: 4 женская консультация, врач Гудинович

Диагноз направившего ЛПУ: Узловая миома матки

Диагноз при поступлении: Узловатая миома матки в сочетании с аденомиозом. Гиперпластический процесс эндометрия. Цервикоз.

Клинический диагноз:

Основной --- Узловатая лейомиома матки в сочетании с аденомиозом. Фиброзно-железистый полип эндометрия. Хронический цервикоз.

Сопутствующий --- АГ II ст., риск 2, Н-0.

Осложнения ---

 

КРАТКИЕ ЖАЛОБЫ

 

Больная предъявляет жалобы на момент курации: мажущие коричневые выделения из половых путей в перименструальный период, общую слабость.

 

АНАМНЕЗ ФУНКЦИЙ

 

а) менструальная функция: начало - 14 лет, установились сразу, характер - безболезненные, ритм - регулярный, длительность - 5 дней, через 26 дней, количество теряемой крови - около 50-100мл., в характере менструаций до начала половой жизни и после начала половой жизни изменений больная не отмечает, дата последней правильной менструации – с 02.03.09г. по 07.03.09г.;

б) секреторная функция: выделения слизистые, умеренные, патологические бели отсутствуют.

в) половая функция: начало половой жизни – 20 лет, совпала с замужеством. В браке — состоит в первом 30 лет, по­ловая жизнь, как отмечает пациентка, удовлетворительна. Случайная половая жизнь - отрицает. Применяет ли противозачаточные средства - нет.

г) детородная функция: количество беременностей - 4, всего из них: родов - 1(естественные роды), абортов – 3(искусственные в возрасте 30-35 лет, сроки беременности больная не может уточнить), токсикоза беременности не было, течение беременности, родов (естественным путем), послеродового периода без особенностей, осложнения: в родах, после родов и абортов - отсутствовали;

д) функции смежных органов:

· мочевая система - частота мочеиспускания - 2-3 р\д, болезненность, рези (вначале, в конце) отсутствуют. Цвет мочи - в норме.

· Кишечник: частота стула - 1-2 р\сут; болезнен­ность, поносы, запоры, кровотечение - отсутствуют.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

 

Умственно – физическое развитие: Вскармливалась молоком матери. В школу пошла в 6 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Получила среднее общее образование, и работает санитаркой в ГОКЦ «Фтизиатрия» г.Гродно.

Вышла замуж в 20 лет, родила в 23 года.

Наследственность не отягощена.

Материально-бытовые условия: проживает в отдельной квартире с мужем со всеми удобствами, жилье соответствует санитарно – гигиеническим нормам, материально обеспечена относительно удовлетворительно.

Питается регулярно трехкратно, горячую пищу принимает.

Перенесенные заболевания, травмы и вмешательства: простудные (1-2 раза в год в осеннее – зимний период), АГ II ст., риск 2, Н-0;

гинекологические – эрозия шейки матки в возрасте 25-30 лет.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, венерические заболевания отрицает, инфекционный паротит в 30лет (источник инфекции – больной сын).

Гемотрансфузий не было.Гормоны не получала.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимости бытовых веществ, пищевых продуктов и лекарств не отмечает.

 

АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

Жалоб по поводу выявленной патологии женщина не предъявляла. Патология выявлена и выставлен предполагаемый диагноз в ходе очередной мед. комиссии гинекологом ЖК № 4 при районной больнице №1 г.Гродно. Подтверждена на УЗИ-исследовании. Состоит на диспансерном учете в ЖК по поводу миомы матки в течение 5.5 лет. 17.12.08г. – произведена операция РДВ слизистой цервикального канала и полости матки. Гистологический ответ 18.12.08г.:

1. Только кровь;

2. Обрывки смешанного гиперплазированного эндометрия, фибозно-железистой ткани и кусочки ткани, имеющие строение аденомиомы.

В плановом порядке 16.03.09г. в 09-00 поступила в гинекологическое отделение 4-ой ГКБ г.Гродно, 16 палату, для дальнейшего обследования, уточнения диагноза и проведения оперативного лечения.

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

Состояние больной удовлетворительное, положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 168 см, вес 64 кг. Подкожно-жировая клетчатка не выражена (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена.

Молочные железы: мягкие, безболезненные при пальпации. Сосок обычной формы, ареола не изменена. Выделений нет.

Костно-мышечная система в норме.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 68 удара в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. АД 135/80 мм. рт. ст.

Пальпация области сердца и аускультация в норме.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Пальпация и перкуссия легких в норме.

Система органов пищеварения.Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен белым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, мягкий, безболезненный. Печень, селезенка и желчный пузырь в норме.

Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

 

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

1.Осмотр --- Оволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. Большие половые губы прикрывают малые. При раздвигании половой щели слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная. Состояние уретры и парауретральных ходов без особенностей. Бортолиниевы железы не видны. Заднепроходное отверстие не зияет, без признаков воспаления и повреждений.

 

2.Исследование с помощью влагалищных зеркал --- Слизистые влагалища и шейки матки розового цвета. Шейка матки гипертрофирована и не деформирована, чистая. Выделения после осмотра на перчатках и инструменте слизистые умеренные.

