У больных с почечной недостаточностью, а также у пожилых больных почечный клиренс циметидина снижается, и препарат может кумулировать.

Показатели фармакокинетики Н₂-гиста-миноблокаторов приведены в таблице 3.

Показания к применению препаратов:

• эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны;
• рефлюкс-эзофагит;
• кровотечения из верхних отделов ЖКТ;
• синдром Золлингера-Эллисона;
• анастомозит;
• гастродуодениты с выраженным болевым синдромом;
• профилактика стрессорных язв;
• профилактика поражений ЖКТ при приеме НПВС.
• профилактика развития аспирационных пневмоний.

Таблица 3. Показатели фармакокинетики Н₂-гистаминоблокаторов

	Циметидин	Ранитидин	Фамотидин	Низатидин
Биодоступность (внутрь), %
Время достижения максимальной концентрации, ч	1-2	1-2	1-3,5	-
Связывание в плазме, %				-
Терапевтическая концентрация, мкг/мл	0,8	0,1	0,013	-
Объем распределения, л/кг	1,0	1,3	1,3	-
Клиренс, мл/(мин х кг)	8,3	10,4	7,1	-
Период полуэлиминации, ч	2,0	2,1	2,6	1,3
Выведение с мочой, %

Таблица 4. Рекомендуемые дозировки основных Н₂-гистаминоблокаторов

Препарат	Лечебные дозы	Поддерживающие и противорецидивные дозы, мг (на ночь)
Циметидин	1000 мг/сут (200 мг 3 раза днем + 400 мг на ночь) 800 мг/сут (400 мг 2 р/день, 200 мг 4 р/день, 800 мг на ночь)	200-400
Ранитидин	300 мг/сут (150 мг 2 р/день, 300 мг на ночь)
Низатидин	300 мг/сут (150 мг 2 р/день, 300 мг на ночь)
Роксатидин	75-150 мг/сут (75 мг 1-2 р/день)
Фамотидин	40-80 мг/сут (20-40 мг 2 р/день, 40 мг на ночь)

Перечень препаратов, подвергающихся биотрансформации в печени, активность которой может изменить циметидин: пропранолол, метопролол, лидокаин, нифедипин, диазепам, фенитоин, карбамазепин, варфарин, теофиллин, толбутамид, ибупрофен, петидин, галотан, трициклические антидепрессанты и др.

Использование противоязвенных
препаратов в лечении кровотечений
из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Остро возникшие критические состояния (обширные травмы, сепсис и т.п.) часто осложняются изъязвлением верхних отделов ЖКТ или желудочно-кишечным кровотечением. Имеется зависимость между величиной желудочного рН и тяжестью осложнений, поэтому терапия кровотечений включает использование антисекреторных препаратов (прежде всего Н₂-гис-таминоблокаторов и антацидов). Большинство авторов занимающихся данной проблемой считают, что для получения хорошего лечебного эффекта необходимо поддерживать рН на уровне 4,0 и более. Для сохранения рН на этом уровне в течение первых 4-6-8-х часов следует

Таблица 5. Рекомендуемые дозировки для внутривенного введения Н₂-гистаминоблокаторов

Препараты	Дозировки
Циметидин (гистодил)	300 мг/час
Ранитидин (раниберл)	50 мг/час
Фамотидин (квамател)	40 мг/час
Низатидин	75 мг/час

каждый час вводить внутривенно болюсом один из перечисленных в таблице 5 препаратов.

Рациональная диагностика и лечение язвенной болезни при наличии инфекции Н.pylori

Методы, позволяющие выявить наличие НР, можно подразделить на две большие группы - инвазивные и неинвазивные:

Инвазивные (ФГС, биопсия)

• гистология (окраска по Гимзе, толуидиновым синим, Вартину - Старри, Генте;
• цитология - окраска НР в мазках отпечатках биоптатов СОЖ по Гимзе, Граму;
• посевы биоптата на спец. среды и выделение культуры;
• экспресс-тесты - уреазные тесты: (CLO-тест, Де-нол тест, Pyloritek).

