В. Клинический подход к инфузионной терапии

1. Заранее предусмотреть точные потребности каждого больного в жидкости и электролитах невозможно, а оценка некоторых видов потерь весьма затруднительна. Поэтому при планировании инфузионной терапии, даже в наиболее сложных случаях, используется полуколичественный подход, а не комплекс измерений параметров водно-электролитного баланса.

2. Лечение водно-электролитных нарушений упрощается, если придерживаться определенного плана. Чтобы разработать план, уточняют следующие моменты:

а. Имеющиеся нарушения водно-электролитного баланса и их приблизительная степень.

б. Дополнительные потери, ожидаемые в период лечения.

в. Минимальные суточные потребности в воде и электролитах (поддерживающая терапия).

г. Ведущее нарушение у данного больного.

3. В рамках каждой из этих категорий (нарушения, ожидаемые потери, поддерживающая терапия) определяют потребность в следующих веществах:

а. Вода без электролитов.

б. Натрий, добавляемый в воду для создания изотонического раствора (0,9% NaCl).

в. Калий.

г. Другие электролиты.

д. Ощелачивающие и закисляющие средства.

е. Кровь и ее компоненты.

4. Лечение водно-электролитных нарушений должно быть поэтапным. В первую очередь устраняют нарушения, представляющие наибольшую опасность для жизни больного:

а. Гиповолемия. Немедленное восстановление ОЦК необходимо:

1) При нормальных функциональных резервах сердца и артериальной гипотонии (систолическое АД ниже 105 мм рт. ст.), то есть при снижении ОЦК на 40%.

2) При нормальном АД в положении лежа и ортостатическом падении АД на 20 мм рт. ст., то есть при снижении ОЦК на 20%.

б. Гиперкалиемия требует срочного лечения, так как она приводит к нарушению сердечной проводимости и сопряжена с высоким риском угрожающих жизни аритмий.

в. Кровопотеря диктует необходимость в восполнении потери эритроцитов.

Слишком быстрая коррекция некоторых нарушений (например, лечение ацидоза в/в введением бикарбоната натрия) сопряжена с высоким риском эпилептических припадков из-за парадоксального закисления СМЖ, обусловленного увеличением pCO2.

5. Приводимая ниже схема лечения разработана с учетом трех допущений:

а. Больной — взрослый человек весом 70 кг. При весе более 70 кг количество жидкости не увеличивают. Если больной весит менее 70 кг, количество жидкости уменьшают (для расчета можно воспользоваться графиком, приведенным на рис. 13.2). Как правило, при весе больше 30 кг и удовлетворительной функции почек (СКФ превышает 50 мл/мин) существенных изменений поддерживающей терапии не требуется.

б. Функция почек — удовлетворительная (уровень креатинина сыворотки ниже 2,0 мг%, СКФ больше 50 мл/мин). Лечение больных с острой и хронической почечной недостаточностью изложено в гл. 7, п. II. Дети младше 2 лет плохо переносят солевую нагрузку из-за неразвитой функции почек. Кроме того, в детском организме более высокое процентное содержание воды. Лечение водно-электролитных нарушений у детей проводят в соответствии с рекомендациями, изложенными в гл. 23, п. I.В.

в. Функция сердца и печени — нормальная. Больным с сердечной или печеночной недостаточностью для предупреждения отеков и асцита уменьшают объем поддерживающей терапии (количество натрия и воды).

Г. Поддерживающая терапия (обеспечение минимальных потребностей в воде и электролитах)

1. Минимальные суточные потребности в воде и электролитах для взрослых приведены в табл. 13.5. Они складываются из потерь воды и электролитов через почки (суточный диурез), кожу и дыхательные пути (скрытые потери) и ЖКТ.

2. Суточный диурез принято считать равным 1500 мл. Это физиологическая промежуточная величина между минимальным диурезом (500 мл), необходимым для выведения суточной осмотической нагрузки (400—700 мосмоль), и максимальным диурезом (20 л), за гранью которого даже при нормальной функции почек развивается гипоосмоляльность.

