Распространенности нарушения. История изучения.

 

Понятие и определение ринолалии.

История изучения.

Характеристика форм ринолалии.

Открытая форма ринолалии. Понятие закрытой и смешанной ринолалии.

Специальная терминология для обозначения проблем раздела.

Понятие и определение ринолалии.

Термин «ринолалия» в переводе с греческого означает «речь с носовым оттенком». Является чаще следствием врожденных аномалий: расщелины верхней губы и неба. Их наличие тяжело отражается на здоровье, общем развитии и особенно на формировании речи ребенка. Такой ребенок с самого рождения овладевает речью в патологических условиях, и у него оказываются дефектными практически все звуки: согласные и гласные. Всегда имеются нарушения голоса: тембра, силы и высоты, а также грубые расстройства функции дыхания, звукообразования. Постепенно формируется своеобразное гортанно-глоточное артикулирование звуков.

При расщелине неба повреждается процесс очистки и согревания вдыхаемого воздуха, провоцирующий заболевания верхних дыхательных путей и среднего уха. Даже небольшое понижение слуха в этих условиях значительно отражается на речи.

Слаборазборчивая речь сопровождается сокращением мимических мышц, чаще крыльев носа, лба и щек. Такой сложный симптомокомплекс нарушения речи, называемый открытой ринолалией, создаст большие трудности в общении и обучении.

Статистика.

Среди всех пороков развития человеческого организма на первом месте по частоте стоят аномалии конечностей, а на втором – аномалии зубов, челюстей и лица. По имеющимся данным, случаи несращения губы составляют от 20 до 33,3, а несращения неба – соответственно от 66,7 до 80 % всех врожденных дефектов челюстно-лицевой области. Принято считать, что на 500–10ОО рождений приходится один случай сочетанного несращения губы и неба либо только губы или неба, однако в некоторых районах нашей страны зарегистрирован более высокий показатель – 1:ЗОО.

Считается, что каждый 600-й ребенок рождается с повреждением лицевого скелета. Обычно такие пороки развития неблагоприятно действуют не только на детей, но и на родителей. Они страдают как в психологическом, так и в социальном плане. Их пугает состояние здоровья, дальнейшее развитие ребенка и отношение к нему окружающих.

Родители остро нуждаются в поддержке и помощи, в своевременных квалифицированных консультациях по поводу лечения и обучения детей. На разных этапах многоуровнего процесса реабилитации дети с расщелинами неба требуют большого внимания и участия специалистов различного профиля: ортодонта, челюстно-лицевого хирурга, логопеда, педиатра, оториноларинголога, психолога и социального работника. Родителей необходимо убедить в том, что физический недостаток устраним, реабилитация осуществляется комплексно и планомерно.

Ранние ортодонтические, хирургические мероприятия, научно обоснованные методы до- и послеоперационной коррекции речи с учетом индивидуальных особенностей каждого ребенка и подростка позволяют нормализовать речь, обеспечить полноценное общение, а в дальнейшем успешно обучаться в школе.

Деформации зубо-челюстной системы являются серьезным препятствием для формирования правильной речи, мешают контактам губ, губ и зубов, языка и зубов (образованию губных, губно-зубных, язычно-зубных звуков).

С возрастом искажения голоса прогрессируют. Поэтому одной из сложных задач коррекции является преодоление фонастении, специфических нарушений голоса при ринолалии.

В силу продолжительности нарушения голоса происходят изменения и перестройки речевого слуха, привыкание к назализованной фонации, к имитации искажений, в результате чего формируются патологические афферентные кинестетические установки от органов речи, дети не дифференцируют и не контролируют слухом назализованное и правильное звучание. У детей с сочетанием нарушения произношения и восприятия фонем обнаруживается незаконченность процессов формирования артикулирования и восприятия звуков, которые отличаются тонкими акустико-артикуляторными признаками.

В последние годы все чаще в речи детей с открытой ринолалией проявляются дизартрические расстройства. Обнаруживаются расстройства моторики рук, которые проявляются в нарушении координации, ловкости, точности, быстроты, объема движений.

Некоторые нарушения речи у детей с открытой ринолалией связаны не с артикуляцией, а с недостаточностью физического (элементарного) слуха, со снижением его остроты из-за частых воспалительных процессов в верхних дыхательных путях.

В отечественной логопедии ринолалия квалифицируется как нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата.

А.Г.Ипполитова дает следующее определение, ринолалия речевое нарушение, выражающееся в расстройстве артикуляции и фонации звуков речи.

