Хирургическое лечение сальпингита, аднексита, сальпингоофорита

На начальном этапе используют диагностическую лапароскопию. При остром воспалительном процессе целесообразно ввести в брюшную полость раствор антибиотиков (ампициллин 1 г на 20 мл физиологического раствора). В дальнейшем к хирургическому лечению прибегают при отсутствии эффекта от консервативной медикаментозной терапии и формировании гнойных тубоовариальных образований.

 

3. Неправильные положения плода (поперечное, косое).Диагностика. Ведение беременности. Положение плода, когда его ось не совпадает с продольной осью матки.. Диагностика неправильного положения плода

При осмотре беременной обращают на себя внимание поперечно-овальная или косоовальная форма живота, низкое стояние дна матки.

При наружном акушерском исследовании предлежащая часть плода не определяется. Крупные части (головка, тазовый конец) пальпируются в боковых отделах матки.. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка.

При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определя­ется. Влагалищное обследование, произведенное во время беременности и в начале родов при целом плодном пузыре, не дает много информации. Оно только подтверждает отсутствие предлежащей части. После излития около­плодных вод при достаточном раскрытии зева (4-5 см) можно определить плечико, лопатку, остистые отростки позвонков, подмышечную впадину. По расположению остистых отростков и лопатки определяют вид плода, по подмышечной впадине—позицию: если впадина обращена вправо, то пози­ция - первая, при второй позиции подмышечная впадина открыта влево. Ведение беременности-госпитализация в 35 недель, оптимальный метод родоразрешения-кесарево сечение.Классический поворот на ножке с последующим извлеченим целесообразно проводить При родоразрешении второго плода из двойни.

Запущенное поперечное положение плода-плодоразрущающая операция.

 

4.. Шеечная и перешеечно-шеечная беременность. Клиника. Диагностика. Лечение. Основные этапы операции экстирпации матки.
При истинной шеечной беременности плодное яйцо развивается только в шеечном канале. При шеечно-перешеечной беременности плодовместилищем являются шейка матки и область перешейка. В ранние сроки беременность протекает без специфических проявлений. Затем появляются кровянистые выделения из половых путей. Позже появляется кровотечение, которое может быть умеренным, обильным или профузным.

Диагностика шеечной и перешеечно-шеечной беременности затруднена. При истинной шеечной беременности шейка матки колбообразно увеличена, тело матки не соответствует сроку беременности, наружный зев располагается эксцентрически.

При шеечной беременности, когда плодное яйцо прикрепляется в верхней части шеечного канала, и перешеечно-шеечной беременности данные гинекологического исследования не являются показательными. Основными симптомами, позволяющими заподозрить заболевание, служат периодически возобновляющиеся кровотечения, которые с увеличением срока беременности становятся более интенсивными.

Диагноз устанавливается на основании данных ультразвукового обследования.

Лечение хирургическое. Операцией выбора является экстирпация матки.

Экстирпация матки:

1. Вскрытие брюшной полости, выведение матки с придатками в рану, наложение зажимов на круглые, собственные связки яичников и маточные трубы с обеих сторон, их пересечение и лигирование культей.

2. В поперечном направлении (между культями круглых связок) вскрывают брюшину в области пузырно-маточной складки. Мочевой пузырь частично острым, частично тупым путем отслаивают книзу до уровня переднего свода влагалища.

3. Матку максимально приподнимают кпереди и производят разрез брюшины, покрывающей заднюю поверхность надвлагалищной части шейки над местом прикрепления кресцово-маточных связок. Брюшина тупо отслаивается пальцем или тупфером до границы влагалищной части шейки матки. После отделения брюшины от шейки матки сзади накладываются зажимы на крестцово-маточные связки с обеих сторон, последние пересекаются и лигируются кетгутовыми лигатурами.

4. Для перевязки маточных артерий отводят книзу брюшину по ребрам матки, доводя ее до уровня влагалищных сводов, что определяются по разнице ("ощущение порога") в месте перехода шейки во влагалище. Несколько ниже внутреннего зева матки, отступя кнаружи, накладывают зажимы на сосудистые пучки с обеих сторон, выше накладываются контклеммы. Сосудистые пучки между зажимами пересекаются и несколько отодвигаются книзу и латерально, чтобы не мешать последующему удалению матки, а затем перевязываются кетгутом. Нижние отделы матки освобождают от окружающих тканей путем отслаивания их за пределы шейки матки.

