В12 - дефицитная анемия и фолиеводефицитная анемия

 

Название этих заболеваний отражают причину развития малокровия: в первом случае это недостаточность витамина B12, во втором - фолиевой кислоты. Несмотря на определенное сходство, это разные заболевания, и они редко встречаются у одного и того же человека одновременно, поэтому рассматривать их следует отдельно.

В12 дефицитная анемия (B12 -ДА) - (анемия Аддисоно-Бирмера, пернициозная (гибельная) анемия) - связана с нарушением синтеза ДНК и РНК и характеризуется задержкой созревания ядер гемопоэтических клеток-предшественников при нормальном накоплении гемоглобина, в результате продуцируются клетки больших размеров. Продолжительность жизни эритроцитов при этом снижена и они подвержены интрамедуллярному гемолизу.

Этот вид анемии известен с прошлого века и был одним из наиболее частых заболеваний крови, не подающихся терапии. Впервые была описана Аддисоном (1849г) и Бирмером (1872г). Изучение этого вида малокровия является яркой страницей в истории медицины, так как способы его лечения были найдены еще до раскрытия механизма развития патологического процесса. В 1926г. J. Minet и Murphy впервые применили сырую печень для лечения пернициозной анемии. Эффект превзошел все ожидания — был найден способ лечения подобных больных. И то в 1929 г. Кастл раскрыл патогенез этого вида малокровия. Он показал, что если больных пернициозной анемией кормить мясом, обработанным свиным желудочным соком, то наступает нормализация крове творения. Автор предположил, что в мясе имеется какой-то внешний фактор, а в желудочном соке — внутренний, которые соединяются и откладываются в печени в виде антианемического фактора, и объ​ясняет эффективность лечения больных печенью. Гипотеза Кастла просуществовала до открытия витамина B12 (1948г.). Далее было выявлено, что он и является внешним фактором. Внутренним фактором оказался белок гастромукопротеин, вырабатываемый париеталь ными клетками желудка. Витамин В12, поступая с пищей в организм человека, в желудке соединяется с белком, называемым R-протеи и поступает в двенадцатиперстную кишку. Туда же поступает и гастромукопротеин. В двенадцатиперстной кишке под воздействием три на R-протеин отделяется от витамина B12 и соединяется с гастромукопротеином. Благодаря этому происходит всасывание витамина В12, так как в кишечнике имеются рецепторы только для гастромукопротеина. Всасывание происходит в основном в двенадцатиперстной и тощей кишках. В крови витамин В12 соединяется с транспортным белком транскобаламином и поступает в ткани и органы. Суточная потребность в витамине В12 составляет 3,5 мкг, тогда как его запа​сы в печени могут достигать 3,5 мг.

Этиология. Дефицит витамина В12 в организме может наступить в результате:

 

v недостаточного поступления его с пищей, что возможно в тех случаях, когда человек отказывается от приема пищи животного происхождения, в том числе молочных продуктов;

v нарушения всасывания витамина В12 из-за угнетения или отсутствия секреции внутреннего фактора:

1) вследствие атрофического гастрита (гастрит А) в результате образования антител к париетальным клеткам желудка и одновременно к гастромукопротеину;

2)​ после резекции желудка — отсутствие выработки гастромукопротеина;

3)​ при наследственном варианте В12-дефицитной анемии, когда внутренний фактор вообще не вырабатывается;

4)​ вследствие токсического воздействия на слизистую оболочку желудка высоких доз алкогольных напитков, особенно при употреблении неразведенного спирта;

v нарушения проникновения витамина В12 через просвет кишки:

1)​ при тропическом спру, целиакии;

2)​ регионарном и лейте;

3)​ заболеваниях поджелудочной железы (в двенадцатиперстную кишку поступает недостаточное количество трипсина, не происходит отщепления R-протеина от витамина В12, становится невозможным его всасывание);

v конкурентного поглощения большого количества витамина в кишечнике:

1)​ при инвазии широким лентецом;

2)​ множественном дивертикулезе тонкой кишки (нарушение пассажа химуса едет к развитию дисбактериоза и к активизации размножения кишечной микрофлоры, поглощающей витамин В12);

3)​ синдроме слепой петли (последствия операций на тонкой кишке и наложения анастомозов те же, что и при множественном дивертикулезе).

