Депрессивные расстройства у неврологических

Пациентов

Симптомы депрессии — обычное явление у лиц, страдающих неврологическими

заболеваниями. Однако взаимосвязи между соответствующими симптомами и

обусловливающими их расстройствами имеют сложный характер. Недавно изданная книга

под редакцией Lyketsos et al (2006) детально рассматривает этот вопрос и обеспечивает

представляемую в данной главе информацию необходимыми иллюстрациями.

 

Constantine G. Lyketsos, M.D., MHS

 

ЭПИЛЕПСИЯ

 

Взаимосвязь между депрессивными расстройствами и эпилепсией известна с древности, и

такие исторические фигуры как Гиппократ и Аретеус указывали на близость между ними

(Lewis, 1934). Эпилепсией в развитых странах страдает от 0,4 до 1,0 % населения. Kanner

(2003) указывал, что у 6‐30 % всех пациентов, страдающих эпилепсией, и не менее, чем у 50

% стационарных пациентов с этим расстройством, развивается умеренная или тяжелая

депрессия. У 62 % пациентов с резистентными к терапии сложными парциальными

припадками в прошлом отмечались депрессивные нарушения, причем в 38 % они

соответствовали критериям большого депрессивного расстройства (Victoroff et al., 1990).

Основное внимание в этом разделе будет уделяться депрессии при эпилепсии, которую

обычно обозначают как межприступную или интериктальную депрессию.

 

Хотя в целом клинические проявления интериктальной депрессии аналогичны депрессии у

пациентов без эпилепсии, примерно у одной трети больных депрессия носит атипичный

характер. Некоторые исследователи описали повторяющиеся аффективные синдромы,

которые напоминают дистимию и могут длиться от нескольких часов до нескольких недель

(Hermann et al., 1991). Другие сообщают о таких состояниях, как хроническая дистимия с

ангедонией, чувством усталости, тревогой, раздражительностью, низким порогом

фрустрации, а также неустойчивостью настроения и слезливостью (Kanner, 2003 b). Кроме

того, исследователи описывают состояния, характеризующиеся изменчивым настроением с

похожими на дистимию эпизодами, на фоне которых может возникать короткий период

эйфории, раздражительность, взрывчатость, тревога, подозрительность, нейровегетативная

симптоматика, самоповреждающее поведение и тягостные переживания. Частота суицидов

у больных эпилепсией (в особенности при височной эпилепсии) в четыре раза выше, чем в

общей популяции (Harris, Barraclough, 1997). К факторам повышенного риска совершения

самоубийства при эпилепсии относятся суицидальные попытки в прошлом, психические

расстройства у родственников или самих больных, а также наличие стрессовых событий в

жизни пациентов (Robertson, 1997b).

 

Поскольку применение противоэпилептических средств может вызывать изменения

настроения — как в сторону улучшения, так и ухудшения, при назначении этих препаратов

 

- 35 -

 

депрессивным больным с эпилепсией должно проводиться с осторожностью. Лечение

фенобарбиталом, примидоном, тиагабином, вигабатрином и фелбаматом обычно

сочетается с развитием симптомов депрессии. Напротив, у карбамазепина, вальпроата и

ламотриджина обнаруживается нормотимическое действие, и они могут применяться при

лечении аффективных расстройств. Снижение дозировок этих препаратов может приводить

к развитию депрессии.

 

Лечение депрессии при эпилепсии мало изучено. Опубликовано всего одно

рандомизированное двойное слепое исследование. По имеющимся данным (испытание не

было плацебо‐контролируемым) выявлено преимущество номифензина при лечении

депрессии у пациентов с эпилепсией по сравнению с амитриптилином (Robertson и Trimble,

1985). Соответственно рекомендации, представленные в этом разделе, основаны на

клиническом опыте.

 

Хотя антидепрессанты, особенно трициклические, могут снижать порог судорожной

готовности, на практике у пациентов с хорошим уровнем терапевтического контроля

эпилепсии этот факт представляет скорее теоретический интерес, чем практический. Тем не

менее, необходимо избегать назначения мапротилина, бупроприона, амоксапина и

кломипрамина при лечении депрессии, сочетающейся с эпилепсией, в связи с их влиянием

на порог судорожной готовности (Curran и Pauw, 1998).

 

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (например, циталопрам,

эсциталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин) являются препаратами выбора для

лечения депрессии при эпилепсии. Они хорошо переносятся и эффективны у больных с

эпилепсией, обладают наименьшим действием на порог судорожной готовности из всех

имеющихся в настоящее время антидепрессантов (Kanner et al.,2000). Венлафаксин также

оказывается эффективным и безопасным у больных с эпилепсией (Kanner, 2003a).

Трициклические антидепрессанты также хорошо переносятся (Blumer и Zielinski, 1988).