3. Скрытые потери воды зависят от температуры и влажности воздуха, температуры тела и целости кожных покровов. Тем не менее в подавляющем большинстве случаев они не превышают 1000 мл/сут.

4. В отсутствие поноса потери воды с калом редко превышают 200 мл/сут, потери калия составляют 5—10 мэкв/сут, а потери натрия ничтожно малы. Ситуация резко меняется при поносе, рвоте, отхождении содержимого ЖКТ по зондам и стомам; эти потери обязательно оценивают и возмещают (см. гл. 13, п. IV.Д).

5. Потребности в натрии различны и составляют от 500 мг/сут (цирроз печени с асцитом) до 10—12 г/сут (среднее потребление в США; неизбежные потери в диуретическом периоде ОПН). Обычно за сутки вводят 150 мэкв (6 г) натрия, что удовлетворяет потребности большинства хирургических больных. Во многих руководствах рекомендуют меньшее количество натрия — 50 мэкв (2 г/сут), но мы считаем это нецелесообразным. Резкое снижение поступления натрия с 250 мэкв (10—12 г/сут) до 50 мэкв (2 г/сут) нередко приводит к клинически выраженной гиповолемии в первые 24—48 ч, то есть в течение времени, необходимого для адаптации почек к новым условиям.

6. Потребности в калии тоже различны. Если больной не получает диуретики и нет потерь калия через ЖКТ, как правило, достаточно 40—60 мэкв калия в сутки. Калий назначают, ориентируясь исключительно на его концентрацию в плазме. Если концентрация калия в пределах нормы, ни при нарушениях кислотно-щелочного равновесия, ни при кровопотере калий дополнительно не назначают. Потери калия возрастают при стимуляции диуреза.

Д. Дополнительные потери воды и электролитов во время лечения:

1. Потери содержимого ЖКТ. Объем и состав жидкостей, секретируемых ЖКТ, приведен в табл. 13.6.

2. Отсасывание содержимого ЖКТ — самый распространенный и самый важный вид дополнительных потерь у хирургических больных. Потери воды и электролитов через ЖКТ нужно измерять, однако это не всегда оказывается возможным. В послеоперационном периоде через назогастральный зонд обычно отсасывают 500—1000 мл/сут. Возможные потери воды и электролитов через ЖКТ следует всегда оценивать заранее, но восполняют их только по мере появления.

3. Увеличение скрытых потерь воды при лихорадке, высокой температуре воздуха и гипервентиляции (см. табл. 13.7).

4. Увеличение потерь воды и электролитов при усиленном потоотделении и муковисцидозе.

5. Увеличение потерь воды и электролитов через почки при осмотическом диурезе (маннитол, мочевина, низкомолекулярный декстран), после ангиографии и экскреторной урографии.

6. Образование третьего пространства с выходом внеклеточной жидкости после травмы или операции.

7. Потери плазмы через раневую поверхность при ожогах и ранах, заживающих вторичным натяжением (грануляционная ткань); потери плазмы по дренажам, в том числе при дренировании плевральной полости.

8. Лечение маннитолом. Каждые 12,5 г маннитола вызывают дополнительную экскрецию примерно 125 мл воды, 10 мэкв натрия, 2 мэкв калия. Долговременное использование маннитола приводит к водному истощению (гипернатриемии) с сопутствующим легким дефицитом натрия. Подобная ситуация наблюдается при тяжелых черепно-мозговых травмах, когда осмотические средства используют для профилактики отека головного мозга.

Е. Рекомендации по назначениям инфузионных растворов

1. Суточный объем инфузионных растворов распределяют равномерно; назначают готовые или легко приготовляемые растворы (например, 5% раствор глюкозы в 0,45% NaCl).

2. Последовательно нумеруют флаконы, предназначенные для использования в течение суток (1, 2, 3 и т. д.).

3. Записывают результаты взвешивания и объемы потребленной и выделенной жидкости. Соответствие объемов потребления и выделения контролируют с помощью ежедневного взвешивания больного.

4. Регулярно определяют концентрации электролитов в плазме: сначала — ежедневно, затем — после каждого десятого литра жидкости, введенного парентерально.

5. Регулярно оценивают состояние водно-электролитного баланса по клиническим симптомам (жажда, тургор тканей, отеки, ЧСС и АД после изменения положения тела).

6. Назначения делают по крайней мере ежедневно, в соответствии с потребностями больного. В записях недопустимы неопределенности — назначения типа «5% раствор глюкозы в 0,18% NaCl с 15 мэкв KCl непрерывно 125 мл/ч», которые можно выполнять бесконечно. Подобные назначения порождают ошибки и приводят к тяжелым ятрогенным нарушениям. Больным, находящимся в критическом состоянии, назначения пересматривают еще чаще.

7. По возможности проводят количественную оценку всех необычных потерь, например объема асцитической жидкости. Сделать это порой непросто, однако подобные потери жидкости могут составлять несколько литров в сутки.

8. На протяжении первых 24 ч возмещают половину рассчитанного дефицита воды и электролитов. Исключение составляют случаи, когда необходимо восстановить ОЦК или устранить гипокалиемию.

9. Состояние больного повторно оценивают в конце каждого периода лечения; сравнивают ожидаемые и полученные результаты.

10. Во избежание остановки кровообращения скорость введения калия не должна превышать 20 мэкв/ч.

11. Скорость инфузии не должна превышать 500 мл/ч. Исключение составляет терапия шока; в этом случае обязательно присутствие врача.

12. Ежедневно добавляют в один из флаконов аскорбиновую кислоту и поливитамины.

13. Учитывают химический состав антибиотиков (например, натриевая соль карбенициллина, калиевая соль бензилпенициллина).

V. Примеры

А. Стеноз привратника

1. Анамнез. Мужчина 55 лет; вес 70 кг; в анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; жалобы на боли в эпигастральной области и рвоту в течение 5 сут. На протяжении двух последних суток — жажда, выпитая вода в основном терялась со рвотой. Лабораторные данные: [Na+] = 140 мэкв/л; [K+] = 2,2 мэкв/л; [Cl–] = 86 мэкв/л; [HCO3–] = 42 мэкв/л; pH артериальной крови = 7,53; paCO2 = 53 мм рт. ст.; pH мочи = 5,0; [Na+] мочи = 2 мэкв/л. Ортостатическое падение АД — 15 мм рт. ст.

2. Диагноз. Гиповолемический, гипокалиемический, гипохлоремический метаболический алкалоз, обусловленный рвотой. Оценка дефицита воды и электролитов:

а. Ортостатическое падение АД = 15% ОЦК = 1 л 0,9% NaCl.

б. Гипокалиемия ([K+] = 2,2) = дефицит калия составляет 18% = 560 мэкв K+ (рассчитывают по рис. 13.1).

3. Назначения:

а. Флакон 1: 1000 мл 5% раствора глюкозы в 0,9% NaCl + 30 мэкв KCl; скорость инфузии 500 мл/ч. Если диурез менее 50 мл/ч, вызвать врача.

б. Флакон 2: 1000 мл 5% раствора глюкозы в 0,45% NaCl + 60 мэкв KCl; скорость инфузии 200 мл/ч.

в. Флакон 3: 1000 мл 5% раствора глюкозы в 0,45% NaCl + 60 мэкв KCl; скорость инфузии 150 мл/ч.

4. Через 12 ч после начала лечения состояние больного улучшилось, жажда сохранилась. Ортостатического падения АД нет, диурез 50—100 мл/ч. Вес увеличился на 1,6 кг. Лабораторные данные: [Na+] плазмы = 148 мэкв/л; [K+] плазмы = 2,9 мэкв/л; pH артериальной крови = 7,46. Через назогастральный зонд поступило 1000 мл жидкости. Присутствуют:

а. Умеренный дефицит воды (гипернатриемия, жажда).

б. Гипокалиемия (дефицит примерно 280 мэкв K+).

в. Алкалоз (pH = 7,46).

Назначения

	Вода, мл	Na+, мэкв	K+, мэкв
Половина дефицита
Поддерживающая терапия		25—50	20—40
Восполнение потерь через ЖКТ
Всего		85—110	170—190