5. После перевязки сосудов и освобождения матки от окружающих тканей передний влагалищный свод захватывается зажимом, приподнимается кверху и вскрывается ножницами. В разрез вводят марлевую полоску, смоченную иодонатом, и пинцетом проводят ее во влагалище. Через образованное отверстие по влагалищным сводам накладывают зажимы, при этом предварительно влагалищную порцию шейки матки захватывают щипцами Мюзо и выводят последнюю через разрез в рану, после чего отсекают матку от влагалищных сводов выше наложенных зажимов. Зажимы, оставшиеся на культе влагалища, заменяются кетгутовыми лигатурами.

6. Культя влагалища защивается отдельными кетгутовыми швами, причем просвет влагалища можно закрыть полностью (если операция прошла чисто) или оставить открытым (если необходимо получить отток из параметральных отделов, когда операция проводилась в заведомо инфицированных условиях). Оставшаяся открытой верхняя часть влагалища выполняет роль кольпотомического отверстия и обеспечивает бестампонное дренирование. Для этого зашивание влагалищной культи производится так, что передний листок брюшины подшивают к переднему краю культи влагалища, а задний - к заднему. Таким образом отграничиваются предпузырные и прямокишечные отделы параметрия от влагалища.

 

 

1. Миома тела матки. Клиника, диагностика, осложнения, лечение.
2. Вульвовагиниты. Классификация. Клиника, диагностика и лечение.
3. Медицинские показания к прерыванию беременности в ранние сроки. Условия проведения операции. Осложнения.
4. Эмболия околоплодными водами. Причины. Клиника. Неотложная помощь.

1. Миома тела матки. Клиника, диагностика, осложнения, лечение. Миома матки — доброкачественная гормонально-зависимая опухоль миометрия, возникает у женщин репродуктивного возраста.

Клиника.Для субмукозной миомы характерны длительные, обильные менструации со сгустками (меноррагии), которые могут продолжаться в межменструальный период (метроррагии). Маточные кровотечения приводят к развитию анемии. Наряду с маточными кровотечениями бывают тянущие и схваткообразные боли внизу живота. В результате сокращений матки при 0 типе субмукозной миомы может произойти самопроизвольная экспульсия миоматозного узла. При рождающемся миоматозном узле боли бывают интенсивными и схваткообразными. Субмукозная миома матки нередко сопровождается бесплодием и невынашиванием беременности.. Пациентки могут жаловаться на дискомфорт внизу живота, периодически возникающие тянущие или острые боли. Боли могут иррадиировать в поясничную область, ногу, промежность. При совершившемся перекруте ножки миоматозного узла или возникновении обширной зоны некроза боли становятся интенсивными, появляются симптомы раздражения брюшины и общеклинические признаки «острого живота ». Интерстициально-субсерозные миоматозные, клинически долго не проявляются и могут достигать диаметра 10—25 см и более. Больных беспокоят ощущение тяжести и дискомфорта внизу живота, его увеличение. Болевой синдром связан с растяжением висцеральной брюшины матки, давлением миоматозных узлов на нервные сплетения малого таза. Субсерозные узлы, располагающиеся на боковой стенке матки в нижней и средней трети, при достижении большого размера изменяют топографию мочеточника, могут приводить к нарушению пассажа мочи на пораженной стороне, возникновению гидроуретера и формированию гидронефроза. Субсерозные миоматозные узлы редко вызывают нарушение менструальной функции. Однако при множественных субсерозных миоматозных узлах возможно нарушение сократительной способности миометрия и появление менометроррагий. Интерстициальные миоматозные узлы приводят к увеличению матки и могут заметно влиять на сократительную способность миометрия. У пациенток возникают жалобы на обштьные длительные менструации, реже — на межменструальные кровяные выделения из половых путей.. Диагностика. При двуручном гинекологическом исследовании пациенток с субмукозным расположением миомы тело матки может быть увеличено незначительно. сглаженность шейки матки, в цервикальном канале пальпируется округлой или овоидной формы миоматозный узел плотной консистенции. миоматозный узел пролабирует из цервикального канала во влагалище, как правило, он белесоватого цвета, с выраженным сосудистым рисунком или петехиальны- ми кровоизлияниями. Отдельные субсерозные миоматозные узлы пальпируются отдельно от матки как округлые плотные подвижные образования. Матка может достигать значительных размеров, ее поверхност ь становится бугристой, миоматозные узлы при пальпации плотные, а при нарушении кровообращения — болезненные. Интралигаментарные миоматозные узлы определяются сбоку от матки и выполняют параметрий. Рентгенологические признак и миомы матки: расширение или искривление ее тени, субмукозные миоматозные узлы определяются в виде дефектов наполнения с четкими контурами, чаще на широком основании подслизистых узлов миомы выше, чем полипов эндометрия. Узи -узлы в виде округлых или овальных образований, выходящих за наружный контур матки. Гистероскопия позволяет с большой точностью диагностировать даже небольшие субмукозные узлы. Д иагностическая лапароскопия показана при невозможности дифференциальной диагностики субсерозной миомы матки, опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства неинвазивными методами. Лечение: Консервативная терапия миомы матки проводится с целью торможения роста или для обратного развития опухоли-прогестагены. С целью предотвращения менометроррагий и роста миомы применяют внутри маточную гормональную систему «Мирена» \ содержащую капсулу с левоноргестрелом (прогестаген). Радикальное хирургическое лечение в объеме гистерэктомии показано при: • большом размере миомы (13—14 нед беременности); • быстром росте миомы (более 4 нед за год); • нарушении литания, некрозе миоматозного узла; • шеечной миоме; • миоме матки и^менометроррагии, анемизирующей больную; • росте миомы в постменопаузе; • нарушении функции соседних органов.