Неинвазивные

• определение циркулирующих антител (серологические методы)
• дыхательные тесты (определение в выдыхаемом воздухе изиотопов 14С или 13С

Прежде, чем планировать программу эра-дикационной терапии НР необходимо учесть основные параметры антибактериальных средств используемых в различных схемах, необходимо знать, насколько возбудитель чувствителен к данному препарату, что характеризует минимальная подавляющая концентрация для 90% микроорганизмов (МПК90). Важной характеристикой антибактериального средства является, так же, степень проникновения в клетку НР и устойчивость в кислой среде желудка, при этом эффективность эрадикации не дол-жна быть ниже 80%.

Важно отметить, что применение антибактериальных препаратов резко снижает количество НР в слизистой оболочке и поэтому сразу после окончания курса терапии, даже в случае малой эффективности курса, НР не обнаруживается в биоптатах и, как правило, тесты дают ложноотрицательный ответ (при использовании инвазивных методов диагностики). Применение современных ингибиторов желудочной секреции приводит к перераспределению НР по слизистой оболочке, – бактерии элиминируются из антрального отдела в тело и дно желудка.

Таблица 6. Характеристика антибактериальных средств, воздействующих на H.pylori

Препарат	МПК мг/л	Степень проникновения в клетку	Эффективность в кислой среде
Пенициллин	0,03	+	-- --
Ампициллин	0,03	++	-
Амоксициллин	0,03	++	-- --
Цефуроксим	0,12	+	-- --
Цефалексин	0,50	++	-- --
Эритромицин	0,25	++++	-- -- --
Офлоксацин	0,25	+++	-- --
Ципрофлоксацин	0,12	+++	-
Фуразолидон	0,25	+	-
Гентамицин	0,25	++	-- --
Тетрациклин	0,25	+++	-- --
Метронидазол	4,00	++	+ +
Де-нол	16,00	+++	+ +

Таблица 7. Наиболее часто применяемые схемы эрадикационной терапии язвенной болезни ассоциированной с инфекцией Н. pylori

СХЕМА	кол-во таблеток в день	Длительность	Эффективность/ частота рецидивов за 1-й год	Стоимость, в $
Де-нол (4 таб/день) Амоксициллин (500 мг/4 раза) Кларитромицин (500 мг /3 раза) Фамотидин (40 мг/на ночь)		14 дней	>90% / 7,7%	77.0
Де-нол (4 таб/день) Амоксициллин (500 мг/4 раза) Метронидазол (250 мг /4 раза) Фамотидин (40 мг/на ночь)		14 дней	>90% / 15,5%	15.1
Де-нол (4 таб/день) Тетрациклин (500 мг/4раза) Метронидазол (500 мг/3 раза) Омез (20 мг/2 раза)		7 дней	>90% / 17,4%	5.6
Де-нол (4 таб/день) Тетрациклин (500 мг/4раза) Метронидазол (250 мг/4 раза) Фамотидин (40 мг/ на ночь)		10-14 дней	>90% / 18,2%	6.6 -9.3
Омез (40 мг/1 раз) Амоксициллин (500 мг/3 раза) Метронидазол (500 мг/3 раза)			>90% / 23,5%	9.8
Кларитромицин (500 мг/3 раза) Омез (40 мг/1 раз)			>63-80% / 36,9%	66.8
Омез (20 мг/ 2 раза) Амоксициллин (1000 мг/2 раза)		10-14	37-90% / 39,4-20,0%	7.0-9.5
Пилорид (Ранитидин висмут цитрат) (по 400 мг/2 раза) Кларитромицин (500 мг/3 раза)			>82% / 8,3%	*Официально рекомендо-вана FDA ~ >80
Кларитромицин (250 мг/2 раза) Метронидазол (500 мг/2 раза) Омез (20 мг/2 раза)			>88% / 16,9%	25.8

Считается, что мощная антисекреторная терапия приводит к уменьшению общего количества НР, и проводимая во время курса или после его окончания инвазивная диагностика может также давать ложноотрицательный ответ (особенно если биоптаты берутся только из антрального отдела желудка). С учетом этого необходимо придерживаться следующих рекомендаций по диагностике эффективности эрадикации:

1. Диагностика эрадикации должна осуществляться не ранее 4-6 нед. после окончания курса антихеликобактерной терапии.

