Формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

По клиническому течению различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы.

При легкой форме - болевые симптомы отсутствуют, матка в нормотонусе, сердцебиение плода не страдает. Видимые слизистые оболочки и кожные покровы обычного розового цвета, пульс иногда учащен, но остается хорошего наполнения. Единственным симптомом могут быть скудные темные выделения из половых путей. При УЗИ возможно определение ретроплацентарной гематомы.

При средней тяжести имеется отслойка ¹/₄ поверхности плаценты с появлением постоянных болей в животе и выделением из половых путей темной крови со сгустками, иногда алой, в значительном количестве. Тонус матки повышен, полное расслабление матки между схватками отсутствует.. При пальпации матки отмечается болезненность. Из-за резко выраженного тонуса матки трудно выслушать сердцебиение плода. Плод страдает от гипоксии, существует опасность его внутриутробной гибели. Могут появиться выраженные симптомы шока: бледность видимых слизистых оболочек и кожных покровов; кожа холодная, влажная на ощупь. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено, дыхание учащено. При УЗИ

выявляют участок отслойки плаценты в виде эхонегативной прослойки между стенкой матки и плацентой.

Тяжелая форма (острая плацентарная недостаточность) наблюдается при отслойке более ²/₃ плаценты. Быстро развиваются симптомы геморрагического шока: слабость, головокружение, часто обморочное состояние. Больная беспокойна, стонет. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, лицо покрыто холодным потом. Дыхание и пульс слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено. При осмотре живот резко вздут, матка напряжена, с «локальной припухлостью», болезненная, мелкие части плода и сердцебиение не определяются. В тяжелых случаях отслойки плаценты формируется почечная недостаточность, которая обусловлена как массивной кровопотерей, уменьшением сердечного выброса, гиповолемией, внутрипочечным спазмом сосудов, так и ДВС-синдромом.

Диагностика. В I периоде родов плодный пузырь при отслойке плаценты обычно напряжен, иногда появляется умеренное количество кровянистых выделений со сгустками из матки. При вскрытии плодного пузыря иногда изливаются околоплодные воды с примесью крови. Из дополнительных методов исследования самым объективным и важным является УЗИ. Исследование при продольном и поперечном сканировании позволяет определить место и площадь отслойки плаценты, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы. В случае преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты происходят характерные изменения в системе гемостаза, в результате чего развивается картина ДВС-синдрома, при этом снижается число тромбоцитов, концентрация фибриногена, уровень антитромбина III и повышается концентрация продуктов деградации фибрина/фибриногена.

Лечение. Выбор метода терапии зависит от следующих факторов: времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах); общего состояния беременной (роженицы); состояния плода; массивности и величины кровопотери; вида кровотечения (скрытое, наружное, смешанное); срока беременности; состояния родовых путей (степень раскрытия шейки матки); состояния гемостаза.

Во время беременности при выраженной клинической картине отслойки плаценты, когда наблюдаются болевой синдром, гипертонус матки, гипоксия плода, кровотечение (есть подозрение на маточноплацентарную апоплексию) и ухудшение общего состояния, показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения независимо от срока гестации и состояния плода.

Если состояние беременной и плода значительно не страдает возможна выжидательная тактика, лечение при этом проводится под контролем УЗИ при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ) и включает постельный режим беременной, введение спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов, переливание свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы по показаниям. Прогноз при начинающейся отслойке плаценты затруднителен, всегда возможны дальнейшее ее прогрессирование и переход легкой формы заболевания в тяжелую. Особенно должны насторожить даже незначительные повторные кровотечения, которые свидетельствуют о прогрессировании отслойки, что грозит жизни матери и плода. В подобных случаях следует ставить вопрос об абдоминальном родоразрешении даже при удовлетворительном состоянии беременной.

При отслойке плаценты в I периоде родов, когда нет выраженного кровотечения, состояние роженицы удовлетворительное, тонус матки между схватками нормальный, отсутствуют признаки внутриутробного страдания плода, показана амниотомия (рациональность амниотомии объясняется тем, что вытекание околоплодных вод ведет к уменьшению кровотечения, поступления тромбопластина в материнский кровоток). Амниотомия ускоряет роды, особенно при доношенном плоде. Роды следует вести под постоянным мониторным наблюдением за характером сократительной деятельности матки и сердцебиения плода. Использовать окситоцин не рекомендуется, так как усиление сократительной деятельности матки способствует поступлению тромбопластина в материнский кровоток и активации коагулопатии потребления. Если в процессе родов кровотечение усиливается, появляется гипертонус матки, отмечаются признаки страдания плода и нет условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, то в интересах матери и плода показано родоразрешение путем кесарева сечения. В раннем послеоперационном периоде после кесарева сечения для профилактики кровотечения показаны введение утеротонических средств и контроль за данными гемостазиограммы. Одновременно с остановкой кровотечения в послеродовом периоде родильнице проводят инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию гемостаза.

Во II периоде родов при выявлении отслойки нормально расположенной плаценты и наличии условий для родоразрешения через естественные родовые пути (полное раскрытие шейки матки, предлежащая часть плода в полости таза) проводят срочное родоразрешение путем наложения акушерских щипцов; при тазовом предлежании плода - его экстракцию; при отсутствии условий для вагинального родоразрешения - кесарево сечение. Во всех случаях родоразрешения через естественные родовые пути после рождения плода необходимы ручное удаление последа (если его отслойка была неполной) и обследование матки, (ручное обследование матки кроме того, способствует хорошему ее сокращению). Чтобы исключить повреждения, необходим также осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал. Одновременно назначают сокращающие матку средства (окситоцин и др.) для предупреждения кровотечения в раннем пос-

леродовом периоде. При появлении позднего послеродового кровотечения для его остановки показано дополнительное введение утеротонических средств (окситоцин, простагландин) внутривенно или в шейку матки на фоне коррекции гемостаза (ДВС-синдрома). При отсутствии эффекта производится экстирпация матки. Наилучшим способом остановки коагулопатического кровотечения является внутривенное введение свежезамороженной плазмы, свежей донорской крови, криопреципитата.

1. Физиотерапевтические методы лечения гинекологических больных. Показания, противопоказания.

2. Синдром Шершевского-Тернера. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

3. Послеродовый мастит. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

4. Обезболивание родов.