Несостоятельность швов желудочно-кишечного анастомоза

Наблюдения показывают, что несостоятельность швов желудочно-кишечного анастомоза чаще наблюдается при субтотальных резекциях в верхнем углу анастомоза, ближе к малой кривизне. Появлению этого осложнения способствуют натяжение, недостаточная адаптация сли­зистых оболочек сшиваемых органов, наложение швов на измененную стенку желудка, нарушение питания стенки желудка вследствие ее сдавления часто наложенными швами.

При несостоятельности швов желудочно-кишечного анастомоза в первые дни после операции клиническая картина характеризуется признаками бурно развивающе­гося перитонита. В более поздние сроки (спустя 8—10 дней) у больных с несостоятельностью швов чаще форми­руется абсцесс в верхнем этаже брюшной полости. Тем­пература тела приобретает гектический характер, в эпигастральной области определяется инфильтрат, в пери­ферической крови обнаруживается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ высокая.

При подозрении на несостоятельность швов желудоч­но-кишечного анастомоза рекомендуется рентгенологиче­ское исследованние культи желудка с водорастворимыми контрастными веществами. В отсутствие последних мож­но использовать сульфат бария.

Ведение больных с расхождением швов желудочно-кишечного анастомоза принципиально ничем не отличает­ся от установленных правил ведения больных с перито­нитом после перфорации полого органа. Ранняя релапаротомия заключается в дренировании брюшной полости марлевыми тампонами и резиновой трубкой. Вряд ли можно рассчитывать на эффект при ушивании дефекта в анастомозе в условиях инфицирования и отечности тка­ней. При своевременно произведенной релапаротомии, обеспечивающей хорошее дренирование брюшной поло­сти, возникает вопрос о питании таких больных. Мы считаем целесообразным в подобных случаях наклады­вать питательную энтеростому. Ввиду того что при пери­тоните недопустиимо искать отводящую петлю для введе­ния в нее питательной трубки, мы формируем на прилега­ющей к ране петле кишки брауновское соустье, а затем выше него вводим в просвет кишки резиновую трубку.

Кровотечение

Если в процессе подготовки к операции не выявлено каких-либо нарушений в свертывающей и антисвертываю-щей системах крови, то возникшее непосредственно после

резекции желудка кровотечение следует расценивать как техническую погрешность операции. Чаще всего причи­ной служит недостаточно тщательное наложение первого ряда швов при формировании желудочно-кишечного ана­стомоза или ушивании малой кривизны желудка. В очень редких случаях источником кровотечения может быть неудаленная язва двенадцатиперстной кишки (резекция для выключения), однако, как показывают наши наблю­дения, такое кровотечение редко наблюдается в первые дни после операции. Кровотечение, возникающее в более поздние сроки, является следствием разрушения стенки сосуда патологическим процессом.

После резекции желудка могут наблюдаться кровоте­чения в брюшную полость. М. П. Постолов (1968) разли­чает четыре главных вида внутрибрюшного кровотече­ния: 1) в результате соскальзывания лигатур с сосудов;

2) из рассеченных спаек и сращений при недостаточно тщательном гемостазе; 3) из кратера язвы, оставленного в поджелудочной железе, печени или другом органе;

4) из паренхимы печени, селезенки при повреждении последних во время операции. Кровотечение после резек­ции желудка является тяжелым осложнением и у 10 % больных заканчивается летально [Кривошеев С. В., Ру-башов С. М„ 1956].

При внутрибрюшном кровотечении, кроме общих признаков (слабость, бледность кожных покровов, частый поверхностный пульс, падение артериального дав­ления, снижение показателей гемоглобина и т.д.), при перкуссии передней брюшной стенки определяют притуп­ление в отлогих местах. Этот признак, появившийся в 1-й день после операции, не может свидетельствовать о наличии перитонита, так как последний при осложнен­ном течении послеоперационного периода возникает поз­же и отличается характерными признаками (боли, взду­тие живота, срыгивание и т.д.). Степень выраженности тех или иных симптомов внутрибрюшного кровотечения зависит от его массивности и продолжительности.