2. Диагностика эрадикации осуществляется, как мимнимум, двумя из указанных диагностических методов, причем при использовании методов с использованием биопсии (бактериологический, морфологический, уреазный) необходимо исследование 2-х биоптатов из тела желудка и 1-го из антрального отдела.

3. Цитологический метод для установления эрадикации неприемлем.

4. Серологические методы для контроля эффективности терапии мало пригодны, так как даже после эрадикации НР антихеликобактерные антитела продолжают циркулировать в крови длительное время.

Антихеликобактерная терапия показана следующим группам пациентов (при подтверждении наличия инфекции НР):

• пациенты с впервые выявленной язвой желудка или 12-ти перстной кишки
• пациенты с рецидивом язвенной болезни
• пациенты, получающие поддерживающее лечение после обострения язвенной болезни
• пациенты с рефлюкс-эзофагитом, получа-ющие мощную (омепразол) и продолжительную антисекреторную терапию.

Лечение асимптоматического носительства НР с целью снижения риска злокачественного перерождения слизистой желудка не рекомендуется. Остается нерешенной проблема эрадикационной терапии у больных с неязвенными диспепсиями. Терапия язвенной болезни при наличии инфекции Н.pylori должна осуществляться по следующим принципам:

• использование многокомпонентных схем лечения “тройная” или “квадротерапия”;
• строгое соблюдение выбранной схемы лечения (определенные лекарственные препараты, определенные дозы и продолжительность лечения);
• использование лекарств с учетом синергидного действия.

Наиболее часто используемые схемы, с указанием их эффективности приведены далее в таблице 7.

Неэффективность двойных режимов терапии Хеликобактерной инфекции (амоксициллин + метронидазол или тинидазол + тетрациклин), а также курсы однонедельной тройной терапии, при наличии первичной резистентности к метронидазолу, были доказаны в многочисленных исследованиях. По данным Л.В.Кудрявцевой в России (1997 год) первичная резистентность к метронидазолу определяется в 30% случаев, а при повторных курсах лечения - практически в 100% случаев. Частота эрадикации НР при этом составляет от 20 до 60%. Наиболее частой ошибкой при лечении больного с ЯБ является назначение метронидазола в качестве дополнительного препарата (вне схем эрадикации) вместе с гистаминоблокаторами, де-нолом или в качестве монотерапии. Резистентность к нитроимидазолам может различаться в зависимости от региона и популяции, поэтому, несомненно, желательным является возможность определения исходной чувствительности к данным препаратам. За последние 3-5 лет несколько увеличился процент резистентности к макролидам, в том числе, к кларитромицину и составляет в различных регионах от 0 до 10%.

С целью преодоления развития резистентности штаммов НР к антибактериальным препаратам рекомендуется соблюдение следующих принципов:

1. Если используемая схема не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует.

2. Если используемая схема не приводит к наступлению эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы (нитроимидазолам, макролидам).

3. Если неоднократное изменение схем не приводит к эрадикации, следует определять чувствительность НР к каждому из используемых антибиотиков.

4. Появление НР у больного спустя год после лечения следует расценивать как рецидив инфекции, а не реинфекцию. При появлении рецидива инфекции необходимо применение квадро-терапии. В случае наличия инфекции НР полагают, что реинфекция имеет место только тогда, когда доказано генетическое различие штаммов микроба.

Стратегия лечения НР-ассоциированной язвенной болезни
может быть представлена в виде следующего алгоритма:

1. Обострение или впервые выявленная язвенная болезнь:

1-2 недели