 

2. Вульвовагиниты. Классификация. Клиника, диагностика и лечение. Классификация вульвовагинитов у девочек I. Инфекционные. • Неспецифический вульвовагинит. • Специфический вульвовагинит: — гонорейный; — туберкулезный; — дифтерийный. II. Первично-неинфекционные. • Вульвовагинит, вызванный инородным телом во влагалище. • Вульвовагинит, вызванный глистной инвазией. • Вульвовагинит, вызванный онанизмом.• Вульвовагинит, вызванный изменением реактивности организма: — нарушением обмена веществ; — дисметаболической нефропатией; — аллергическими заболеваниями; — дисбактериозом кишечника; — заболеваниями мочевыводящих путей; — острыми вирусными заболеваниями; — детскими инфекциями. Клиника- возникать остро, но нередко наблюдается и хроническое течение. жалуются на гнойные выделения из половых путей, зуд, жжение во влагалище и в области наружных половых органов, усиливающиеся при мочеиспускании. Иногда отмечается боль в области влагалища, внизу живота с иррадиацией в крестцово -поясничную область. Кроме дизурических явлений, больные нередко жалуются на запор. При переходе заболевания в хроническую стадию гиперемия и экссудацияуменьшаются, боли стихают. Преобладающими становятся жалобы на гное видные выделения из половых путей и зуд. Диагностика. Для диагностики вульвовагинитов имеют значение анамнез (сопутствующие заболевания, провоцирующие моменты — инородное тело, онанизм и др.) и жалобы. При осмотре отмечают отечность и гиперемию вульвы, которая может распространяться на кожу бедер. При длительном хроническом течении заболевания гиперемия сменяется пигментацией. Слизистая оболочка пред дверия влагалища может маперироваться, появляются эрозии и мелкие язвы. Выделения из половых путей серозно-гнойные, гнойные, при инородном теле во влагалище — с примесью крови. Диагностике помогают дополнительные методы исследования. Вагино скопия определяет наличие и степень поражения влагалища и шейки мат ки, а также инородное тело. Отмечаются отечность и гиперемия стенки влагалища и влагалищной порции шейки матки, мелкоточечные кровоизлияния, эрозии. При микроскопии нативного мазка и мазка, окрашенного по Граму, определяются повышенное количество лейкоцитов в поле зрения, гонококки, трихомонады, грибы. В момент осмотра можно сделать посев выделений из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам. Специфическую природу вульвовагин ита выявляют методом ПЦР. Глистную инвазию подтверждают исследованием кала на яйца глистов, соскоба из перианальной области на энтеробиоз. Лечение-гигиена,ограничение в сладком. В качестве местной терапии используют: • промывание влагалища растворами антисептиков; • ультрафиолетовое облучение вульвы; • сидячие ванночки с настоем трав в домашних условиях (ромашка, ка лендула, шалфей, мята, крапива, зверобой). При отсутствии эффекта назначают влагалищные палочки и мази с ан- тибиотиками — полимиксин, неомицин.Укрепляющая терапия-витамины,пивные дрожжи.