Патогенез. Патогенез развития В12-дефицитной анемии обусловлен физиологической ролью его коферментных форм. Различают две коферментные формы витамина В12: метил- и дезоксиаденозилкобаламин. Метилкобаламин катализирует переход фолиевой кислоты в ее активную форму — 5,10-метилентетрагидрофолиевую кислоту. Эта форма участвует в образовании тимидина, необходимого для синтеза ДНК, из уридинмоно-фосфата. Хорошо известно, что деление клетки происходит при удвоении числа хромосом, для синтеза которых требуется ДНК. При ее недостатке нарушается процесс деления клетки. Клетки увеличиваются в своем размере, а разделиться не могут. Этот процесс наиболее заметен в клетках костного мозга, особенно в эритроидном ростке. Клетки эритроидного ряда оказываются большего размера, нити хроматина набухают, становятся более грубыми. Эти клетки получили название «мегалобласты». Поскольку речь идет не о полном отсутствии витамина B12 а только о его дефиците, то сохраняются и нормальные эритроидные клетки. По той же причине страдают миелопоэз и мегакариопоэз. При введении витамина В12 кроветворение у больного нормализуется в короткие сроки.

Дезоксиаденозилкобаламин участвует в синтезе и распаде жирных кислот. При нарушении распада жирных кислот образуются токсичные для нервной системы пропионовая и метилмалоновая кислоты, что приводит к поражению боковых и задних столбов спинного мозга. Нарушение же синтеза жирных кислот обусловливает дефекты при образовании миелина и в конечном итоге —повреждение аксонов.

Клиника. Независимо от причин, которые приводят к развитию дефицита витамина В12, клиническая картина синдрома характеризуется поражением кроветворной ткани, пищеварительной и нервной систем. С клинической точки зрения следует различать:

v классическую форму В12-дефицитной анемии;

v симптоматические формы В12-дефицитной анемии (ботриоцефальная, В12-дефицитная анемия беременных и анемия, развивающаяся после резекции желудка или части кишки).

Из жалоб больных в первую очередь обращают на себя внимание общеанемические: слабость, одышка и тахикардия при небольшой физической нагрузке, мелькание темных пятен перед глазами. Часто больные ощущают чувство жжения и боли в языке, особенно при приеме острой и соленой пищи, отрыжку, чувство тяжести в эпигастрии. В далеко зашедших случаях при выраженном малокровии появляются ощущения ползания мурашек и покалывания в нижних конечностях, отсутствия чувства опоры в ногах («ватные ноги»), неуверенность походки. Эти проявления получили название «фуникулярного миелоза», они отражают потерю проприоцептивной чувствительности. Нередко наблюдаются признаки выраженноймышечной слабости, мышечные атрофии. Вначале могут обнаруживаться явления полиневрита, но затем присоединяется поражение спинного мозга. Прежде всего, поражаются нижние конечности. Это поражение чаще всего симметричное. При прогрессировании процесса нарушаются поверхностная чувствительность, способность отличать холодное от горячего, снижается болевая чувствительность. У некоторых больных теряются обоняние, слух, нарушаются вкусовые ощущения. Описаны расстройства функций тазовых органов. Иногда у больных появляются психические нарушения, бред, слуховые и зрительные галлюцинации, эпилептические приступы. В самых тяжелых случаях наблюдаются кахексия, стойкие параличи нижних конечностей.

При объективном обследовании обнаруживаются бледные кожные покровы, иногда с нерезко выраженной желтушностью. Масса тела, как правило, избыточна. Слизистая языка розовая, сосочки сглажены, язык полированный. У ряда больных отмечается небольшое увеличение селезенки, иногда и печени. Для В12-дефицитной анемии характерна умеренная гиперлирубинемия за счет увеличения непрямого билирубина. Содержание железа нормальное или несколько повышено. Из методических приемов, позволяющих выявить дефицит витамина В12, используют микробиологические методы определения этого витамина в сыворотке. В норме оно составляет 200-1000пг/мл, а при его дефиците снижается до 10-150 пг/мл.

При проведении инструментальны: снижение желудочной секреции. В тех случаях, когда причиной дефицита витамина является приобретенное нарушение секреции внутреннего фактора, наблюдается гистминоупорная ахолия, отсутствует пепсин. Если причиной дефицита витамина является нарушение всасывания в кишечнике или инвазия широким лентецом, секреция хлористиоводородной кислоты, как правило снижается. При ренгеноскопии желудка или фиброгастродуоденоскопии обнаруживаются нарушения эвакуаторной деятельности желудка, уплощенные и сглаженные складки, атрофия слизистой оболочки желудка, которая подтверждается гистологическими данньми.

В диагностике большое значение принадлежит морфологическим исследования крови:

- нормо- и гиперхромный характер анамии,

- наличие макроцитоза, анизо- и пойкилоцитоз и базофильная зернистость эритроцитов за счет наличия элементов РНК,

- тельца Жолли и кольца Кебота (остатки клеточного ядра);

- лейкопения; тромбоцитопения; низкий уровень ретикулоцитов.

При исследовании костного мозга определяется эритроидная гипреплазия с мегалобластичесой реакцией, эритроидные клетки крупные с повышенным содержанием гемоглобина. В результате гемолиза у больных определяется гипербилирубинемия, и повышение уровня ЛДГ, а уровень сывороточного железа в норме или несколько повышен.

