Депрессивные расстройства у пациентов с соматическим заболеванием

 

Ключевые моменты

 

· Симптомы депрессии часто встречаются у соматических больных.

 

· Чем выше средняя продолжительность жизни, тем выше вероятность развития депрессии

в популяции.

 

· Коморбидная депрессия нарушает психосоциальную адаптацию, осложняет лечение и

реабилитацию соматического больного.

 

· Вероятность суицида выше у пациентов с соматическим заболеванием (по сравнению со

средним показателем в популяции); существуют заболевания с особенно высоким риском

суицида (конечная стадия ХПН, рак, эпилепсия, СПИД).

 

· Нельзя оставлять депрессию у соматических больных без лечения; откладывание лечения

ухудшает прогноз как соматического заболевания, так и депрессии.

 

ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕТИ

 

Депрессивные симптомы часто встречаются у пациентов общей медицинской сети; эти

симптомы могут быть достаточно тяжелыми и опасными для жизни. Своевременное

распознавание симптомов избавляет пациента от ненужных страданий, приостанавливает

прогрессирование депрессии и предотвращает ее хронификацию. Частоту выявления

депрессии можно повысить, внедрив усовершенствованные скрининговые методики и

методы обследования (Hegerl и Pfeiffer‐Gerschel, 2007).

 

Врачи соматического профиля часто сталкиваются с пациентами, у которых имеет место

коморбидная депрессия, утяжеляющая течение основного заболевания. Крайне важно

разграничивать симптомы депрессии от собственно симптомов соматического заболевания.

Врач общей практики — это первый специалист, к которому обращается большая часть

депрессивных больных. Важным аспектом превентивной стратегии является прицельное

обследование пациентов из группы риска.

 

Усовершенствовать диагностику, лечение и профилактику депрессии в общей медицинской

сети можно следующим образом:

 

 

-7-

 

1. Усилить преподавание психиатрии врачам общей практики, другим специалистам

соматического профиля, студентам‐медикам и среднему медперсоналу.

 

2. Обучить врачей методам наблюдения и психологическим навыкам; привить врачам

глобальное понимание сути соматических расстройств.

 

3. Предоставить врачам возможность получить базовое психиатрическое образование,

усвоить психофизиологические, «эко‐эпидемиологические», психопатологические и

терапевтические техники.

 

4. Способствовать применению интегративного, мультидисциплинарого подхода к

обследованию и лечению пациентов.

 

5. Развивать профилактические и терапевтические ресурсы в сообществе, направленные на

разрешение индивидуальных, семейных и групповых кризисных ситуаций.

 

6. Продвигать новые методы диагностики и терапии семейных проблем; делать упор на

роль семейных ценностей в психическом здоровье общества.

 

7. Искать методы решения проблем, возникающих во взаимоотношениях «врач‐пациент» в

связи с медицинской страховкой.

 

Существует множество стратегий по профилактике психических расстройств в популяции (в

том числе профилактики депрессий). Основные меры направлены на а) факторы,

способствующие развитию и поддержанию заболевания; б) отдельные популяционные

группы (например, лица старше 60 лет, численность которых превысит 1,2 миллиарда

человек к 2025 году) и в) отдельные «сеттинги» (например, школы, в которых закладывается

основа здорового социального и эмоциального функционирования). Крайне важны

образовательные психиатрические программы, направленные на выявление и лечение

депрессии у соматических пациентов.

 

Дополнительное психиатрическое образование можно получить на курсах повышения

квалификации, на стажировке, а также в рамках системы «непрерывного образования».

Врачи общей практики должны усвоить основные понятия о депрессии и методах ее

лечения; крайне важно бороться со стигматизацией, интегрировать психосоциальные и

психиатрические элементы в свою повседневную практику. Врачам всех специальностей

необходимо осознавать важность психиатрии. Преподавание психиатрии в медицинских

ВУЗах должно включать теоретические и практические занятия; учебные программы

должны состоять из клинически важных предметов, таких как диагностика психических

расстройств, психофармакология, психотерапия, коммуникативные навыки и этические

стороны отношений между врачом и пациентом. Врачи общей практики должны

разбираться в основных группах антидепрессантов, знать их показания, противопоказания,

побочные эффекты и нежелательные лекарственные взаимодействия; важно преподавать

врачам основные психотерапевтические техники и принципы социальной реабилитации.

Хорошо подготовленный врач будет обладать навыками, необходимыми для раннего

 

-8-

 

распознавания и лечения депрессии у соматических больных (Fahrer 2002). Психиатр,

обучающий врачей других специальностей, должен обладать следующими качествами: а)

богатый клинический опыт, б) психотерапевтическое образование, в) навыки преподавания

в медицинской среде. Психиатры, участвующие в образовательных программах, должны

иметь единообразное представление о клинических и терапевтических критериях

депрессии; крайне важны коммуникативные навыки психиатра, позволяющие ему

проводить семинары и читать лекции (Fahrer, 1999).

 

ПАТОГЕНЕЗ

 

На развитие и течение депрессивных расстройств влияет множество нейробиологических,

онтогенетических и психосоциальтных факторов (Soutwick et al. 2005). Также играют важную

роль генетические и наследственные факторы, личностные особенности и

психотравмирующие ситуации (например, потеря работы, изменение социального статуса).

Дополнительные сведения о факторах, влияющих на развитие депрессии, см. в томе 1,

главе 4 — «Этиология и патогенез депрессивных расстройств». Доказана связь между

отдельными соматическими заболеваниями и депрессией. При наличии сопутствующего

соматического заболевания (неврологического, сердечно‐сосудистого, онкологического,

эндокринного) сложно установить четкую причинно‐следственную связь. Возможны четыре

варианта коморбидности депрессии и соматической патологии

 

1. Соматическое заболевание предрасполагает пациента к развитию депрессии.

 

2. Депрессия предрасполагает пациента к развитию соматического заболевания (табл. 1.2).

 

3. Соматическое заболевание и депрессия имеют общие средовые и генетические факторы

развития

 

4. Оба расстройства развиваются независимо друг от друга.

 

Депрессия может воздействовать на развитие и течение соматического заболевания

следующим образом.

 

· Через иммунологические механизмы: снижение активности клеток‐естественных

киллеров и другие физиологические сдвиги (например, гиперкортизолемия) оказывают

иммуносупрессивное влияние.

 

· Пренебрежение собственным здровьем может утяжелить имеющиеся симптомы и

привести к развитию новых.

 

· Токсические эффекты антидепрессантов (например, нарушение функции сердца или

печени).

См. том 1, главу 3.

 

· Незавершенный суицид, почти всегда имеющий серьезные медицинские последствия.

 

 

-9-