В классификациях речевых расстройств ринолалия рассматривается либо как самостоятельное нарушение (М.Е.Хватцев), либо как форма органической дислалии (О.В.Правдива, В.Олтушевский). Иногда ринолалия описывается под названием ринофония (Зееман).

Ринолалия самостоятельное речевое нарушение, характеризующееся своеобразным сочетанием расстройств голоса и неправильной артикуляции звуков. В отличие от органической дислалии при ринолалии страдает произношение не только согласных, но и гласных звуков. В отличие от нарушений голоса при ринолалии страдает произношение и звонких и глухих согласных звуков.

Ринолалия проявляется в трех формах открытой, закрытой и смешанной и по этиологии может быть органической и функциональной.

 

История изучения

Первые работы по ринолалии, обусловленной врожденными расщелинами верхней губы и нёба, принадлежат врачам.

О расщелинах нёба, как врожденном дефекте артикуляционного аппарата известно, очень давно. Первую попытку устранить этот дефект путем операции предпринял зубной врач Лемонье из Руана, а описал ее Робер.

Вопрос о лечении больных с расщелинами нёба обсуждался в отечественной литературе уже в начале XIX века.

В «Руководстве к преподаванию хирургии» рекомендуется применять «подделанное нёбо» (И.Ф. Буш, 1808-1811). Усилия хирургов были направлены на полное оперативное восстановление небного свода, чтобы вновь образованная небная занавеска (мягкое небо) была достаточно длинной и подвижной и могла бы соприкасаться с задней стенкой глотки, изолируя полость рта от полости носа. Считалось, что достижение этого эффекта обеспечит возможность произвольного замыкания прохода между носоглоткой и носом и создаст предпосылки для устранения носового оттенка в речи или устранит его полностью.

Русский хирург Н.И.Пирогов уже в 1844 г. начал проводить операции по сшиванию мягкого нёба, а его ученик Н.Воронцовский в 1870 г. отмечал, что операция не приводит еще к нормальной речи, и указывал на необходимость специальных речевых упражнений после операции.

В 1865 году доктором Петербургского воспитательного дома Фребелиусом были получены первые сведения о частоте расщелин. Среди 1800 воспитанников было 11 детей с расщелинами.

В 1925 г. ленинградский хирург проф. А.А.Лимберг очень образно формулирует то же самое положение, что хирургическое лечение только строит стенки и клапаны “музыкального инструмента”, обучение игре на нем должны взять на себя логопеды.

Несмотря па достигнутые хирургами успехи в коррекции анатомического дефекта ротовой полости, никому из них не удалось получить положительных результатов фонетического оформления речи только с помощью оперативного вмешательства. Становится общепризнанным, что уранопластика сама па себе не ликвидирует назального звучания в речи ринолаликов.

А.А.Лимберг проводил одно время операции на нёбе детям в 3-4-летнем возрасте, когда неправильное произношение еще недостаточно закрепилось, и это в некоторых случаях способствовало спонтанному правильному развитию речи. В дальнейшем он отказался от таких ранних сроков операций, и в настоящее время они производятся в более позднем возрасте к концу дошкольного периода, с тем чтобы ребенок мог пойти в школу с нормальной речью.

Большой вклад в изучение ринолалий и стимуляцию развития логотерапии внесли зарубежные специалисты.

Так, Лемонье, Б. Лангбек, Макуэн, Кез и др. (начало XXв.) усовершенствовали хирургическое лечение расщепления неба и постоянно подчеркивали, что обучение дает подросткам и взрослым для внятности речи больше, чем хирургическое вмешательство.

В ходе постепенного медицинского и педагогического изучения сущности дефекта и возможностей его преодоления выработались два направления в педагогических методах устранения ринолалии.

Одно из них немецкое, принятое в Германии и в ряде других стран (Г.Гуцман, 1924; Г.Арнольд, 1959; М. М.Ванкевич, 1926; В.А.Каретникова, 1927; М.Е.Хватцев). Оно исходит из принципа первоначальной иррадиации возбуждения. Применяемые упражнения частично носят напряженный, силовой характер.

В немецкой школе логотерапевтические мероприятия предполагалось сочетать с применением электро- и вибромассажа, после чего вводились занятия по артикуляционному и дыхательному тренингу.

