Кардиальные осложнения ОИМ без подъема сегмента ST

Определенные демографические характеристики и процедурные аспекты определяют пациентов с высоким риском развития осложнений, которые могут потребовать расширенного мониторинга, к ним относятся пожилой возраст, симптомы согласно Киллип II-IV, трехсосудистое поражение, инфаркт миокарда передней стенки, длительная ишемия или низкий уровень кровотока по TIMI. Все эти состояния опасны для жизни и нуждаются в быстрой диагностике и лечении. Повторное клиническое обследование (по крайней мере, два раза в день) может помочь обнаружить новый шум в сердце, который может говорить о митральной регургитации или о дефекте межжелудочковой перегородки, которая затем должна быть подтверждена или исключена при помощи экстренной эхокардиографии. Во время неотложной хирургической операции при тяжелых механических осложнениях следует, при необходимости, провести АКШ.

Регургитация на митральном клапане может возникнуть во время подострой фазы из-за дилатации ЛЖ, при дисфункции папиллярных мышц или при разрыве кончика папиллярной мышцы или хорды. Обычно сопровождается внезапным ухудшением гемодинамики, острой одышкой, застоем в легких, появлением нового систолического шума, который может быть недооценен в этом контексте. Предварительный диагноз основан на клиническом обследовании и должен быть немедленно подтвержден экстренной эхокардиографией. Отек легких и кардиогенный шок могут развиться быстро. Лечение основано на снижении постнагрузки с целью уменьшения объема регургитации и застоя в легких, если позволяет уровень артериального давления. Внутривенное ведение мочегонных и сосудорасширяющих/инотропных препаратов, а также использование внутриаортального баллонного насоса, может стабилизировать пациентов в период подготовки к ангиографии и операции. Необходимо провести неотложное хирургическое вмешательство или замену клапана.

Инфаркт правого желудочка может произойти изолированно, но гораздо чаще, в комбинации с инфарктом миокарда нижней стенки. Часто представляет собой триаду из гипотензии, чистых легочных полей и увеличения давления в яремной вене. Подъем сегмента ST ≥ 1 мВ в V₁ и V₄R говорит об инфаркте правого желудочка, на данный признак необходимо обратить внимание у пациентов с нижним инфарктом миокарда и наличием гипотензии. Доплер эхокардиография обычно демонстрирует расширение правого желудочка, снижение давления в легочной артерии, расширение печеночных вен и разную степень поражения нижней стенки сердца. Несмотря на набухание яремных вен, нагрузка объемом, которая поддерживает давление наполнения правого желудочка, является ключевым в терапии и в предотвращении гипотензии. Кроме того, применение диуретиков и вазодилататоров должно быть исключено, так как их применение может усугубить гипотензию. Поддержание синусового ритма и атриовентрикулярной синхронизации является важным, а мерцательная аритмия или атриовентрикулярная блокада должны быть пролечены на ранних стадиях.

Перикардит. Частота развития перикардита снизилась с появлением современной, эффективной реперфузионной терапии. Перикардит проявляется в виде повторяющейся боли в грудной клетке, как правило, острой и, в отличие от повторной ишемии, связан с позой и дыханием. При этом может наблюдаться повторный подъем сегмента ST. Повторный подъем сегмента ST, как правило, небольшой и прогрессивный, что помогает отличить его от резких повторных подъемов сегмента ST, наблюдающихся в случаях повторной коронарной окклюзии в результате, например, тромбоза стента. Продолжающийся шум трения перикарда может подтвердить диагноз, но этот признак часто отсутствует, особенно при выраженном перикардиальном выпоте. Проведение эхокардиографии поможет выявить и количественно оценить размер выпота, если он присутствует, и исключить геморрагический выпот с тампонадой. Боль обычно снимается при применении высоких доз аспирина, парацетамола или колхицина. Применения стероидов и долгосрочного использования нестероидных противовоспалительных препаратов следует избегать из-за риска истончения рубца с развитием аневризмы или разрыва. Перикардиоцентез требуется в редких случаях, но должен быть выполнен в случае гемодинамических нарушений с признаками тампонады. При наличии перикардиального выпота, антикоагулянтная терапия (например, для профилактики венозной тромбоэмболии) должна быть прервана и может использоваться только в случае абсолютных показаний.

Тромб левого желудочка. Частота возникновения пристеночного тромба ЛЖ снизилась, в основном из за прогресса достигнутого в реперфузионной терапии, а также из-за распространенного использования нескольких антитромботических препаратов и уменьшения размеров инфаркта миокарда в результате эффективного использования ранней реперфузии миокарда. Необходимо назначать антикоагулянты пациентам с выраженными нарушениями подвижности передней стенки для предотвращения развития тромбов, в случае низкого риска кровотечения. Согласованное мнение экспертов заключается в том, что при обнаружении пристеночных тромбов необходимо назначить пероральную антикоагулянтную терапию антагонистами витамина К до 6 месяцев. Однако, данная рекомендация не была пересмотрена в эпоху стентирования и DAPT. Сочетание пероральных антикоагулянтов и DAPT в тройной терапии увеличивает риск кровотечений. Оптимальная продолжительность такой тройной антитромботической терапии не известна, и поэтому должен приниматься во внимание относительный риск кровотечений и тромбоза стентов. Повторное исследование левого желудочка через 3 месяца после начала терапии может позволить прекратить антикоагулянтную терапию раньше 6 месяцев, если нет доказательств присутствия тромба, особенно если восстановилась подвижности верхушки сердца.

Кровотечение является наиболее распространенным неишемическим осложнением, наблюдаемым при лечении ОКС БП ST, а также в других клинических ситуациях, таких как ИМ СП ST, ЧKB и операция на сердце. Из-за отсутствия универсально принятого определения для кровотечения часто бывает трудно оценить его истинную частоту в исследованиях и регистрах. Независимо от шкалы оценки кровотечения, многие исследования подтвердили зависимую от дозировки связь между кровотечением и риском смерти или другими ишемическими событиями. Оказалось, что сильное кровотечение ассоциируется с четырехкратным увеличением риска смерти, пятикратным увеличением риска повторного ИМ и трехкратным увеличением риска инсульта в течение 30 дней. Незначительное кровотечение может также повлиять на исход, хотя и в меньшей степени.

Самый высокий риск кровотечения отмечается в течение первых 30 дней, но длительное применение комбинированной антитромбоцитарной терапии ведет к стойкому повышению риска кровотечения.

Независимыми прогностическими факторами сильного кровотечения, по данным исследований и регистров, являются возраст, женский пол, кровотечение в анамнезе, исходный гемоглобин, диабет и почечная недостаточность. Снижение почечной функции, в частности при уровне КлКр <60 мл/мин, серьезно влияет на риск кровотечения.

Риск кровотечения повышается по мере увеличения количества используемых антитромботических средств, включая антикоагулянты, аспирин, ингибиторы рецептора P2Y12 и, особенно, ингибиторы рецепторов гликопротеинов IIb/IIIа, а также использование феморального, а не радиального доступа. Шкала риска кровотечения представлена в таблице 4 Предотвращение кровотечения включает в себя выбор наиболее безопасных лекарственных средств, соответствующей дозировки (с учетом возраста, пола и КлКр), сокращение периода антитромботического лечения, применение сочетания антитромботических и антитромбоцитарных средств в соответствии с проверенными показаниями, а также выбор в пользу радиального доступа вместо феморального при применении инвазивной стратегии.

Желудочно-кишечные кровотечения составляют примерно 50% всех случаев спонтанных кровотечений во время начальной стадии ОКС. Таким образом, ингибиторы протонной помпы показаны к применению на начальной стадии ОКС, особенно, у пациентов с желудочно-кишечным кровотечением или язвой желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе. Потенциальное взаимодействие клопидогрела с омепразолом не является клинически значимым.

Небольшое кровотечение, если оно не постоянное, не требует прерывания активных режимов лечения. Сильное кровотечение, такое как желудочно-кишечное, ретроперитонеальное, интракраниальное или другая серьезная потеря крови требует прерывания и нейтрализации и антитромбоцитарного и антитромботического лечения, если кровотечение не подается контролю путем соответствующих вмешательств. Необязательно прерывать лечение антитромботическими средствами, если полного контроля кровотечения можно добиться локальными мерами. В клинической практике риск прерывания антитромботической терапии должен быть взвешен и сопоставлен с риском наступления тромботического события, особенно если пациенту был имплантирован стент.

Действие НФГ может быть ингибировано эквимолярной концентрацией протаминсульфата. Протаминсульфат менее эффективен для нейтрализации эноксапарина и не влияет на фондапаринукс или бивалирудин. У бивалирудина очень короткий период полураспада, в результате чего может отпасть необходимость в его нейтрализации. В случае фондапаринукса рекомендуется рекомбинантный фактор VIIa, но его применение ассоциируется с повышенным риском тромботических осложнений. Нет известного антидота в отношении таких необратимых антитромбоцитарных средств, как аспирин, клопидогрел или прасугрел. Таким образом, их действие можно нейтрализовать только переливанием тромбоцитарной массы. Этот же метод можно использовать в отношении тикагрелора в ближайшее время (<3 дней) после отмены препарата.

Ингибиторы рецепторов гликопротеинов IIb/IIIа обладают разными фармакологическими свойствами, что важно учитывать при опенке способов нейтрализации. Малые молекулы (тирофибан и эптифибатид) обратимо связываются с рецептором и быстро выводятся через почки, в результате чего восстановление функции тромбоцитов до нормальной можно ожидать в течение 4-8 часов после прекращения инфузии. При применении абциксимаба восстановление функции тромбоцитов до нормальной занимает примерно 48 часов после прекращения приема препарата.

Антитромбоцитарные и (или) антикоагуляционные средства не следует вводить повторно до тех пор, пока не будет установлен жесткий контроль над кровотечением на протяжении, как минимум, 24 часов.

Влияние переливания крови

Переливание крови оказывает отрицательное воздействие (увеличение частоты случаев смерти и ИМ, а также легочных инфекций) во многих клинических случаях, включая ОКС, ЧKB, операции на сердце и лечение острых критических состояний. Механизмы вредного воздействия переливания крови многофакторные и в основном связаны с депонированием крови. Отрицательное воздействие переливания крови на исход в значительной степени зависит от гематокрита или уровня гемоглобина, при котором проводится переливание крови. Переливание крови оказывает положительное действие, если оно проводится при показателях гематокрита не выше 25%. У гемодинамически стабильных пациентов сейчас все чаще рекомендуется рассматривать переливание крови только при исходных уровнях гемоглобина не выше 7 г/дл, тогда как в отношении пациентов с нестабильной гемодинамикой не применяется никаких ограничений.