Осложнения, связанные с нарушениями в свертывающей и антисвертывающей системах крови

Тромбозы и тромбоэмболии

Ведущими причинами тромбообразования являются нарушения в свертывающей и антисвертывающей систе­мах. Тем не менее, нужно отметить и такие моменты, как повреждение сосудистой стенки, изменения водно электролитного баланса, влияние различных лекарствен­ных (в частности, кортикостероидов) и наркотических веществ, гипоксию, кровопотерю, аллергические реакции, гипопротеинемию и т. д.

Можно ли до операции предсказать опасность тром­бообразования и необходимость антикоагулянтной тера­пии у больного и на основании каких факторов? Коагу-лограмма позволяет судить о состоянии свертывающей и противосвертывающей систем лишь в момент регистра­ции показателей, которые могут меняться в ходе обезбо­ливания, операции и в послеоперационном периоде Мы наблюдали больных, у которых коагулограммы до операции свидетельствовали о гипокоагуляции, но в первые дни послеоперационного периода развились флеботромбозы нижних конечностей и тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Наряду с этим у других больных, у которых коагулограммы до операции свидетельствовали о тромбо­зе, во время оперативного вмешательства развилось фибринолитическое кровотечение. Следовательно, ошибочно, брать за основу только результаты коагулограммы. По­следние могут служить лишь исходными данными для более правильного понимания послеоперационных измене­ний в свертывающей системе.

Выявление опасности тромбообразования более реально, если наряду с соответствующими изменениями коагулограммы учитывают и другие факторы: наличие в анамнезе перенесенного тромбофлебита, неблагополучно проте­кающего послеродового периода, осложнений после пре­рывания беременности, нарушения жирового обмена, со­путствующих заболеваний сосудов, варикозного расши­рения вен нижних конечностей и др Некоторые авторы используют для выявления больных, склонных к тромбо­зам, эмпирические таблицы Рапперта и Венцеля, а также схему Доманига (табл. 61).

Таблица 61 Схема Доманига

Если сумма баллов, рассчитанная по Данной схеме,равна 11 или превышает эту цифру, то есть опасность тромбоза. В совокупности с коагулограммой указанными таблицами и схемами можно пользоваться для выявле­ния больных, склонных к тромбозам Однако нужно еще раз подчеркнуть, что тромбозы и эмболии могут возник­нуть у любого больного даже в отсутствие до операции нарушений в свертывающей и антисвертывающей систе­мах и при сумме баллов по таблице Доманига ниже кри­тической Любому больному, готовящемуся к операции, необходимо проводить мероприятия по неспецифи­ческой профилактике тромбообразования

Если обнаружены варикозное расширение вен или посттромбофлебитический синдром, то конечности бинту­ют эластичными бинтами Больных обучают многократно в течение дня сгибать и разгибать стопы в голеностопном суставе в последние годы для улучшения кровотока в венах нижних конечностей предложены такие лекарствен­ные препараты, как эскузан и гливенол, однако опыт их использования для профилактики послеоперационных тромбозов недостаточно велик при наличии сопутствую­щих сердечно-сосудистых заболеваний (кардиосклероз, гипертоническая болезнь и др.) проводят лекарственную терапию, направленную на нормализацию артериального давления и сердечной деятельности Обязательна дыха­тельная гимнастика До операции очень важно по воз­можности нормализовать картину периферической крови. Витаминотерапия, переливание небольших доз свежекон­сервированной крови и белковых препаратов призваны уменьшить анемию и гипопротеинемию За несколько дней до операции, особенно перед тяжелыми вмешательствами, назначают оксигенотерапию с повторными сеан­сами в течение суток. Применение антикоагулянтов до операции опасно, ибо свертывающая и антисвертываю-цая системы очень лабильны и динамичны. Самое главное, трудно предвидеть заранее, как будут протекать наркоз и операция, не создадутся ли условия для развития фибринолитического кровотечения.