 

3. Медицинские показания к прерыванию беременности в ранние сроки. Условия проведения операции. Осложнения.
Согласно приказу Минздрава РФ № 302 от 28 декабря 1993 г., учитывается следующий перечень медицинских показаний к прерыванию беременности: 1) инфекционные и паразитарные болезни (туберкулез различной локали ции, вирусный гепатит, сифилис, ВИЧ-инфекция, краснуха и контакт с

этой инфекцией в первые 3 мес беременности);

2) злокачественные новообразования всех локализаций,

3) болезни эндокринной системы (тяжелые и средней тяжести формы диф­

фузного токсического зоба, врожденный и приобретенный гипотиреоз, ос­

ложненный сахарный диабет, гипер- и гипопаратиреоз, несахарный диабет,

активная форма синдрома Иценко—Кушинга, феохромоцитома);

4) заболевания кроветворной системы (гипо- и апластическая анемия, талассемия, острый и хронический лейкоз, лимфогранулематоз, тромбоцитопения, геморрагический капилляротоксикоз);

5) психические расстройства

6) болезни нервной системы и органов чувств (воспалительные болезни, на­

следственные и дегенеративные болезни ЦНС, рассеянный склероз

7) болезни системы кровообращения [все пороки сердца, сопровождающиеся

активностью ревматического процесса

8) болезни органов дыхания (хроническая пневмония III стадии, бронхоэкта-

тическая болезнь, стеноз трахеи или бронхов, состояние после пневмонэк-

томии или лобэктомии); 9) болезни органов пищеварения (стеноз пищевода, хронический активный гепатит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, цирроз

печени 10) болезни мочеполовой системы (острый гломерулонефрит, обострение

хронического гломерулонефрита, хронический пиелонефрит,) 11) осложнения беременности, родов и послеродового периода (пузырный за­

нос, перенесенный не менее двух лет назад, гестоз)

12) болезни кожи и подкожной жировой клетчатки (пузырчатка, тяжелые фор­

мы дерматозов беременных);

13) заболевания опорно-двигательной системы и соединительной ткани (осте-

охондропатия, ампутация руки или ноги, острое или хроническое течение

системной красной волчанки, узелковый полиартериит);

14) врожденные пороки развития и наследственные заболевания (врожденная

патология, установленная методом пренатальной диагностики, высокий

риск рождения ребенка с врожденной, наследственной патологией, прием

лекарственных средств во время беременности, оказывающих эмбрио- и

фетотоксическое действие);

15) физиологические состояния (физиологическая незрелость — несовершен­

нолетие, возраст женщины 40 лет и старше)

ОСЛОЖНЕНИЯ АБОРТА

Гипотония матки с кровотечением.

Неполное удаление плодного яйца после выскабливания.

Перфорация матки.

Разрыв шейки матки.

ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Гематометра.

Обострение воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

Плацентарный полип.

 

4)Эмболия околоплодными водами. Причины. Клиника. Неотложная помощь.
Клинические проявления зависят от причины и механизма попадания околоплодных вод, количества вод, периода родов, иммунных особенностей, сопутствующей патологии и других факторов.

Развитие клиники, как правило, острое, часто на фоне благополучия. Характерными клиническими симптомами являются следующие: чувство удушья, одышка, боли за грудиной, чувство страха. Может быть озноб, кашель, слабость, головокружение. Температура повышена, пульс учащенный, слабый. Выраженный цианоз лица и верхней части груди. Может возникнуть потеря сознания, смерть от удушья.

Диагностика. Диагноз ставится на основании клинических симптомов с учетом факторов риска. Точный диагноз устанавливается при патолого-анатомическом исследовании, когда в крови обнаруживаются элементы околоплодных вод. В случае удачной терапии очень часто ставят под сомнение правильность диагноза.

