Нарушение развития половой системы

Аномалии полового развития без нарушения половой дифференцировки:

- преждевременное половое развитие,

- задержка полового развития.

Аномалии полового развития, сопровождающиеся нарушением половой дифференцировки:

- врождённый адреногенитальный синдром,

- дисгенезия гонад,

- пороки развития матки и влагалища.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ ПОЛОВЫМ РАЗВИТИЕМ называют появление вторичных половых признаков и менструаций у девочек до 8-9 (7) лет. Эта редкая форма патологии, 2,5% среди всех заболеваний у девочек. ППР может проходить по женскому типу (изосексуальная форма) и по мужскому типу (гетеросексуальная форма ППР). Заболевание связано либо с органическим, либо с функциональным нарушением ЦНС, а также с опухолями яичника, продуцирующим половые гормоны.

ППР ИЗОСЕКСУАЛЬНОГО ТИПА ИМЕЕТ

1) церебральную форму (истинное ППР, может быть полным и неполным),

2) конституциональную форму

3) яичниковую форму (ложное ППР).

Церебральная форма - называют истинной формой ППР, т. к. при нарушении ЦНС вовлекаются в процесс структуры гипоталамуса, в которых начинается преждевременная секреция РГ ЛГ (релизинг-гормона), стимулирующего в свою очередь образование ФСГ, ЛГ, ПРЛ гипофизом, а гонадотропины стимулируют образование эстрогенов в яичнике, т. е. все 5 уровней репродуктивной системы начинают функционировать преждевременно.

Выделяют: нарушение ЦНС функционального характера, нарушение ЦНС органического характера.

Нарушение ЦНС функционального характера возникают после перенесенных в первые годы жизни (2-4 года) инфекционных заболеваний, интоксикаций.

Причины органического поражения ЦНС следующие:

● анте и интранатальная гипоксии и асфиксии,

● родовая травма,

● тяжелые интоксикации и инфекции в течение первого года жизни ребенка,

● церебральные инфекции (менингиты, энцефалиты).

Наиболее частым путем вовлечения гипоталамуса в патологический процесс является внутренняя гидроцефалия, растягивающая дно Ш желудочка мозга, который является верхней границей гипоталамуса. К редкой форме органического заражения относится опухоль мозга.

К истинному ППР относится редкий синдром Мак-Кьюна—Олбрайта—Брайцева, включающий в себя не только ППР, но и фиброзную дисплазию трубчатых костей в сочетании с асимметричной пигментацией кожных покровов.

Причины патологии костей не совсем ясны.

Церебральное ППР проявляется в виде неполной (телархе и/или адренархе) и полной формы.

Неполную форму ППР считают растянутой первой фазой полового созревания. Возраст менархе у таких девочек 10—11 лет.

При полной форме есть вторичные половые признаки и менструации. Развитие вторичных половых признаков при полной форме истинного ППР существенно опережает таковое при своевременном половом созревании, хотя последовательность их появления не нарушена. Костный возраст значительно опережает паспортный, рост не превышает 150—152 см.

Яичниковая форма – это ложное преждевременное половое созревание. Наблюдается при гормонопродуцирующих опухолях яичников: гранулезоклеточной, текаклеточной опухолях, тератобластоме с элементами гормональноактивной ткани. Причиной ППР яичникового генеза могут быть также фолликулярные кисты, как правило, небольшие (3—4 см). Гипоталамо-гипофизарные структуры при этом остаются незрелыми. Секреция эстрогенов опухолью автономная. Последовательность появления признаков полового созревания нарушена: первыми появляются ациклические менструальноподобные выделения. Соматическое развитие не ускорено. Диагноз ставится на основании осмотра ребенка. Сложнее установить причину.

Конституционная форма ППР. Носит наследственный, семейный характер. Не сопровождается какой-либо церебральной или неврологической патологией. Последовательность появления вторичных половых признаков не нарушена, а длительность полового созревания аналогична физиологическому. Имеет значение только возраст появления менархе (8—9 лет). Пубертатный период как бы сдвинут на более ранний срок. Дети с конституциональной формой ППР нуждаются только в динамическом наблюдении.