Однако, учитывая связанный с основным заболеванием суицидальный риск у пациентов с

эпилепсией и возможность передозировки ТЦА, этот класс лекарственных средств менее

предпочтителен. Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) также хорошо переносятся, но

менее просты в применении вследствие требуемых ограничений в пище. Прошедшая

клинические испытания улучшенная лекарственная формула селегилина может быть

исключением из этого правила. Чтобы уменьшить риск возникновения припадков или

ухудшения их протекания, оптимальным является начинать терапию антидепрессантами с

низких дозировок с постепенным увеличением до достижения удовлетворительного

клинического или требуемого эффекта.

 

Следует остановиться на фармакокинетических взаимодействиях между

противоэпилептическими препаратами и антидепрессантами (McConnell и Duncan, 1998).

Фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, примидон, окскабамазепин и топирамата имеют

свойства индукции ферментов, что может влиять на метаболизм антидепрессантов.

Напротив, флуоксетин, пароксетин, флувоксамин и сертралин ингибируют цитохромы P450

и таким образом могут повышать концентрацию противоэпилептических препаратов

 

 

- 36 -

 

(например, сертралин может повышать уровень фенитоина). Взаимодействие ИМАО с

карбамазепином может приводить к гипертоническим кризам, в то время как

комбинированное применение флуоксетина и карбамазепина — к развитию

серотонинового синдрома (Dursun et al., 1993).

 

Электросудорожная терапия (ЭСТ) может использоваться при лечении депрессии у тех

пациентов с эпилепсией, которые не отвечают на терапию антидепрессантами или когда

необходимо более активное лечение в связи с наличием суицидального риска. ЭСТ редко

применяется по причине вероятного развития эпилептического статуса или увеличения

частоты припадков (Keller и Bernstein, 1993).

 

ИНСУЛЬТ

 

В 1921 г Крепелин описал связь депрессии и инсульта у своих пациентов. С того времени

общепринятым является мнение, что расстройства настроения относятся к специфическим

осложнениям инсульта (Folstein et al., 1977), (Robinson et al., 1987), (Robinson et al., 1993);

постинсультное психическое состояние наиболее часто характеризуется депрессивными

расстройствами (Burvill et al., 1995). Однако остается неопределенность в отношении

случаев возникновения и лечения депрессии у больных, перенесших инсульт в прошлом.

Постановка диагноза депрессии больным, перенесшим инсульт в прошлом, может быть

затруднительной в связи с имеющимся постинсультным повреждением мозга и

неврологическим дефицитом – например, афазия может затруднить понимание врачом

того, что говорит больной.

 

Большое депрессивное расстройство встречается у примерно 25 % больных в остром

периоде после инсульта (Astrom et al., 1993; Robinson et al., 1983) и схоже с таковым у

пациентов, которые не переносили инсульт (Lipsey et al., 1986). Симптомы депрессии у

пациентов, перенесших инсульт в прошлом, дополнительно к длительной подавленности

включают недостаток энергии, снижение самооценки, снижение концентрации внимания,

анорексию, нарушение сна, пессимизм и ангедонию; суицидальные идеи также не

являются редкими. Менее тяжелые клинические формы депрессии (малое депрессивное

расстройство или дистимия с меньшим количеством симптомов) могут встречаться у 20 %

постинсультных больных (Robinson et al., 1983) и имеют неблагоприятный прогноз (Robinson

et al., 1984).

 

Ввиду тяжести и продолжительности постинсультных депрессий и их отрицательного

воздействия на реабилитацию необходимо проведение эффективной терапии вне

зависимости от локализации повреждения мозга. В двух рандомизированных, плацебо‐

контролируемых исследованиях по применению ТЦА нортриптилина и одном аналогичном

исследовании по применению СИОЗС циталопрама показана эффективность данных

препаратов при постинсультных депрессиях (Andersen et al., 1994; Lipsey et al., 1984;

Robinson et al., 2000). Основываясь на результатах исследований, пробное назначение

циталопрама или нортриптилина является рациональным подходом в терапии

постинсультных депрессий. Если циталопрам оказывается неэффективным или плохо

 

 

- 37 -

 

переносится, при отсутствии противопоказаний предписывается назначать нортриптилин,

при этом возможен и обратный порядок назначения. Нортриптилин является

предпочтительным в ряду ТЦА в связи с тем, что обычно он оказывает меньшее

ортостатическое действие, седацию и антихолинэргические эффекты по сравнению с

другими препаратами этого класса и имеет установленные эффективные сывороточные

уровни. Если депрессия сочетается с бредом, у пациента имеются устойчивые

суицидальные намерения или идеи, должен быть рассмотрен вариант более агрессивной

терапии, такой как усиление эффекта антидепрессантов добавлением лития или

антипсихотических препаратов, проведение ЭСТ или должна быть обеспечена

госпитализация в психиатрический стационар.