 

3.Влагалищное исследование --- Мышцы тазового дна развиты, стенки влагалища эластичные, складчатые, своды свободны, слизистая подвижна. Влагалищная часть шейки матки 3-4 см., плотной консистенции, наружный зев без разрывов, щелевидной формы.

 

4.Бимануальное исследование --- Матки увеличена и соответствует 8-й неделе беременности, в положении антефлексио, узловатая, плотная, подвижная, цилиндрической формы. безболезненная при пальпации. Придатки не определяются, область их при пальпации безболезненная. Своды свободны, связочный аппарат: без особенностей.

 

5. Исследование per rectum --- ампула прямой кишки свободна, слизистая гладкая смещаема.

 

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБССЛЕДОВАНИЯ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. 2. 3. 4. 5.   6.   7.

Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови   ЭКГ Анализ выделений из половых органов   Кольпоскопическое исследование.   Цитологическое исследование – соскобы с поверхности шейки матки.

1.     2.

Оперативное лечение в объеме: лапароскопия, экстирпация матки без придатков. В послеоперационном периоде обезболивание, общеукрепляющая терапия, антибактериальная и симптоматическая.

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

1. Общий анализ крови

 

дата	17.03.09г.	23.03.09г.
Hb –г\л		134.5
Эритроциты -1012/л	4.84	4.00
Лейкоциты – 109/л	4.8	10.0
Палочки - %
Сегменты - %
Эозинофилы - %
Лимфоциты -%
Моноциты - %
Базофилы - %
СОЭ - мм/ч

 

2. Общий анализ мочи

дата	17.03.09г.	23.03.09г.
Цвет	с/ж	ж
Прозрачность	пр	мут
Удельный вес
Белок	нет	1.0 г/л
Реакция	к	к
Сахар	нет	нет
Эпителий - плоский	2-3	5-6
Лейкоциты	1-0	3-7
Эритроциты	-	Густым слоем на все поле зрения

3. Биохимический анализ крови

 

Дата	17.03.09г.	23.03.09г.
Общий белок г/л
Глюкоза - ммоль/л	5.5	5.5
Мочевина - ммоль/л	3.9	4.1
АсАТ
АлАТ
Холестерин ммоль/л	6.8	7.0
Креатинин ммоль/л

 

4. ЭКГ (02.03.09г.)

 

Заключение: нормосистолия, отклонение электрической оси влево, умеренная гипертрофия левого желудочка.

 

5.Анализ выделений из половых органов --- 16.03.09г.

 

уретра шейка

лейкоциты 16-18 22-30

эпителий 4-5 3-4

флора кокко-бациллярная

гонококки и трихомонада вагиналис не обнаружены

эритроциты ++

 

6.Кольпоскопическое исследование --- 19.03.09г.

 

Шейка матки цилиндрическая гипертрофирована и не деформирована. Маточный зев щелевидный. Разрывов нет. Эктропион нет. Эктоцервикс покрыт гладким МСЭ: вся поверхность. Эктопия призматического эпителия нет. Устья желез: нет. Ретенционные кисты: есть, с адаптационной сосудистой гипертрофией. Дисплазии нет. Сосуды: усиление, правильного типа. Лейкоплакии нет. Рельеф шейки матки ровный. Синдром коагулированной шейки матки и полипы: нет. Цервикальный канал не виден. Проба Шиллера – подпозитивная. Заключение: множественные ov.nabothi шейки матки. Цервицит.

 

7. Цитология 16.03.09г.: атипичные клетки отсутствуют.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования и лабораторных исследований

больной выставлен диагноз --- Узловатая миома матки в сочетании с аденомиозом. Гиперпластический процесс эндометрия. Цервикоз.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

1.

Возраст больной является характерным для возникновения данной патологии, поэтому необходимо дифференцировать фибромиому с псевдомуцинозной кистомой. При неосложненной псевдомуцинозной кистоме нет кровянистых выделений, характерны боли различной интенсивности внизу живота, при бимануальном исследовании в области придатков матки определяется овальное, многокамерное образование эластической консистенции, с узловатой поверхностью, что визуализируется при ультразвуковом исследовании. Кроме того, частым осложнением псевдомуцинозной кистомы является полный перекрут ножки, что сопровождается картиной острого живота. У нашей больной нет жалоб на боли в животе и при бимануальном исследовании определяется плотное образование, безболезненное. Таким образом, диагноз псевдомуцинозной кистомы должен быть исключен из ряда возможных у нашей больной.

2.

Для рака тела матки наиболее характерным симптомом в начальных стадиях заболевания является появление "молочных" белей, чего у данной больной не отмечалось. Кровянистые выделения при раке тела матки носят контактный характер или появляются после физической нагрузки. Данная больная кровянистые выделения не отмечает. Боли при раке тела матки в зависимости от стадии опухолевого процесса носят различный характер: в ранних стадиях заболеваниях боли носят схваткообразный характер, после которых появляются патологические выделения (гной, кровь); в дальнейшем боли становятся ноющими, усиливающимися в ночное время; кроме того, появляются нарушения со стороны соседних органов. Хотя при миоме схваткообразные боли могут иметь место при рождении субмукозного узла, тем не менее, после этих болей нет патологических выделений. Так как рак тела матки является злокачественным новообразованием, то он будет характеризоваться быстрым прогре