Обязательные методы обследования:

1) УЗИ органов малого таза.

2) Лапароскопия при сомнительных данных УЗИ.

3) Неврологическое обследование ЭЭГ и РЭГ.

4) Определение содержания гонадотропинов в плазме крови.

5) Определение костного возраста (рентгенография костей рук и черепа).

Лечение.

Вопросы терапии ППР имеют 2 аспекта:

1) лечение патологии, вызвавшей ППР,

2) торможение процесса ППР.

Нелеченые девочки с ППР церебрального генеза, став взрослыми, отличаются от сверстниц только относительно низким ростом (150-155 см) и диспластическим телосложением (короткие конечности при длинном туловище).

Опухоли же яичников подлежат удалению с последующим гистологическим исследованием. Через 1,5—2 мес после операции у этих пациенток все признаки ППР подвергаются регрессу.

Фолликулярные кисты немедленно удалять не рекомендуется, так как не превышающие 3—4 см в диаметре кисты в течение 2—3 мес претерпевают обратное развитие, и признаки ППР исчезают.

ГЕТЕРОСЕКСУАЛЬНОЕ ППР. При этой патологии появляются признаки преждевременного полового созревания противоположного пола в первом десятилетии жизни девочек. ППР гетеросексуального типа связано с гиперпродукцией андрогенов и наблюдается при врожденной дисфункции коры надпочечников (адреногенитальный синдром) или вирилизирующей опухоли надпочечников.

Простая вирильная форма адреногенитального синдрома (АГС) представляет собой генетически обусловленное врожденное заболевание, связанное с недостаточностью ферментной системы С21-гидроксилазы в коре надпочечников. Этот дефект приводит к недостатку образования кортизола и увеличению выделения адренокортикотропного гормона (АКТГ). Повышенная стимуляция АКТГ вызывает увеличение синтеза андрогенов и двустороннюю гиперплазию коры надпочечников. Нарушение функции надпочечников начинается внутриутробно, почти одновременно с началом их функционирования как эндокринной железы.

Клиника. У ребенка сразу после рождения отмечают неправильное строение наружных половых органов: клитор гипертрофирован (вплоть до пенисообразного), слившиеся большие половые губы напоминают мошонку, влагалище и уретра открываются на промежности единым отверстием урогенитального синуса. При выраженной вирилизации определение пола затруднено. Однако яичники и матка у этих детей развиты правильно, хромосомный набор 46,ХХ (ложный женский гермафродитизм).

Гиперандрогения благодаря выраженному анаболическому действию андрогенов приводит к быстрому росту мышечной и костной ткани и распределение их происходит по мужскому типу. Костный возраст детей в возрасте 10-12 лет соответствует 20 годам. Внешне это «маленькие «Геркулесы». У этих детей резко ускорен рост в первое десятилетие жизни, а к 10 годам рост резко замедляется из-за быстрого завершения процессов окостенения. Телосложение носит диспластические черты: широкие плечи, узкий таз, короткие конечности, длинное туловище. Под воздействием избытка андрогенов начинается и прогрессирует вирильный гипертрихоз, понижается тембр голоса. Молочные железы не развиваются и менструации отсутствуют.

Диагностика. Эхоскопия надпочечников, или компьютерная томография, а также повышенное содержание 17 – КС в моче и тестостерона в крови.

Лечение. Терапия начинается с момента установления диагноза и состоит в длительном применении глюкокортикостероидов. Доза зависит от возраста, массы тела и выраженности гиперандрогении. Своевременно начатое лечение позволяет нормализовать половое развитие, добиться регулярных менструаций при овуляторных циклах, а в дальнейшем обеспечивает вынашивание беременности и роды.

Феминизирующую пластику вирилизованных гениталий у девочек с врожденной дисфункцией коры надпочечников рекомендуется производить в один этап до достижения возраста половой самоидентификации (до 3 лет). Оперативное лечение заключается в резекции кавернозных тел клитора одновременно с реконструкцией влагалища.

ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ (ЗПР) имеет церебральную, конституциональную и яичниковую формы.

Причинами ЗПР центрального генеза могут быть травмы, инфекции, интоксикации, психические и нервные расстройства, стрессы.

Проявлением церебральной ЗПР может являться нервная анорексия, т.е. отказ от пищи. У этих пациенток резко снижается уровень гонадотропинов в крови при сохраненной потенциальной способности гипофиза к секреции гонадотропинов.

Конституциональная форма ЗПР так же, как и при ППР, носит наследственный характер.

Яичниковая форма ЗПР встречается крайне редко и сопровождается, как правило, уменьшением фолликулярного аппарата.

Такие яичники называют гипопластическими или нечувствительными, резистентными к гонадотропной стимуляции. Не исключено, что в патогенезе этой патологии играют роль перенесенные инфекции и интоксикации.

Клиника. Пациентки с ЗПР отличаются от своих сверстниц недостаточным развитием вторичных половых признаков и отсутствием менструаций. Телосложение евнухоидное: высокий рост, длинные руки и ноги при коротком туловище. Костный возраст соответствует паспортному или незначительно отстает от него. При гинекологическом исследовании отмечают гипоплазию наружных и внутренних гениталий. Резкое похудание приводит к прекращению менструаций, а если менархе еще нет, то наблюдается первичная аменорея. ЗПР не всегда служит проявлением какой-то патологии. Так, конституциональная форма имеет наследственный, семейный характер. У таких девочек менархе наступает в 15—16 лет, но в дальнейшем менструальная и репродуктивная функции не нарушены.

Диагностика. Обследование больных с ЗПР направлено на установление уровня поражения репродуктивной системы. Большое значение имеют анамнез, телосложение и развитие вторичных половых признаков. При подозрении на ЗПР центрального генеза необходимо неврологическое обследование (ЭЭГ, РЭГ, ЭхоЭГ). В качестве дополнительных методов используют рентгенографию черепа и турецкого седла, ультразвуковое сканирование органов малого таза, определение уровня гормонов в крови, а также лапароскопию с биопсией яичников и кариотипирование.

Лечение. При заболевании центрального генеза терапия должна быть комплексной, направленной на нормализацию функции диэнцефальной области, и проводится совместно с невропатологами и психиатрами. Лечение ЗПР в сочетании с нервной анорексией или похуданием базируется на организации режима питания, общеукрепляющей и седативной терапии. Яичниковая форма ЗПР требует заместительной гормонотерапии синтетическими прогестинами.

ОТСУТСТВИЕ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ. Причина – аплазия гонад или порок их развития, при котором отсутствует гормонопродуцирующая ткань яичников. Половое развитие отсутствует, если по какой-то причине удалены яичники в возрасте 8-10 лет.

Другая причина – генетически обусловленный порок развития половых желез, названный дисгинезией гонад. Частота патологии 1:10-12 тыс новорожденных.

Причиной развития дисгенезии гонад является хромосомные нарушения в виде утраты одной Х хромосомы или ее части. В клинической практике встречаются 4 клинические формы: типичная, синдром Шерешевского – Тернера, стертая, чистая и смешанная.

Диагностика в первую очередь основывается на клинической картине типичной для каждой формы дисгенезии гонад; молекулярно-цитогенетический метод (половой хроматин отрицательный), гормональные исследования (снижение уровня эстрогенов, прогестерона, высокий уровень гонадотропных гормонов; УЗИ, лапароскопия (на месте гонад определяются соединительнотканные тяжи).

Лечение дисгенезии гонад зависит от наличия в кариотипе У-хромосомы. В связи с высоким риском малигнизации гонад при наличии У-хромосомы, необходимо их оперативное удаление. В настоящее время это производится с минимальным инвазивным вмешательством при лапароскопии.

При отсутствии в кариотипе У-хромосомы или после оперативного удаления гонад при ее наличии проводится заместительная гормональная терапия (ЗГТ), направленная на:

● феминизацию фигуры, развитие полового оволосения, молочных желез, матки;

● подавление уровня гонадотропинов;

● циклические изменения в эндометрии с менструальноподобной реакцией;

● профилактику эстрогендефицитных состояний (остеопороза, метаболических нарушений, сердечнососудистых заболеваний);

● социальную адаптацию.

Заместительная гормональная терапия проводится длительное время, практически пожизненно, поэтому каждые полгода желательно делать перерыв на 1-2 месяца с назначением гепатопротекторов, витаминов.

Прогноз для жизни и здоровья при проведении ЗГТ благоприятный. Восстановление генеративной функции весьма сложно, но возможно с использованием методов вспомогательной репродукции путем экстракорпорального оплодотворения донорской яйцеклетки и переноса эмбриона в матку после подготовки эндометрия к имплантации.

ЮВЕНИЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. Дисфункциональные маточные кровотечения в пубертатном (ювенильном) периоде называются ювенильными маточными кровотечениями (ЮМК). Их частота составляет 20% и более всех гинекологических заболеваний детского возраста. ЮМК связаны с незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, в частности с неустановившимся цирхоральным (почасовым) ритмом выделения люлиберина. Это приводит к нарушению пропорции ФСГ и ЛГ, выделяемых гипофизом, чаще к однофазному яичниковому циклу или недостаточности лютеиновой фазы. Вследствие дисфункции всей регулирующей репродуктивную функцию системы развивается гиперплазия эндометрия.

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ИНФАНТИЛИЗМ. Характеризуется анатомическим и гистологическим недоразвитием половых органов. Может сопровождаться и общим инфантилизмом.

Причины: осложнённое течение внутриутробного развития, гиповитаминоз, детские инфекции, тонзиллит, ревматизм, усиленные занятия спортом, перегрузки и пр. Основное нарушение – гипоплазия матки:

● рудиментарная (длина 1-3 см, шейка на ½ матки),

● инфантильная (длина больше 3 см, шейка 3:1),

● гипопластическая матка (длиной до 6 -7 см, шейка 1: 3).

УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕВОЧЕК. Воспалительные заболевания половых органов занимают 1-е место в структуре гинекологической патологии девочек от 1 года до 8 лет, составляя около 65% всех заболеваний половых органов.

Воспалительные поражения половых органов девочек могут стать причиной серьезных нарушений менструальной, репродуктивной, половой функций в зрелом возрасте. Так, язвенные поражения влагалища девочки могут вызывать его сужение или заращение и создать в будущем препятствие для половой жизни, беременности и родов. Кроме того, длительно текущие воспалительные заболевания могут вызвать изменение функций системы гипоталамус — гипофиз — яичники.

У девочек от 1 года до 8 лет воспаление наиболее часто развивается в вульве и влагалище.

Этиология. Причиной вульвовагинита у девочек может быть специфическая (гонококки, туберкулезная микобактерия, дифтерийная палочка) и неспецифическая (условно-патогенные аэробы и анаэробы, хламидии, грибы, вирусы, простейшие и др.) инфекция.

Однако вульвовагиниты могут развиваться и после введения инородного тела, при глистной инвазии, онанизме, нарушениях реактивности организма вследствие вторичной инфекции.

Пути передачи специфической инфекции различны.

В раннем возрасте преобладает бытовой путь передачи инфекции (через предметы обихода, места общего пользования, при нарушениях правил гигиены).

У девочек-подростков, имеющих опыт половой жизни, возможно заражение половым путем.

Трихомонадный вульвовагинит чаще встречается у девочек-подростков, имеющих опыт половой жизни. Возможны семейное инфицирование девочек (если больны родители), а также заражение новорожденных (при прохождении плода через инфицированные родовые пути).

Микотический вульвовагинит может возникать в любом возрасте, чаще в грудном, раннем детском и пубертатном. Наиболее частым возбудителем заболевания являются грибы рода Candida. К заболеванию предрасполагают: иммунодефицит, гиповитаминоз, лечение антибиотиками, эндокринные нарушения.

Вирусный вульвовагинит у девочек встречается редко. Вирусы (вирус герпеса, гриппа, парагриппа, урогенитальный вирус, аденовирус цитомегаловирус, папилломавирус) могут изолированно поражать вульву и влагалище. Заражение происходит от больных. Возможно трансплацентарное инфицирование и инфицирование в родах.

Гонорейный вульвовагинит возникает в возрасте 3—7 лет, когда биологическая защита гениталий снижена. В старшем возрасте заболеваемость гонореей снижается, но возможно заражение половым путем.

Дифтерийное поражение вульвы и влагалища развивается вторично после дифтерии зева и реже бывает первичным. Дифтерийный вульвовагинит вызывает боли в области наружных половых органов, при мочеиспускании, инфильтрацию, выраженный отек и гиперемию вульвы с синюшным оттенком. При вагиноскопии на слизистой оболочке влагалища обнаруживают серые пленки, после снятия которых остаются кровоточащие эрозии. Возможны язвы с некротическими изменениями и желтоватым налетом. Паховые лимфатические узлы увеличенные, болезненные. Выделения из половых путей незначительные, серозные или кровянисто-гнойные с пленками. Местные изменения сопровождаются явлениями обшей интоксикации, лихорадкой.

Клиническая картина. Вульвовагиниты у девочек могут возникать остро, но нередко наблюдается и хроническое течение. При остром вульвовагините девочки жалуются на гнойные выделения из половых путей, зуд, жжение во влагалище и в области наружных половых органов, усиливающиеся при мочеиспускании. Эти жалобы обычно возникают при распространении воспалительного процесса на вульву.

Иногда появляется боль в области влагалища, внизу живота с иррадиацией в крестцово-поясничную область. Кроме дизурических явлений, больные нередко отмечают запоры. При переходе заболевания в хроническую стадию гиперемия и экссудация уменьшаются, боли стихают. Преобладающими становятся жалобы на гноевидные выделения из половых путей и зуд.

Диагностика. Для диагностики вульвовагинитов имеют значение анамнез (сопутствующие заболевания, провоцирующие моменты — инородное тело, онанизм и др.) и жалобы. При осмотре отмечают отечность и гиперемию вульвы, которая может распространяться на кожу бедер. При длительном хроническом течении заболевания гиперемия сменяется пигментацией. Слизистая оболочка преддверия влагалища может мацерироваться, появляются эрозии и мелкие язвы. Выделения из половых путей серозно-гнойные, гнойные, при инородном теле во влагалище имеют примесь крови.

Диагностике помогают дополнительные методы исследования. Вагиноскопия определяет наличие и степень поражения влагалища и шейки матки, а также инородное тело. Отмечаются отечность и гиперемия стенки влагалища и влагалищной порции шейки матки, мелкоточечные кровоизлияния, эрозии. При микроскопии нативного мазка и мазка, окрашенного по Граму, определяют повышенное количество лейкоцитов в поле зрения, гонококки, трихомонады, грибы. В момент осмотра можно сделать посев выделений из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам.

Специфическую природу вульвовагинита выявляют методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Глистную инвазию подтверждают исследованием кала на яйца глистов, соскоба перианальной области на энтеробиоз.

Клинические признаки вульвовагинитов определяются в основном возбудителем заболевания.

Трихомонадный вульвовагинит проявляется обильными жидкими выделениями беловатого ил и, зеленовато-желтого цвета. Нередко они пенятся, раздражают кожу наружных половых органов, бедер, промежности. Заболевание сопровождается выраженным зудом вульвы, а также явлениями уретрита. В выделениях возможна примесь крови.

При микотическом поражении вульва гиперемирована, отечна, с беловатыми наложениями, под которыми при снятии шпателем обнаруживаются участки яркой гиперемии. Выделения из влагалища выглядят как творожистая масса. Нередко заболевание сопровождается явлениями уретрита, цистита.

Хламидийный вульвовагинит в большинстве случаев хронический, с частыми рецидивами, жалобами на периодический зуд вульвы. Возможно жжение при мочеиспускании. Вульва умеренно гиперемирована. При вагиноскопии выявляют цервицит, петехиальные кровоизлияния, эрозию шейки матки. Выделения чаще бывают скудными слизистыми, редко гнойными.

Уреа- и микоплазменный вульвовагинит специфической клиники не имеет. Обычно больных беспокоят серозно-гнойные выделения из половых путей, часто в сочетании с уретритом.

Герпетический вульвовагинит проявляется мелкими пузырьками на гиперемированной вульве. Пузырьки содержат прозрачную, а затем, при присоединении вторичной инфекции, гнойную жидкость. Через 5—7 дней пузырьки вскрываются с образованием эрозий и язвочек, которые покрываются струпом. В начале заболевания выражены жжение, боли и зуд в области вульвы. Общие симптомы включают в себя головную боль, озноб, повышение температуры тела.

Гонорейный вульвовагини т у девочек бывает торпидным рецидивирующим и даже бессимптомным, хотя наиболее типично острое начало. Поражение многоочаговое, обычно вовлекается влагалище (100%), мочеиспускательный канал (60%), реже — прямая кишка (0,5%).После 1—3-дневного инкубационного периода появляются обильные гнойные выделения, разлитая гиперемия наружных половых органов, промежности, кожи внутренней поверхности бедер, перианальных складок. Девочки жалуются на рези при мочеиспускании, тенезмы. Выделения из половых путей гнойные, густые, зеленоватого цвета, прилипают к слизистой оболочке, при высыхании оставляют корочки на коже.

Лечение. В первую очередь рекомендуют тщательно соблюдать правила гигиены, давать ребенку меньше сладостей и раздражающих пищевых продуктов, увеличить количество свежих овощей и фруктов. Лечение обычно проводится амбулаторно.При бактериальных вульвовагинитах проводят терапию основного заболевания, удаляют инородные тела из влагалища. При глистной инвазии показана дегельмитизация. Комплексное лечение включает в себя санацию хронических очагов инфекции, повышение иммунитета и неспецифической резистентности организма. Лечения вульвовагинита, вызванного неспецифической инфекцией, как правило, местное. Проводится промывание влагалища антисептическим раствором, вводятся свечки с антибиотиками с учетом чувствительности флоры, назначаются прокладки на вульву с каким - либо кремом, мазью или эмульсией. В качестве местной терапии различают:

сидячие ванночки с настоем трав (ромашка, календула, шалфей, мята, крапива, зверобой); промывание влагалища растворами антисептиков (3% раствор перекиси водорода, 0,5% растворы диоксидина, фурацилина 1:5000, этакридина лактата 1:5000, 3% раствор лизоцима); ультрафиолетовое облучение вульвы. Девочкам с специфическим вульвовагинитом необходимо проводить комплексную антибактериальную терапию, а не только местное лечение.

Прогноз заболевания при своевременно начатом лечении и правильно установленной причине - благоприятный. При неадекватном лечении острый вульвовагинит может перейти в хронический.

Сращение половых губ (синехии). Субтотальное сращение малых половых губ, synechia labiorum minorum subtotalis, может развить­ся вследствие воспалительного процесса в области малых половых губ при рецидивирующем вульвите в детском возрасте (рис. 1-15, см. также с. 191). В

ТРАВМЫ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ДЕВОЧЕК. Травмы половых органов у девочек наблюдаются преимущественно в возрасте от 2 до 11 лет, в основном в результате падения на тупые и острые предметы, реже встречаются насильственные, ятрогенные и транспортные травмы.

Тяжесть травм бывает различной: от небольших ссадин до ранения соседних органов и повреждений, проникающих в брюшную полость. Нередко повреждаются наружные половые органы (разрывы малых половых губ, клитора, стенок влагалища, гематомы наружных гениталий).

Разрыв задней спайки может ограничиваться кожей, но может и распространяться на мышцы промежности с нарушением целостности наружного сфинктера и слизистой оболочки прямой кишки. Разрыв малых половых губ иногда захватывает область клитора и мочеиспускательного канала. Травмы половых органов могут сочетаться с повреждениями уретры, мочевого пузыря и переломами костей таза.

Повреждения половых органов, как правило, сопровождаются кровотечениями, хотя бывают травмы без нарушения целости слизистой оболочки и кожи с возникновением гематом различной величины. Гематома может не нарастать, а при повреждении артерии увеличиваться. Большие гематомы с наружных половых органов могут распространяться на бедра, ягодицы, переднюю брюшную стенку.

Клиника. Последствия травмы мочеполовых органов весьма разнообразны, что обусловлено локализацией повреждения (влагалище, уретра, мочевой пузырь), структурно-анатомической формой патологии (стриктуры, свищи), а также сопутствующей патологией.

Диагностика травмы половых органов основана на результатах комплексного обследования, включающего данные анамнеза, осмотра наружных половых органов, пальпации и перкуссии живота, вагиноскопии. Если трудно определить локализацию и обширность повреждения, то обследование проводят под наркозом. Катетеризация мочевого пузыря позволяет уточнить травму мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При ректально-абдоминальном исследовании определяют целостность прямой кишки, состояние костей таза, наличие гематом. Вагиноскопия дает представление о состоянии стенок влагалища и сводов. Рентгенологическое исследование производят при подозрении на переломы костей таза, проникающее ранение брюшной полости. При травмах в результате изнасилования особенно тщательно описывают данные гинекологического исследования, определяют тяжесть и локализацию повреждений. С вульвы и из влагалища берут мазки на гонококк, сперматозоиды. Одежду и белье девочки передают следственным органам.

Лечение. На начальном этапе проводят первичную обработку раны по общепринятой методике. Объем помощи зависит от тяжести повреждения. При поверхностных ссадинах половые органы обрабатывают антисептиками. При прогрессирующей гематоме назначают холод на область гематомы, а затем рассасывающую терапию. Большую гематому с образованием полостей следует вскрыть, удалить сгустки, наложить швы на кровоточащий сосуд с последующим дренированием полости.

При значительной кровопотере показано переливание компонентов крови и кровезаменителей, а в дальнейшем проводится общеукрепляющая терапия.

ОПУХОЛИ. Симптомы заболевания зависят от локализации опухоли. Первыми симптомами опухолей влагалища и матки являются светлые, без примесей гноя и кровянистые выделения из половых путей. При раке и других злокачественных опухолях яичников чаще отмечаются боли в животе, общая слабость, похудание, по мере роста опухоли - увеличение размеров живота.

Возможно и бессимптомное течение болезни, но редко. Практика показывает, что даже при небольших сроках с момента начала заболевания опухоль может достигать значительных размеров, поэтому очень важно "поймать" заболевание "на старте".

Диагностика. Зондирование влагалища. Двуручное прямокишечно-брюшностеночное исследование. Гормональные исследования (кольпоцитологические исследования, измерения ректальной температуры, определение содержания гормонов в крови и моче). Эндоскопические методы (кольпоскопия, гистероскопия, лапароскопия). УЗИ.

Рентгенологические методы (краниограмма, гистерография, вагинография, пневмопельвиография, ЯМРТ, КТ).

Ранняя диагностика опухолей половых органов у девочек имеет огромное значение, так как своевременное распознавание доброкачественных кист и опухолей яичников дает возможность произвести операцию более бережно, с максимальным сохранением яичниковой ткани.

Запоздалая же диагностика опухолей яичника нередко приводит к срочному удалению всего яичника.

Тем самым девочка лишается важнейшего органа, что значительно снижает возможность последующей беременности.