Второе направление, условно называемое французским, базируется на постановке правильного дыхания и голоса. (С.Борель-Мезони, 1929; В.Ведю, 1929). Это направление основывается на физиологически естественных, ненапряженных дифференцировках речевых движений, преимущественно дыхательных.

Представители обоих направлений исходили из необходимости достижения произвольного замыкания небно-глоточного затвора, что возможно при обеспечении подвижности небной занавески, смыкании валика Пассавана с небной занавеской (мягким небом).

Бейсс предлагает в работе с ринолаликами использовать акцентуированный шепот, так как такой шепот требует точного функционирования затвора небной занавески и, следовательно, улучшает его.

Фрешельсом предложен толчкообразный метод устранения дефекта речи.

Методика М.Е.Хватцева основана на принципах немецкой школы и модифицирован на основании личного опыта.

Изложенная им методика, обобщающая практику многих специалистов, как отечественных, так и зарубежных, даже, в самых трудных случаях дает положительные результаты, но требует от логопеда высокого мастерства и тонкого знания анатомии, и физиологии речевого аппарата, а от больных напряжения и прилежания. Он рекомендует сложный комплекс упражнений для развития речевого аппарата больного, большое количество механических приемов работы.

Трудность этой методики и недостаточная эффективность неоднократно подчеркивались самим автором.

Французское направление с некоторой модификацией развивалось в ряде работ советских авторов (Ф.A.Pay, Е.Ф.Pay, 3.Г.Нелюбова, Т.Н.Воронцова, А.Г.Ипполитова).

В этих работах указывалось па необходимость логопедической помощи при риполалии как до, так и после операции. Однако в большинстве случаев делался акцент на послеоперационной работе и лишь очень осторожно говорилось о возможности дооперационных занятий.

В 1931 году был опубликован реферат Ф.A.Pay «Дооперационные логотерапевтпческне упражнения при врожденных небных щелях».

В этой работе рекомендовалось вести занятия по воспитанию правильного произношения в дооперационном периоде по общепринятой методике постановки звуков. Ф.A.Pay высказывал мнение, что воспитание правильных артикуляций до операции труднее, а неправильно воспитанные движения могут осложнить логопедическую работу после операции. В связи с этим он рекомендовал очень осторожный подход к формированию произношения при дооперационных занятиях.

В 1938 году была выпущена «Книга по исправлению недостатков произношения» 3.Г.Нелюбовой с краткой методической запиской, в которой было приведено восемь разделов работы с больными и излагались приемы воспитания речи при врожденных расщелинах.

По сравнению с предыдущими работами, 3.Г.Нелюбова вводила много новых приемов: массаж небной занавески, специальные упражнения для небной занавески (позевывание, глотание по нескольку капель воды при запрокинутой голове, покашливание при высунутом языке). Она уделяла много внимания формированию голосовыдыхательной струе и постановке диафрагмального дыхания.

Трудности логопедической работы при ринолалии заставляли искать новые пути воздействия на дефект. В 1952-1955 гг. А.Г.Ипполитовой был обобщен опыт работы с такими больными в статьях «Логопедические приемы работы при открытой гнусавости и псевдобульбарном параличе» (1952) и «Приемы логопедической работы при открытой гнусавости» (1955).

Так, логопедом Н. И. Серебровой совместно с врачом Л.В.Дмитриевым (1969) был применен метод рентгенографии, позволяющий видеть динамику коррекционной работы с детьми с ринолалией и прогнозировать возможность полного восстановления функции речи одними логопедическими приемами.

Применение этого метода показало, что эффективность логопедической работы зависит от ряда факторов: от подвижности мягкого неба и задней стенки глотки, от расстояния между задней стенкой глотки и мягким небом, от ширины средней части глотки.)

Наблюдения Н.И.Серебровой подтвердили предположения о том, что для нормального звучания голоса не обязательно полное смыкание мягкого неба с задней стенкой глотки.

Выводы.

История развития учения о ринолалии показывает, что специалисты-логопеды и врачи, предлагая определенные методики устранения дефекта речи при открытой ринолалии, стремились к образованию и укреплению носо-глоточного затвора. Для этого необходимо наличие небной занавески достаточной длины и подвижности и возможность смыкания с ней валика Пассавана. Существенное значение имеет также соотношение расстояний между мягким небом и задней стенкой глотки и между мягким небом и спинкой языка.

В связи с этим в процессе логопедических занятий необходимо работать не только над созданием условий для укрепления небно-глоточното затвора, но и учитывать всю симптоматику ринолалии, в частности дефектное положение языка в полости рта.