Неотложная доврачебная помощь. Срочный вызов врача-акушера и анестезиолога. Необходимо дать кислород, обеспечить внутривенное быстрое введение жидкости (оптимально введение реополиглюкина, обладающего гепариноподобным действием), введение спазмолитиков для борьбы с периферийным спазмом. Подготовить лекарственные средства, которые имеются в специальной укладке для оказания неотложной помощи при эмболии околоплодными водами.

Акушерская тактика при эмболии околоплодными водами. Оптимальным является проведение искусственной вентиляции легких, проведение комплекса мероприятий против ДВС-синдрома в соответствии с его фазой. Лечение должно быть назначено быстро, но для консультирования с целью правильного подбора препаратов подключают самых опытных специалистов, желательна консультация терапевта, кардиолога, гематолога, что далеко не всегда возможно. Для оказания помощи необходимы противошоковые средства (преднизолон, гидрокортизон), средства для борьбы с тромбообразованием (в 1-й и даже во 2-й стадии ДВС-синдрома) -гепарин, реополиглюкин, гемодез, анальгетики, спазмолитики, сердечные средства.

Осложнения. Развитие анафилактического, кардиогенного, геморрагического шока, ДВС-синдрома, тромбоэмболии, в том числе тромбоэмболии легочного ствола или его ветвей, в связи с чем высока вероятность смертельного исхода. Реанимационные мероприятия более эффективно проводятся в специализированных и хорошо оснащенных учреждениях, а также в специализированных отделениях, входящих в состав многопрофильных больниц (возможность использовать помощь гематолога, сосудистого хирурга и пр.).

 

1. Бактериальный вагиноз. Диагностика. Лечение.
2. Септический шок. Причины. Диагностика. Принципы лечения.
3. Разрыв матки во время беременности. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение.
4. Геморрагический шок в акушерской практике. Причины. Стадии. Диагностика. Лечение.

 

1. Бактериальный вагиноз. Диагностика. Лечение. Бактериальный вагиноз — заболевание с характерными обильными и продолжительными выделениями из влагалища, нередко с неприятным запахом. Один из клинических симптомов бактериального вагиноза — неприятный запах выделений, напоминающий запах «гнилой рыбы», или положительный аминовый тест. Для проведения теста к влагалищной жидкости добавляют 10% раствор КОН. При положительном результате определяют аналогичный неприятный запах, обусловленный присутствием летучих аминов, таких как: метиламин, диметиламин. Влагалищные выделения при бактериальном вагинозе, как правило, обильные, гомогенные, белого цвета, с резким неприятным запахом «несвежей рыбы». Особенность бактериального вагиноза — отсутствие признаков воспаления (отёка, гиперемии) стенок влагалища.Слизистая оболочка при бактериальном вагинозе обычного розового цвет. Диагностика- Основной лабораторный метод исследования — микроскопия влагалищных мазков из области заднего свода, окрашенных по Граму. Проводят микроскопию нативных влажных мазков под иммерсией для обнаружения подвижных микроорганизмов Mobiluncus spp .Лечение- -хлоргексидин (гексикон ©) по 1 вагинальному суппозиторию 1–2 раза в день 7–10 дней
-клиндамицин — вагинальный крем 2% один полный аппликатор (5 г) интравагинально на ночь в течение 7 дней;
-или клиндамицин — вагинальные суппозитории по 1 вагинальному суппозиторию 1 раз в день 3–6 дней;
-или метронидазолгель 0,75% один полный аппликатор (5 г) интравагинально — 1–2 раза в день в течение 5 дней;
-или метронидазол по 500 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней;
-или тинидазол по 500 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней;
-или орнидазол по 500 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней.

 

2. Септический шок. Причины. Диагностика. Принципы лечения.
Реакция организма, выражающуюся в развитии тяжелых системных расстройствах, связанных с нарушением адекватной перфузии тканей, наступающую в ответ на внедрение микроорганизмов или их токсинов.Причины. Септический шок чаще всего осложняет течение гнойно-инфекционных процессов, вызываемых грамотрицательной флорой: кишечной палочкой, протеем, клебсиеллой, синегнойной палочкой. При разрушении эти бактерии выделяют эндотоксин, включающий пусковой механизм развития септического шока.. Активным началом является экзотокси.Причиной развития шока может быть не только аэробная бактериальная флора, но и анаэробы, (в первую очередь Clostridia perfringens), а также риккетсии, вирусы, простейшие вирусы и грибы. Для возникновения шока, кроме инфекции, необходимо наличие еще двух факторов:снижение общей резистентности организма больного и наличие возможности для массивного проникновения возбудителя или его токсинов в кровь .Уроженниц- - матка, являющаяся входными воротами для инфекции; - сгустки крови и остатки плодного яйца, служащие прекрасной питательной средой для микроорганизмов; - особенности кровообращения беременной матки, содействующие легкому поступлению бактериальной флоры в кровеносное русло женщины; - изменение гормонального гомеостаза (в первую очередь эстрогенного и гестагенного); - гиперлипидемия беременных, облегчающая развитие шока; - аллергизация женщин беременностью. Клиника и диагностика -отмечаются бледность кожных

покровов с желтушным оттенком, цианоз губ и ногтей. Нередко у больной

на конъюнктиве глаз, коже живота и спины имеется петехиальная сыпь,

наблюдается частый жидкий стул, отмечаются гипонатриемия, гипо- и дис-

протеинемия, изменяется углеводный обмен, о чем свидетельствует умерен­

ная гипогликемия. Реакция на нагрузку глюкозой остается в пределах нор­

мы, форма гликемической кривой не изменена.(нетипичная форма) при септицемии наблюдаются

постепенное повышение температуры тела, единичные приступы озноба, значительные перепады температуры тела в течение суток. Лчение-действоввать на очаг(на эндометрит),если в полости матки сгустки крови,то кюреткой удаляется.нет содержимого в матке-промыть антисептическим раствором.если первичный очаг в молочной железе(мастит),гнойник промежности-выпускаем гной. цефалоспорины третьего и четвертого поколений (фортум, лонгоцеф, цефметазон).инфузионная терапия,дегидратация,общеукрепляющая терапия.показаны кортикостероиды,антигистаминновые препараты,обезболивающие,спазмалитики.

3. Разрыв матки во время беременности. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение. Разрывы матки — нарушение ее целости во время беременности или в родах. I. По времени происхождения: 1) разрывы во время беременности; 2) разрывы во время родов.

П. По патогенетическому признаку:

1. Самопроизвольные разрывы матки (происходящие без каких-либо вмешательств извне):

1) механические (при наличии механического препятствия для рождения плода); 2) гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки); 3) механогистопатические (при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки).

2. Насильственные разрывы матки:

1) травматические (от грубого вмешательства во время родов или во время беременности и родов от случайной травмы); 2) смешанные (от внешнего воздействия при наличии перерастяжения нижнего сегмента).

III. По клиническому течению: 1) угрожающий разрыв; 2) начавшийся разрыв; 3) совершившийся разрыв.

ГУ. По характеру повреждения: 1) трещина (надрыв); 2) неполный разрыв (Не проникающий в брюшную полость, захватывающий только слизистую оболочку и мышечный слой) происходит в тех местах матки, где брюшина рыхло соединена с мышечным слоем, обычно в боковых отделах нижнего сегмента матки, по ее ребру. Подобный разрыв сопровождается образованием гематомы в рыхлой клетчатке таза, чаще между листками широкой связки матки или под ее брюшинным покровом. Гематома может достигать печеночной области; 3) полный разрыв — проникающий в брюшную полость захватывает все мышечные слои. Полные разрывы встречаются в 9—10 раз' чаше, чем неполные. V. По локализации: 1) разрыв в дне матки; 2) разрыв в теле матки; 3) разрыв в нижнем сегменте; 4) отрыв матки от сводов влагалища.

Наиболее часто встречаются разрывы матки в нижнем сегменте, по передней или боковой ее поверхности. Разрывы в теле и в дне матки, как правило, происходят в области старого рубца после ранее перенесенного оперативного вмешательства.Причины-механические препятствия рождению плода, гистопатические изменения миометрия, насильственный фактор при родоразрешающих операциях, сочетание перечисленных факторов.

