Методика психотерапевтических маневров

Э. Шнейдмана

Выдающийся суицидолог современности Э. Шнейдман в разделе своей книги, включающем выбор психотерапии в работе с суицидентом, приводит перечень «психотерапевтических маневров», которые учитывают спектр психологических потребностей данного человека: 1. Установить. 2. Сфокусировать. 3. Избегать. 4. Быть внимательным. 5. Поощрять. 6. Подкреплять. 7. Осознавать. 8. Воздерживаться. 9. Выражать несогласие. 10. Разъяснять. 11. Побуждать к анализу. 12. Организовывать. 13. Идентифицировать. 14. Подчеркивать. 15. Отслеживать. 16. Связываться. 17. Исследовать. 18. Интерпретировать. 19. Оценивать. 20. Консультироваться. 21. Принимать оценку. 22. Получать обратную связь, поддержку. 23. Проявлять бдительность. 24. Отказываться.

Использование того или иного приема («маневра») определяется особенностями контакта с суицидентом, его желанием «выплеснуть» на собеседника сохраняющийся эмоциональный заряд или, наоборот, «не пустить в душу» постороннего, а также уровнем суицидального риска.

Уровни суицидального риска:

- минимальный. По существу, человек находится вне зоны суицидальной активности. Однако могут констатироваться те или иные суицидогенные факторы и даже их определенная констелляция, но это не приводит к стойкому снижению настроения и ангедонии. Возможны также отдельные относительно кратковременные антивитальные переживания («что это за жизнь, не вижу никакого просвета» и проч.);

- ниже среднего уровня. Констелляция суицидогенных факторов приводит к стойкому снижению настроения и ангедонии. Антивитальные переживания, недовольство жизнью доминируют в переживаниях клиента. Периодически возникают кошмарные сновидения, в т.ч. с картинами смерти.

- с редний. Наряду с кошмарными сновидениями, в сознании также возникают сцены смерти и известных пациенту самоубийств. Появление образов смерти и воспоминаний о самоубийстве в сознании не связывается, однако, с переживаемой ситуацией. Эти образы носят своеобразный «отстраненный» характер. Пациент не включает собственное «Я» в переживания, связанные со смертью и самоубийствами;

- в ыше среднего. Начинает все более четко осознаваться «безвыходность» ситуации. В сознании все чаще появляются образы смерти и самоубийства. Антивитальные тенденции сменяются желанием смерти, носящим, однако, пассивный характер («Заснуть бы и не проснуться, кто бы убил меня» и т. д.). Вместе с тем существуют и антисуицидальные тенденции («Если умру, детей жалко», «Не доставлю удовольствия этому подлецу» и т.п.);

- максимальный. К всё более четко выступающему желанию собственной смерти присоединяются мысли об убийстве самого себя. Исчезают антисуицидальные тенденции. Человек обдумывает способы самоубийства. К суицидальным мыслям присоединяется намерение прекратить собственную жизнь выполнением тех или иных конкретных действий, направленных на самоубийство. Мысль о самоубийстве становится доминирующей, отмечается достаточно специфическое сужение сознания.

 

ТЕХНОЛОГИЯ ПОМОЩИ Э. Гроллмана

 

В одной из лучших работ по суицидологии, написанной Эрлом Гроллманом «Суицид: превенция, интервенция, поственция» (2001) содержатся следующие рекомендации по работе с суицидентом:

1. Подбирайте ключи к разгадке суицида.

2. Примите суицидента как личность.

3. Установите заботливые взаимоотношения.

4. Будьте внимательным слушателем.

5. Не спорьте.

6. Задавайте вопросы.

7. Не предлагайте неоправданных утешений.

8. Предложите конструктивные подходы.

9. Вселяйте надежду.

10. Оцените степень риска самоубийства.

11. Не оставляйте человека одного в ситуации высокого суицидального риска.

12. Обратитесь за помощью к специалистам.

13. Осознайте важность сохранения заботы и поддержки.

 

2.2.4. КЛИНИКО - СУИЦИДОЛОГИЧЕСКОЕ ИНТЕРВЬЮ

ПРИ ПОТЕНЦИАЛЬНОМ СУИЦИДЕ

Существуют специально разработанные приемы, направленные на улучшение контакта и получение необходимой информации, а также на усиление психотерапевтического воздействия клинико-суицидологического интервью.

Приём 1. Структурирование ситуации, включающее четкое представление о характере конфликта и особенностях суицидального поведения.

Приём 2. Консультант может помочь человеку в уточнении формулировок, вербализации переживаний, носящих характер заявлений, показывающих скорее эмоциональное отношение к происходящему, нежели четкое понимание причинно-следственных связей. Уточнение формулировок, отражающих социально-психологическую ситуацию и характер реагирования на неё клиента, помогает в осмысливании ситуации и создает почву для получения необходимой информации о суицидальном поведении и для дальнейшей психотерапевтической работы.

Приём 3. Наряду с вербализацией, существенное значение имеет установление последовательности событий и вычленение из сообщаемых суицидентом сведений наиболее значимых элементов, подчеркивание в них эмоциональной или смысловой составляющей. И та и другая составляющие информации, сообщаемой суицидентом, при акцентировании на них внимания могут существенно помочь в установлении эмпатического контакта или в осмысливании ситуации.

Приём 4. Отражение эмоций может быть основой для обнаружения суицидальных тенденций (Чувствую, как Вам было тяжело, когда Вы убедились окончательно в его измене (уходе) и проч. В этой ситуации у людей нередко возникают мысли о том, а стоит ли жить дальше. А у Вас?).

А также другие приёмы:

- повторение отдельных высказываний клиента,

- уточнение некоторых моментов сообщаемой информации,

- специальные паузы, дающие возможность суициденту проявлять активность.

Если суицидента трудно разговорить, то:

- в этом случае путь к раскрытию суицидоопасных переживаний лежит через своеобразные обходные зоны контакта. Например,психолог задает суициденту вопросы о самочувствии и соматическом состоянии, в ряду которых вполне логичным является и выяснение причин и обстоятельств, связанных с ухудшением здоровья;

- выявление и уточнение характера психопатологических переживаний (это может относиться к выявляемым бредовым переживаниям, галлюцинациям, к различного рода мучительным соматопсихическим переживаниям - сенестопатии, «витальная тоска», деперсонализационные и другие психопатологические феномены);

- беседа о социально-психологической ситуации.

При этом главной задачей первичного интервью является снятие своеобразного табу с обсуждения вопросов о суициде.Одна из частых ошибок психолога, контактирующего первый раз с клиентом, совершившим покушение, является тактика интервью, в соответствии с которой разговор о суициде переносится на конец беседы. Человек только что (неважно - несколько часов или дней назад, он еще живет в этой ситуации) пытался уйти из жизни, а его заставляют «рассказывать всякую чушь про дядю Федора, пившего в Вологде запоем».

Во время беседы о суицидальном поведении важно выявить не только суицидальные, но и антисуицидальные факторы. Эти обстоятельства важны не только для психолога, но и для самого клиента как отправной пункт для формирования альтернативных (внесуицидальных) способов выхода из неблагоприятной ситуации. Поэтому акцентирование внимания суицидента на аргументах в пользу жизни может выступать как элемент кристаллизации этих альтернативных решений.

Факт покушения на самоубийство может скрываться по самым различным причинам, включая представление о том, укрепляет или умаляет достоинство человека совершенное им, или что и как повлияет на конкретную ситуацию. Распознавание суицидальных тенденций и их диссимуляции нужно понять, чтобы найти ключ к упреждению повторных покушений на самоубийство в ближайшем или позднем постсуицидальном периоде.