 

БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА

 

Депрессивные симптомы были отмечены самим Паркинсоном, когда он детально описывал

пациента как «первично сангвиника, в настоящее время подавленного и меланхоличного»

(Mayeux, 1990), и связь депрессии с болезнью Паркинсона (БП) в настоящее время

достоверно установлена. Последние исследования подтвердили, что депрессивные

расстройства часто встречаются при БП, сообщают приблизительно о 40 – 50 % частоте

распространенности депрессии при данном заболевании (Slaughter et al., 2001). Чуть

меньше половины больных при этом страдают большим депрессивным расстройством, в то

время как большинство пациентов с болезнью Паркинсона имеют более легкие формы

депрессии (например, дистимию, малую и субсиндромальную депрессию). К сожалению,

депрессия не выявляется врачами общей практики более чем в половине случаев,

вероятно, в связи с превалированием по тяжести болезни Паркинсона над синдромом

депрессии (Shulman et al., 2002). Основные отличительные признаки большого

депрессивного расстройства при болезни Паркинсона включают устойчивое подавленное

настроение, снижение способности радоваться и/или сужение обычного для больного круга

интересов (Marsh et al., 2005). Тревога и коморбидные расстройства тревожного спектра

также распространены у больных БП и могут предшествовать развитию депрессии

(Menza et al., 1993).

 

Существующих в настоящее время данных недостаточно для того, чтобы определить, какое

лечение является наиболее эффективным для лечения расстройств настроения при БП

(Weintraub et al., 2005). Так как имеющиеся рекомендации, по меньшей мере, небезопасны,

необходимо проведение большего числа исследований по применению антидепрессантов.

Тем не менее, клинические испытания ограничены и мало изучают лечение данных

пациентов, также недостаточно данных о подтверждении превосходства одного

антидепрессанта над другим при лечении больных с болезнью Паркинсона (Richard et al.,

1997). Стратегия режима дозирования не отличается от общей практики, принятой в

геронтопсихиатрии: начинают с низких и медленно титруют до достижения требуемых

эффективных доз. СИОЗС являются наиболее часто используемыми препаратами при

лечении больных болезнью Паркинсона, и эти препараты являются препаратами выбора

при данном заболевании. Однако ТЦА также часто оказываются необходимыми ввиду того,

 

 

- 38 -

 

что они более эффективны. Если симптомы депрессии не исчезают, необходимо

увеличивать стандартную эффективную дозировку или сменить препарат. ЭСТ показана

пациентам с тяжелой депрессией, резистентным к терапии антидепрессантами, или когда

больной находится в состоянии истощения или велик риск суицида. ЭСТ также может

использоваться для купировании двигательных симптомов болезни Паркинсона при

отсутствии коморбидных расстройств настроения (Faber и Trimble, 1991). Большинство

пациентов с болезнью Паркинсона, которые достигли хорошего эффекта терапии

депрессии, нуждаются в длительном поддерживающем лечении в связи с тем, что

симптомы данного аффективного расстройства часто вновь возникают при уменьшении

дозировок антидепрессантов.

 

ЧЕРЕПНО‐МОЗГОВАЯ ТРАВМА.

 

Большое депрессивное расстройство наблюдается примерно в 25 % случаев черепно‐

мозговой травмы (ЧМТ). Симптомы депрессии, которые встречаются у больных ЧМТ,

включают: устойчивую печаль, чувство вины, чувство бесполезности и безнадежности,

суицидальные мысли, ангедонию и изменение паттернов сна, аппетита и энергии. Эти

симптомы могут сочетаться с бредом и галлюцинациями. Необходимо отметить, что

изменения сна, аппетита, энергии могут быть следствием самого повреждения мозга или

вызваны шумом, стимуляцией или нарушением привычного жизненного уклада в связи с

длительной госпитализацией в ранний период после ЧМТ. Предшествующие травме

сниженное социальное функционирование и поражение левого дорсолатерального

лобного и/или левого базального ганглия увеличивают вероятность того, что у пациентов

разовьется большое депрессивное расстройство после ЧМТ (Jorge et al., 1993).

 

Варианты фармакотерапии для лечения депрессии после ЧМТ включают антидепрессанты,

психостимуляторы и ЭСТ. СИОЗС являются препаратами выбора для данной группы больных

в связи с наименьшим количеством побочных эффектов. К препаратам второго ряда

относятся венлафаксин и митразапин. Лекарственные средства с антихолинэргическим

действием, такие как ТЦА (например, амитриптилин, нортриптилин) и бупропион должны

рассматриваться в качестве препаратов третьего ряда в связи с тем, что они могут ухудшать

другие симптомы ЧМТ. Психостимуляторы (например, метилфенидат) и

допаминергические вещества (например, амантадин) достаточно часто оказываются

эффективными при использовании их для усиления антидепрессантов. ЭСТ

высокоэффективна у перенесших ЧМТ больных с резистентной депрессией. Пациенты,

перенесшие ЧМТ, страдающие большим депрессивным и психотическими расстройствами,

часто нуждаются в назначении антипсихотических препаратов (таких как арипипразол,

оланзапин, кветиапин, рисперидон, зипрасидон). Эффективные психотерапевтические

подходы в лечении депрессии у больных после перенесенной ЧМТ включают

поддерживающую терапию, интерперсональную терапию и когнитивно‐бихевиоральную

терапию.

 

 

- 39 -

 

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ

 

Депрессия была одним из первых симптомов, связь которых с рассеянным склерозом (РС)

обнаруживалась со времен самых ранних описаний этого заболевания. Жан‐Мартин Шарко

(1825‐1893), который впервые провел тщательное и всестороннее клинико‐

фармакологическое описание рассеянного склероза, описал тяжелую депрессию в случае

его первой пациентки Mlle.V., 31‐летней женщины, которая перестала есть, и которую

кормили с помощью желудочного зонда, чтобы она продолжала жить.

 

Одномоментная распространенность большого депрессивного расстройства среди

пациентов больных рассеянным склерозом составляет 15 – 30 %, в то время как

распространенность депрессивного расстройства за период жизни больных с данным

заболеванием составляет 40 – 60 % (Caine и Schwid, 2002). Этот показатель в 3 – 10 раз

превышает уровень распространенности большого депрессивного расстройства в общей

популяции. Кроме того, депрессия более типична для РС, чем для других хронических

заболеваний, включая неврологические расстройства. Прогрессирующее чувство усталости,

которое почти всегда препятствует активности пациента, рассматривается как наиболее

специфичный симптом депрессии до момента, когда доказано обратное.

Распространенность наличия суицидальных идей в совокупности составляет 30 % среди

больных рассеянным склерозом, тогда как 6‐12 % пациентов с данным неврологическим

расстройством совершают суицидальную попытку. Данный показатель в 7,5 раз выше

соответствующего показателя в аналогичной возрастной группе общей популяции. В одном

исследовании сообщается о том, что суицид находится на третьем месте среди причины

смерти больных рассеянным склерозом (Sadovnick et al., 1991).

 

При выборе антидепрессанта для лечения пациентов с рассеянным склерозом врачи

должны учитывать побочные эффекты препаратов и сопоставлять их с имеющимися

расстройствами больного. Бупроприон, флуоксетин и венлафаксин могут проявлять

активирующее действие и могут уменьшать чувство усталости; напротив, действие

являющихся седативными и повышающими аппетит дезипрамина, миртазапина и

пароксетина может быть полезным при лечении больных с бессонницей и анорексией. На

выбор антидепрессанта также влияет возможность одновременного лечения и

коморбидных расстройств, которые часто встречаются при рассеянном склерозе. Например,

ТЦА и дулоксетин являются препаратами выбора для лечения сопутствующей рассеянному

склерозу неврологической боли.

 

В исследованиях психотерапии депрессии у больных РС изучены когнитивно‐

бихевиоральная, релаксационная и групповая терапия. Психотерапия, которая нацелена на

развитие копинг‐навыков, более эффективна, чем личностно‐ориентированная терапия. По

имеющимся данным, когнитивно‐бихевиоральная терапия более эффективна у больных

рассеянным склерозом (Mohr et al., 2001).

 

Эмпирические данные также свидетельствуют о том, что физическая нагрузка является

эффективным дополнительным методом лечения депрессии у больных рассеянным

 

 

- 40 -

 

склерозом, потому что она приводит к улучшению настроения, сексуальной функции,

устранению боли и усталости.

 

ДРУГИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

 

Депрессивные расстройства могут также возникать в контексте менее распространенных

неврологических заболеваний (таблица 2.1). Пациенты, испытывающие или

предъявляющие жалобы на сниженное настроение и симптомы, связанные с депрессивным

расстройством, снижение мотивации и проблемы в реабилитации, должны получать

терапию антидепрессантами. Silver et al (1990) дают следующие рекомендации,

касающиеся психофармакологического подхода при лечении депрессии у больных с

неврологическими заболеваниями:

 

1)

 

Выбор антидепрессанта должен основываться прежде всего на профиле побочных

эффектов препарата; лекарства с наименьшими седативными, гипотензивными и

антихолинергическими эффектами являются более предпочтительными;

 

2)

 

Уровень антидепрессанта в плазме должен контролироваться, если это возможно.

Если пациент получает массивную гипотензивную, смешанную или седативную терапию,

доза антидепрессанта должна быть снижена.

 

3) Лечение необходимо продолжить как минимум в течение 6 месяцев после

клинического улучшения.

 

- 41 -

 

Табл.2.1.