Для кровотечения в просвет культи желудка харак­терны срыгивание и рвота с кровью. При незначительном кровотечении отмечается отрыжка желудочным содер­жимым с примесью крови, имеющим вид кофейной гущи. Обильное кровотечение характеризуется рвотой сверт­ками крови.

Диагностика внутрижелудочного кровотечения при наличии кровавой рвоты обычно не вызывает затруднении. Значительно сложнее решить вопрос о необхо­димости и сроках повторной операции. Опыт показывает, что раннюю релапаротомию чаще проводят при внутрибрюшных кровотечениях, чем при кровотечениях в про­свет желудочно-кишечного

тракта. Если при внутрибрюшном кровотечении примененный комплекс гемостатической терапии не дает убедительных результатов и при динамическом наблюдении за больным состояние его продолжает ухудшаться, то возникают показания к не­медленной релапаротомии. Помимо тщательного гемостаза кровоточащих сосудов или удаления поврежденной селезенки, релапаротомия при внутрибрюшном кровоте­чении позволяет удалить кровь и свертки из брюшной полости, что служит профилактикой послеоперационных гнойных процессов (поддиафрагмальный, подпеченочный и другие абсцессы), а также уменьшает возможность образования спаек.

Иным, с нашей точки зрения, должно быть отношение к кровотечениям в просвет культи желудка. При этом ос­ложнении на фоне гемостатической терапии свертки уда­ляют путем периодического промывания желудка через зонд. Освобождение культи желудка от свертков крови является обязательным мероприятием в борьбе с продол­жающимся внутрижелудочным кровотечением. Необходи­мо продолжать промывание до тех пор, пока удаляемая из полости желудка жидкость не станет чистой, без при­меси крови и свертков. После промывания целесообразно ввести в желудок через зонд 100—200 мл е-аминокапро-новой кислоты. До сих пор нет единого мнения о том, какой температуры должна быть жидкость, используемая для промывания. Холодная вода приводит к сужению кровоточащего сосуда, а горячая вызывает его тромбирование. Таким образом, и то, и другое может применяться с гемостатической целью. Теоретические рассуждения о том, что лучше, далеко не всегда подтверждаются на практике. В комплексе обширной гемостатической тера­пии невозможно определить, что остановило кровотече­ние — холодная или горячая вода. Мы считаем, что при местной гипотермии необходимо использовать специаль­ный аппарат.

Промывание желудка проводят на фоне гемостатиче­ской терапии, включающей капельное переливание не­больших доз крови (100—200 мл), внутривенное влива­ние 10 % раствора хлорида кальция, e-аминокапроновой кислоты, введение викасола, желатина и т. д. Правильно проводимая гемостатическая терапия часто дает эффект и позволяет избежать срочного оперативного вмешатель­ства.

Операция оказывается сложной и заключается во вскрытии просвета культи желудка, поиске кровоточаще­го сосуда и перевязке его. Вскрыть культю желудка можно либо на участке выше анастомоза (если культя достаточно большая), либо сняв швы с передней стен­ки анастомоза (последовательно отдельные серозно-мы-шечные швы, а затем непрерывный кетгутовый шов). После обнаружения источника кровотечения тщательно прошивают кровоточащий сосуд. Следует отметить, что источник кровотечения не всегда легко обнаружить среди имбибированной кровью ткани. Иногда создается впечат­ление, что кровоточит вся слизистая оболочка. В таких случаях после остановки кровотечения при ушивании культи желудка швы приходится накладывать на имби-бированную стенку, что может привести к их несостоя­тельности.

Отдавая должное ранней релапаротомии при опера­ционных осложнениях, мы, тем не менее, считаем, что при кровотечениях в просвет желудка вопрос о повторной операции следует решать очень осторожно. Опыт и уме­ние врача помогают правильно оценить состояние боль­ного и при необходимости найти подходящий момент для релапаротомии.