УВМ УМВД по Калужской области

УВМ УМВД по Калужской области

(наименование территориального органа

Министерство внутренних дел Российской Федерации)

Регистрационный номер

(заполняется должностным лицом)

Место для фотографии 1

М.П.²

ЗАЯВЛЕНИЕ ³

Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” или восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением

Желание вернуться на историческую Родину, жить и работать в Российской Федерации.

 

Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)4	не прошу
(заполняется заявителями в случае наличия у них несовершеннолетних детей, являющихся иностранными гражданами или лицами без гражданства, и не приобретающими российское гражданство одновременно с родителями (родителем).
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, гражданство, место жительства)

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество Иванова Наталья Валерьевна

Девичья фамилия Сидорова – до вступления в брак 11.11.2002 года

(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,

имя и отчество не меняла (по свидетельству о рождении Сидорова Наталья Валериевна)

причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения 27 апреля 1979 года, город Волноваха, Донецкая область, Украинская ССР

3. Пол женский

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
имею гражданство Украины, приобрела по факту проживания на основании Закона Украины «О гражданстве Украины», ранее имела гражданство СССР, утрачено в связи с распадом СССР в 1991г., гражданства других государств не имела и не имею.

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве нет,не имею

(если да, указать наименование

 

иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
состояла в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году.

( если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

Свидетельство о рождении IV-HO №000000, выдано городским отделом ЗАГС города Волновахи, Донецкой области 10 мая 1979 года.

7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации

Донецкой области, Украина.

(женат (холост), замужем (незамужняя), разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

 

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Граждан­ство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
сын	Иванов Александр Иванович	11.04.2014 г. город Дзержинск, Донецкая область, Украина	Украина	Россия, Калужская область, город Калуга, улица Маршала Жукова, дом 10, квартира 10	Дошкольник
дочь	Иванова Ирина Ивановна	11.02.2004 г. город Дзержинск, Донецкая область, Украина	Украина	Россия, Калужская область, город Калуга, улица Маршала Жукова, дом 10, квартира 10	Учащаяся, средняя школа № 22
муж	Иванов Иван Михайлович	12.12.1977 г город Дзержинск, Донецкая область, Украина	Украина	Россия, Калужская область, город Калуга, улица Маршала Жукова, дом 10, квартира 10	Временно не работает
отец	Сидоров Валерий Иванович	01.03.1953 г город Волноваха, Донецкая область, Украина	Украина	Украина город Волноваха, улица Солнечная, дом 1, Донецкая область.	Пенсионер, не работает
мать	Сидорова Мария Петровна	20.06.1956 г село Владимировка Волновахский район, Донецкая область, Украина	Украина	Украина город Волноваха, улица Солнечная, дом 1, Донецкая область.	Пенсионерка, не работает
сестра	Петрова Оксана Валерьевна	11.02.1981 г город Волноваха, Донецкая область, Украина	Украина	Украина город Кременная, улица Кутузова, дом 1, Луганская область.	Временно не работает
брат	Сидоров Петр Валерьевич	30.05.1986 г город Волноваха, Донецкая область, Украина	Украина	Россия Калужская область, город Калуга, улица Ленина, дом 1, квартира 60	Временно не работает

 

 

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)⁶

Дата (месяц и год)	Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства)	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
10.2002 г	02.2007 г	Пробораздельщик шахта «Северная»	Украина, Донецкая область, город Дзержинск, улица Ленина, дом 1
02.2007 г	04.2014 г	Секретарь-референт шахта «Северная»	Украина, Донецкая область, город Дзержинск, улица Ленина, дом 1
04.2014 г	по настоящее время	Не работаю (по беременности и родам, декретный отпуск)	Россия, Калужская область, город Калуга, улица Маршала Жукова, дом 10 квартира 10

 

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)⁷ личные средства, заработная плата

 

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	21000
2. Доход от иной деятельности	не имела
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	не имела
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	не имела
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	не имела

 

18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии) 000000000001, выдан 11.11.2015г

Не призвана

иностранного государства на момент подачи заявления)

 

21. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства ⁸

Разрешение на временное проживание № 0000/16, выдано УФМС России по Калужской области 01.09.2016 г., действительно до 01.09.2019 г.

Зарегистрирована по месту жительства: Калужская область, город Калуга,

улица Маршала Жукова, дом 10, квартира 10, с 15.09.2016 г. по 15.09.2017 г.

(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)

Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания:

Выезд	Въезд
Страна въезда	Цель поездки	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта	Страна выезда	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта
			не выезжала

22. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, или фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания ⁹

 

Нет, не преследуюсь

(да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного

законодательства соответствующего государства)

 

28. Адрес места жительства, телефон Россия, Калужская область, город Калуга,

улица Маршала Жукова, дом 10, квартира 10, телефон: +7 (920) 111-11-11

 

29. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон ¹¹

 

УВМ УМВД по Калужской области

(наименование территориального органа

Министерство внутренних дел Российской Федерации)

Регистрационный номер

(заполняется должностным лицом)

Место для фотографии 1

М.П.²

ЗАЯВЛЕНИЕ ³

Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” или восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением