Отделом РАГС Куйбышевского районного управления юстиции в г.Донецке Донецкой области

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Граждан­ство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
	Смотрите приложение	№1

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)⁶

Дата (месяц и год)	Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства)	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
06.2010	07.2014	Физическое лицо - Предприниматель Иванов Дмитрий Сергеевич	Украина, Донецкая область, город Донецк, улица Петровского, дом 55-а, квартира 55
07.2014	08.2014	Не работал	Российская Федерация, Ярославская область, город Ярославль, проспект Машиностроителей, дом 13 корпус 5, квартира 55
08.2014	По настоящее время	Водитель ИП Баранкин Петр Владимирович РНР серия 76 №14005555 от 20.10.2014г. до 20.07.2015г.	Российская Федерация, Ярославская область, город Ярославль, улица Строителей, дом 5, корпус 5, квартира 55

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)⁷ Доход по основному месту работы,

 

Личные сбережения

 

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	40000 рублей
2. Доход от иной деятельности	Не имел
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	Не имел
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	Не имел
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	Не имел
Личные сбережения	50000 рублей

18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии) Не имею

 

 

(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

19. Владеете ли русским языком Да, владею, свидетельство о неполном среднем

(документ, подтверждающий сведения,

образовании серии Б №555555, выдано 05 июня 1985г. г.Донецк, Донецкой области, УССР

его номер, дата и место выдачи)

20. Отношение к воинской обязанности невоеннообязанный

(военнообязанный или невоеннообязанный,

Не призван

не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу

 

иностранного государства на момент подачи заявления)

21. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства ⁸ Разрешение на временное

(с какого времени,

Проживание № 55555 выдано УФМС России по Ярославской области от 01.01.2014г.

в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего

С отметкой о регистрации по месту жительства: РФ, город Ярославль, проспект

указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)

Машиностроителей, дом 13, корпус 5, квартира 55 от 25.11.2014г.

 

Выезд за пределы Российской Федерации в период п остоянного проживания

Выезд	Въезд
Страна въезда	Цель поездки	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта	Страна выезда	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта
	Не выезжал

22. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, или фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания ⁹

 

 

(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия)

 

в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении

 

(обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)

 

 

23. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) член семьи участника Государственной программы

(вид документа, его номер,

Свидетельство участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному

Переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом СС №00555555

кем и когда выдан)