Во время операции безопаснее производить венесек­цию на верхних конечностях, поскольку в последних скорость кровотока выше. Обычно пользуются полихрол-виниловыми или силиконовыми катетерами, так как они меньше травмируют внутреннюю оболочку вен. Не реко­мендуют использовать одну и ту же вену для массивных вливаний, длящихся более 4 ч, так как это чревато опас­ностью возникновения флебитов поверхностных и глубо­ких вен. При необходимости длительного вливания преи­муществами обладает пункционная катетеризация под­ключичной вены при условии технически правильного ее выполнения. Грубые манипуляции во время операции, гематомы, длинные культи сосудов способствуют образо­ванию тромбов и эмболов. Важность восполнения кровопотери, обеспечение стабильных показателей гемодинами­ки, достаточной глубины наркоза, соответствующей объ­ему и травматичности операции, и особенно адекватной вентиляции являются хорошо известными истинами. От скрупулезного выполнения этих требований зависит тече­ние послеоперационного периода, а следовательно, и судьба больного.

Одним из важных моментов неспецифической профи­лактики тромбообразования является борьба с инфекци­ей, ибо частота тромбообразования значительно повыша­ется у больных с гнойными послеоперационными ослож­нениями. Асептике придают особое значение: в последние годы появились такие штаммы микробов, которые не только чувствительны к антибиотикам, но могут суще­ствовать только в их присутствии.

Неспецифическая профилактика в послеоперационном периоде заключается в ранней дыхательной гимнастике. нагрузке на мышцы нижних конечностей, ежедневном массаже всего тела, раннем вставании больного. Большое значение придают борьбе с болью, для чего используют послеоперационный наркоз закисью азота, нейро лаптаналгезию, перидуральную анестезию, инъекции промедола. В борьбе с болевым синдромом хорошо зарекомендовали себя вагосимпатическая новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому (особенно после операцийна органах грудной полости) и загрудинная блокада по Казанскому.

В послеоперационном периоде в определенных случа­ях целесообразна специфическая профилак­тика. В настоящее время для этого используют анти­коагулянты прямого (гепарин) и непрямого (пелентан, фенилин, синкумар, варфарин и др.) действия и вещества, усиливающие фибринолиз (фибринолизин, уро- и стрепто-киназа, никотиновая кислота и др.). Действие гепарина проявляется уже через 10—15 мин. Он тормозит переход протромбина в тромбин, активирует фибринолиз, препят­ствует реакции тромбина и фибриногена и является анта­гонистом серотонина.

Антикоагулянты непрямого действия нарушают синтез протромбина в печени, блокируя К, а также вызывают дефицит факторов VII, IX и X. По характеру действия непрямые антикоагулянты делятся на препараты корот­кого действия (пелентан, синтрон), мало кумулирующи-еся в организме, и длительного действия (дикумарин, варфарин, фенилин).

Оно проявляется через 24—72 ч и длится 3—14 дней. Фибринолизин является патогенетиче­ским средством лечения тромбозов, но эффективность ле­чения зависит от раннего применения этого препарата.

Прежде чем перейти к обсуждению специфической профилактики тромбообразования в послеоперационном периоде, остановимся на изменениях, происходящих в свертывающей системе крови после различных операций. По данным большинства авторов, в послеоперационном периоде независимо от вида оперативного вмешатель­ства в первые 3 сут отмечаются некоторая активация факторов противосвертывающей системы и угнетение по­казателей свертывающей системы, а по истечении этого срока происходят значительные изменения в противосвер­тывающей системе. Известно, что с возрастом у человека активируются свертывающие и угнетаются антисвертыва-ющие факторы. У больных с хроническими нагноительными заболеваниями легких независимо от возраста преобладает влияние антисвертывающих систем [Диби-лей В. В., Гарцуева Т. Н., 1970], причем активность их сохраняется и в послеоперационном периоде в течение 3—4 дней.

Особенно высокий фибринолиз наблюдается у боль­ных с хроническими абсцессами легких. Повышение фибринолитической активности крови в первые дни после операций на легких объясняется увеличением выброса гепарина в кровь при выделении легкого из сращений, а возможно каких-то других неизвестных ферментов, превращающих неактивный профибринолизин крови в активный фибринолизин. У больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки оперативное вме­шательство, как правило, вызывает повышение коагуляционной способности крови на 3—4-й день послеопераци­онного периода, причем особенно резкое у больных с осложненными формами язвенной болезни (перфорации и кровотечения).

В первый же день послеоперационного периода у больных с варикозно-расширенными венҰми нижних ко­нечностей, посттромбофлебитическим синдромом и злока­чествҵнными новообразованиями отмечается активация свертывающих факторов.

Согласно исследованиям В. М. Панченко (1967), больных в послеоперационном периоде можно подразде­лить на три группы. К первой группе относят больных, у которых повышенное или нормальное содержание в крови фибриногена сочетается с пониженной толерант­ностью плазмы к гепарину и повышенной фибринолитической активностью. Они не нуждаются в назначении антикоагулянтов. Во втҾрую группу входят больные, име­ющие относительные показания к назначениӎ антикоагу­лянтов. У таких больных увеличенное содержание фибри­ногена сочетается с повышенной фибринолитической ак­тивностью. Больным, составляющим третью группу, абсо­лютно показана антикоагулянтная терапия, так как у них повышенный уровень фибриногена сочетается с угнете­нием фибринолитической активности и с повышенной толерантностью плазмы к гепарину. Подобной схемой можно пользоваться на практике, однако она является только схемой и в нее нельзя уложить все многообразие наблюдений, встречающихся в повседневной хирургиче­ской практике.

Кроме изменений в свертывающей системе крови, при решении вопроса о начале проведения антикоагулянтной терапии приходится учитывать и другие факторы; трав-матичность оперативного вмешательства, сопутствующие сердечно-сосудистые изменения и т. д. Например, боль­ной с посттромбофлебитическим синдромом по характеру коагулограммы может относиться ко второй или даже к первой группе, однако ему рекомендуются антикоагу­лянты с 3—4-го дня послеоперационного периода, особен­но после операции по поводу рака легкого или желудка. Противопоказаниями к антикоагулянтной терапии явля­ются цирроз печени, гепатит, обтурационная желтуха, заболевания почек с нарушением их функции, тромбоцитопения, низкое содержание фибриногена в крови.

Антикоагулянтную профилактику тромбообразования, начиная с 3—4-го дня послеоперационного периода, следует проводить: 1) больным, у которых увеличено содержание фибриногена и одновременно угнетена фибринолитическая активность; 2) больным, у которых пока­затели коагулограммы нормальные, но в анамнезе отме­чаются варикозное расширение вен нижних конечностей, посттромбофлебитический синдром, тромбофлебиты, во­спалительные процессы в полости малого таза после ро­дов и прерывания беременности; 3) больным старше 50 лет после тяжелых оперативных вмешательств; 4) боль­ным с заболеваниями сосудов (эндартериит, облитери-рующий атеросклероз, гипертоническая болезнь). При выборе терапии учитывают несовместимость гормонов коры надпочечников с антикоагулянтами, так как их сочетанное использование может привести к тяжелым кровотечениям. Сульфаниламиды и антибиотики нельзя назначать внутрь вместе с антикоагулянтами непрямого действия.

Обычно гепарин вводят по 5000 ЕД внутримышечно или подкожно в переднюю брюшную стенку через 6 ч под контролем тромбинового времени. Если тромбиновое время в 2 раза превышает нормальную величину, то пропускают одну инъекцию гепарина и после снижения тромбинового времени продолжают лечение. Гепарин вводят в течение 4—5 дней; за сутки до отмены гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия (пелен-тан по 0,1 г 3 раза в сутки или фенилин по 0,03 г 3 раза в сутки, или синкумар по 0,012 г 1 раз в сутки и

др.). Указанные препараты применяют в течение 8—10 дней, постепенно уменьшая дозу. Критериями прекращения антикоагулянтной терапии служат активность больного, нормализация температуры тела, отсутствие болей в икроножных мышцах.

При лечении периферических тромбозов применяют гепарин по 20 000 ЕД внутривенно, а затем по 10 000 ЕД через 6 ч внутримышечно под контролем тромбинового времени и времени свертывания крови. При тромбозах поверхностных вен местно используют гепариновую мазь, которую тонким слоем наносят на кожу. Через 3—4 дня

после начала лечения гепарином последний отменяют и назначают антикоагулянты непрямого действия в указан­ных выше дозах под контролем индекса протромбина, который поддерживают на уровне 50—40 %.

При глубоких тромбозах, а также при эмболиях ле­гочной артерии следует назначить фибринолитические препараты — стрептокиназу или фибринолизин. Стрепто-киназу вводят внутривенно, начиная с дозы 100 000 — 250 000 ЕД в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 30 капель в минуту. Через 6 ч после первой дозы вводят еще 750 000 ЕД в 400 мл изотони­ческого раствора хлорида натрия. Такую же дозу вводят в последующие 6—7 ч. Лечение осуществляют под кон­тролем содержания фибриногена в крови.