Типичный" классический разрыв матки. несоразмерности между плодом и тазом матери. Поведение роженицы беспокойное, она кричит, держится руками за живот. Лицо испуганно, с расширенными глазами. Губы и язык пересыхают, пульс учащается, температура тела нередко повышается. В связи со сдавлением мочевого пузыря и уретры мочеиспускание затрудняется.

При осмотре и объективном исследованиия резко болезненная в нижней части матка, напряженные, болезненные, иногда асимметрично расположенные круглые связки матки, отек наружных половых органов и влагалища. Ниже и на уровне пупка или несколько выше определяется глубокая и ясно видимая косо идущая поперек матки борозда — контракционное кольцо, представляющее собой четко выраженную границу между сокращенным телом матки и перерастянутым нижним сегментом Матка при этом как бы разделена на две различные по консистенции и форме части — верхнюю и нижнюю и приобретает при этом форму песочных часов. Из-за напряжения живота и частых схваток сердцебиение плода нередко выслушивается с трудом; развивается острая гипоксия плода может наступить его гибель, так как сильные и длительные сокращения матки обусловливают нарушения плацентарного кровообращения. Переполняется мочевой пузырь, появляется отек наружных половых органов. Клиническая картина начавшегося разрыва матки определяется нарушением целости тканей нижнего сегмента, разрывом сосудов и появлением гематомы в стенке матки. На фоне симптомов перерастяжения нижнего сегмента матки появляются симптомы эректильной стадии шока. Схватки принимают судорожный характер, матка между схватками не расслабляется. Появляются болезненные потуги в отсутствие продвижения плода, высоко стоящей головке и полном открытии шейки матки. Из половых путей могут появляться сукровичные или кровяные выделения, а в моче — примесь крови. Клиника совершившегося разрыва сопровождается рядом характерных признаков: резкой болью в животе на высоте одной из схваток, внезапным прекращением родовой деятельности (внезапное "затишье" после "бури"), симптомами торпидной стадии шока и внутреннего кровотечения. Кожные покровы роженицы бледнеют, зрачки расширяются, глаза западают, пульс учащается и слабеет, дыхание становится поверхностным, появляются тошнота, рвота, головокружение до потери сознания.

При полном разрыве плод, а нередко и послед могут перемещаться в брюшную полость. Сердцебиение плода прекращается, если он не погибает еще раньше. Предлежащая часть плода, которая до этого была плотно прижата ко входу в таз, обнаруживается теперь высоко над входом или сбоку от него; все части плода ясно определяются, а при тонкой передней брюшной стенке становятся видимыми, как будто они лежат под самой кожей. Рядом с плодом пальпируется отклонившаяся в сторону маленькая, хорошо сократившаяся матка. Наблюдается умеренное кровотечение из влагалища. В связи с проникновением в брюшную полость крови появляется болезненность при пальпации живота, развиваются явления раздражения брюшины — симптом Щеткина—Блюмберга. Лечение. Во время беременности угрожающий разрыв матки является показанием к экстренному чревосечению и кесареву сечению.. При мертвом плоде производят краниотомию. При поперечном положении плода вне зависимости от его состояния (живой или погибший) предпочтительнее прибегнуть к операции кесарева сечения. Категорически противопоказаны такие операции, как поворот плода на ножку с последующим его извлечением или наложение акушерских щипцов, так как при угрожающем разрыве матки указанные операции, как правило, приводят к ее разрывуПри обширных разрывах, особенно с размозжением тканей и наличием инфекции, как правило, производится экстирпация матки.

При неполном разрыве матки, если имеется обширная подбрюшинная гематома, необходимо сначала рассечь брюшину, удалить жидкую кровь и сгустки, наложить лигатуры на поврежденные сосуды. Швы на рану можно накладывать только после надежного гемостаза, осуществить который бывает чрезвычайно трудно, особенно если разрыв расположен по ребру матки и имеется гематома в параметрии.

 

4. Геморрагический шок в акушерской практике. Причины. Стадии. Диагностика. Лечение.