Дифференциальный диагноз. Трудности в распознавании В12-дефицитной анемии могут возникнуть только на первых этапах обследования больного, до исследования костного мозга. Как уже указывалось выше, в периферической крови, кроме анемии, выявляются лейко- и тромбоцитопения. Количество ретикулоцитов снижено. В таких случаях возникает необходимость исключить апластическую анемию. В то же время для апластической анемии не характерно поражение нервной системы и желудочно-кишечного тракта.

При наличии сомнений решающей является картина костномозгового кроветворения. В отличие от В12-дефицитной анемии, при аплазии костного мозга резко уменьшено количество мегало- и мегакариоцитов. Нет признаков мегалобластического эритропоэза. При трепанобиопсии наблюдается преобладание жирового костного мозга над активностью миелопоэза. Обследование больного В12-дефицитной анемией обязательно включает поиск причины ее развития. Поэтому необходимо исследова​ние желудочно-кишечного тракта для исключения опухоли желудка, состояния же​лудочной секреции. Следует проводить повторные исследования кала на наличие яиц глистов.

В12-дефицитную анемию необходимо дифференцировать с фолиеводефицитной анемией, для которой также характерно нарушение эритропоэза по мегалобластическому типу. Выше уже указывалось на роль фолиевой кислоты в эритропоэзе, что и определяет наличие общих механизмов нарушения кроветворения при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты.

В отличие от В12-дефицитной анемии, для фолиеводефицитной не характерно наличие ахлоргидрии (нет признаков фуникулярного миелоза).

Для дифференциальной диагностики между дефицитом витамина В12 и дефицитом фолиевой кислоты производят окраску костного мозга ализарином красным. Он окрашивает только мегалобласты, связанные с дефицитом витамина В12, и не окрашиваются мегалобласты, связанные с дефицитом фолиевой кислоты. Из других лабораторных тестов, при необходимости, можно использовать тест с нагрузкой гистидином (15 г). При фолиеводефицитной анемии в моче определяется формиминглутаминовая кислота, для В12 -дефицитной характерно повышение содержания метилмалоновой кислоты.

 

ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

 

Анемии, обусловленные дефицитом фолиевой кислоты, характеризуются появлением в костном мозге мегалобластов, внутрикостномозговым разрушением эритроцитов, психическими расстройствами.

Фолиеводефицитные анемии встречаются значительно реже В12-дефицитных, так как фолаты широко распространены в различных пищевых продуктах (в значительном количестве содержатся в печени, дрожжах, шпинате, мясе). Фолиевая (птероилглутаминовая) кислота состоит из трех компонентов: птеридинового кольца, парааминобензойной и глутаминовой кислот. У человека она содержится в различных формах в количестве 5-10 мг. Кислота всасывается в верхнем отделе тонкой кишки, при этом всасывающая способность кишечника превышает суточную потребность в этом витамине. Общее количество фолиевой кислоты в диете при полноценном питании составляет 400-600 мкг в сутки.

Нарушение всасывания фолиевой кислоты наблюдается у лиц, перенесших резекцию части тощей кишки, при тропической спру и целиакии, при синдроме слепой петли, а также после длительного приема противосудорожных препаратов типа дифенилгидантоина (дифенин) и фенобарбитала. Значительное нарушение всасывания фолиевой кислоты может наблюдаться у людей, страдающих алкоголизмом.

Клиническая картина. Дефицит фолиевой кислоты чаще встречается у молодых женщин. Больные жалуются на общую слабость, головокружение, изредка — на боли в языке. Склеры глаз чаще всего иктеричны. Для таких больных не характерен атрофический гастрит, хотя часто бывает понижена желудочная секреция. У лиц, страдающих эпилепсией, дефицит фолиевой кислоты приводит к учащению и утяжелению приступов.

В периферической крови:

-​ макроцитоз,

-​ гиперхромная анемия с анизоцитозом,

-​ пониженное количество ретикулоцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.

В костном мозге обнаруживаются мегалобласты. Диагностика анемии основана на определении содержания фолиевой кислоты в сыворотке и в эритроцитах микробиологическим методом. В норме оно колеблется от 3 до 25 нг/мл в сыворотке и от 100 до 425 нг/мл в эритроцитах, а при дефиците снижается и в сыворотке, и в эритроцитах. Для диагностики дефицита фолиевой кислоты применяют также метод нагрузки гистидином: исследуемому дают 15 г гистидина, после чего определяют в моче содержание формиминглутаминовой кислоты, промежуточного продукта в синтезе глутаминовой кислоты из гистидина. В норме основная часть гистидина образует глутаминовую кислоту, с мочой выводится 1-18 мг формиминглутаминовой кислоты. При дефиците фолиевой кислоты за 8 ч после ее приема выделяется от 20 до 1500 мг формиминглутаминовой кислоты с мочой.