Особенности акушерских кровотечений в том, что они обильны, внезапны и обычно сочетаются с другой опасной патологией (гестозы, экстрагенитальная патология, родовой травматизм и др.). Причинами, приводящими к геморрагическому шоку в акушерской практике, являются: кровотечения во время беременности, в родах, в последовом и послеродовом периодах. Чаще всего причинами массивной кровопотери являются: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, прервавшаяся эктопическая беременность, разрыв матки или родовых путей, гипотония матки в раннем послеродовом периоде. Массивная кровопотеря часто сопровождается нарушением свертываемости (либо предшествует ей, либо является следствием). Классификация:

1- я стадия — компенсированный шок.

2- я стадия — декомпенсированный обратимый шок.

3- я стадия — декомпенсированный необратимый шок.

При 1-й стадии, или стадии компенсированного шока, кровопотери обычно выше 700 мл, но не превышает 1200 мл, при этом потеря ОЦК составляет 15— 20%. Шоковый индекс равен 1. Шоковый индекс — это отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления.

Сознание женщины при этом обычно сохранено, но беспокоит слабость, могут быть головокружение, сонливость, сопровождающаяся зевотой. Кожные покровы бледные, конечности холодные, вены спавшиеся, что затрудняет их пунктирование (поэтому очень важным профилактическим мероприятием является установление контакта с веной при наличии факторов риска по кровотечению заранее). Дыхание учащено, пульс повышен до 100 уд./мин, артериальное давление снижено незначительно, не более чем до 100/60 мм рт. ст. Количество выделяемой мочи снижено в 2 раза.

При 2-й стадии, или стадии декомпенсированного обратимого шока, кровопотеря более 1200 мл, но не превышает 2000 мл, при этом потеря ОЦК составляет 20—45%, шоковый индекс равен 1,5. При этой стадии выражена резкая слабость, заторможенность, наблюдается резкая бледность, акроцианоз, холодный пот. Дыхание учащено с нарушением ритма. Пульс слабого наполнения, учащенный до 120—130 уд./мин. Систолическое АД от 100 до 60 мм рт. ст. Диастолическое АД снижено еще существеннее и может не определяться. Выраженная олигурия (снижение почасового диуреза до 30 мл/ч).

При 3-й стадии, или стадии декомпенсированного необратимого шока, кровопотеря более 2000 мл и потеря ОЦК более 45-50%. Шоковый индекс более 1,5. Пациентка находится без сознания, резкая бледность (мраморность) кожных покровов. Пульс на периферийных сосудах не определяется. Частота сердечных сокращений 140 и более, нарушения ритма, систолическое артериальное давление 60 мм рт. ст. и ниже, определяется с трудом, диастолическое приближается к 0. Дыхание ослаблено, с нарушенным ритмом, анурия.

Диагностика кровопотери и степени тяжести геморрагического шока основана на внешней кровопотери и симптомов внутренней кровопотери. О тяжести шока свидетельствуют бледность и понижение температуры кожных покровов, понижение артериального давления, учащение и ослабление пульса, изменение ритма сердца, дыхания, угнетение сознания, снижение диуреза, нарушение свертывающих факторов, снижение гемоглобина, гематокрита, концентрации белка. Лечение остановка кровотечения. оперативные методы: удаление маточной трубы при ее разрыве, кесарево сечение при предлежании плаценты, преждевременной отслойке плаценты, ручное обследование полости матки при гипотонии матки, зашивание разрывов родовых путей. В наиболее тяжелых случаях требуется удаление матки, например в случае «матки Кувелера». применяют гемодинамические и гемостатические средства, средства для коррекции нарушений свертывания, вводят кровезаменители и проводят переливание крови.

введение глюкокортикоидов, сердечных средств, препаратов для улучшения функции жизненно важных органов. При тяжелой стадии шока применяется искусственная вентиляция легких, при терминальных состояниях — реанимационные мероприятия. В основе лечения геморрагического шока — инфузионно-трансфузионная терапия. Объем переливаемых средств должен превышать объем кровопотери, Коллоидные растворы: Полиглюкин Реополиглюкин Желатиноль.

 

1. Гипоталамо-гипофизарная форма аменореи. Методы диагностики, принципы лечения.

2. Бактериальный вагиноз. Клиника, диагностика, лечение.

3. Гнойно-септические заболевания в послеродовомпериодеКлиника. Диагностика. Принципы терапии.

4. Современные методы диагностики состояния плода. Биофизический профиль плода.