История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Со слов больного в течении ряда лет страдает ГБ с макс подъемом АД до 170/90 мм рт.ст принимает эналоприл 10мг х 2р/д

16.01.15 у больного повысилось АД (170/90) и внезапно развилось головокружение и слабость в правых конечностях

Лечился по м/ж-ва,затем в отд. Неврологии №2 нгмзкр с диагнозом ишемический инсульт инфаркт моста мозга в б.основной артерии с правосторонним гемипарезом. ГБ III. Выписался с положительной динамикой в V III.2014г.получал лечение в данном отделении. Выписка имеется.

История жизни больного (Anamnesis vite)

Родился в Нарыне 20.11. 1955 года. С 7 лет пошла в школу, учился хорошо. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. После окончания школы поступил в Политехнический институт, по специальности технолог. После окончания вуза,2 года служил в армии. С 1992 по 1999 год работал водителем троллейбуса, а с 1999 г. работает таксистом. Живет в частном доме со всеми коммунальными удобствами, вместе с женой и сыном. Питание в течение жизни полноценное, но временами не регулярное. Спортом не занимался.

Вредных привычек в данный момент нет но пациент отмечает что курил 7-8 лет и бросил 2 года назад. Алкоголь употребляет 2-3 раза в год.

Общесоматический статус.

На период курации состояние больного удовлетворительное. Температура тела - 36,80С. Сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица не представляющее каких-либо болезненных процессов.

Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 170 см., масса тела 88 кг. Нарушений осанки не отмечается.

Кожные покровы темно-коричневой окраски. Кожа умеренной влажности, чистая, эластичность хорошая.

Подкожный жировой слой развит умеренно, толщина кожной складки под нижним углом лопатки - 1 см, на животе на уровне пупка - см), распределен равномерно. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы, размером в горошину, эластичны, мягкой консистенции, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц- левосторонняя гипотония. Мышечная сила удовлетворительная. Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Деформации, припухлость, болезненность суставов и околосуставных тканей не определяются. Активные и пассивные движения в полном объеме.

Органы дыхания

Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена.

Грудная клетка симметричная, правильной конфигурации, нормостенического типа, без деформаций. Тип дыхания – смешанный. Дыхание ритмичное. Частота дыхания – 23 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине. В акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует.

Грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочной звук.

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница:

Высота стояния верхушек спереди 3см выше ключицы

Нижняя граница:

Топографические ориентиры	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная линия	VI ребро	-
Срединно-ключичная линия	VI ребро	-
Передняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Средняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Задняя подмышечная линия	Х ребро	Х ребро
Лопаточная линия	XI ребро	XI ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XII грудного позвонка	Остистый отросток XII грудного позвонка

 

Сердечно-сосудистая система

Область сердца не изменена.

Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, по левой среднеключичной линии, ограниченный, умеренной силы.

Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца

Граница относительной тупости сердца:

Правая- в 4-ом м.р. у правого края грудины. Верхняя- на уровне 3-го ребра у левого края грудины. Левая- в 5-ом м.р. на 0.5 см кнаружи от срединно-ключичной линии слева.

Границы абсолютной тупости сердца:правая на 4-ом м.р. на 1.5 см кнутри от правого края грудины. Верхняя- на 4-ом ребре. Левая- в 5-ом м.р. на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии слева. Сосудистый пучок – в 1-2-ом м.р. не выступает за края грудины

 

Аускультация сердца

Тоны сердца достаточной звучности, ритмичные, имеется акцент II тона над аортой.

Исследование сосудов

Пульс 92 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины, одинаковый на обеих руках.

При аускультации артерий патологические изменения не выявлены.

Артериальное давление: на левой руке – 170/90 мм рт.ст., на правой

руке – 165/80 мм рт.ст.

Исследование вен – без особенностей.

Система пищеварения Запах изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены, десны бледно – розового цвета, кариозных зубов нет. Язык розовой окраски, влажный, чистый, сосочки выражены хорошо.

Живот увеличен за счет подкожно – жировой клетчатки, симметричен. Мышцы живота активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга) отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 12 см цилиндрической формы, диаметром 2.5 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, неурчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см цилиндрической формы, диаметром 4 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации.

Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Методом перкуторной пальпации и аускульто-аффрикциинижняя граница желудка определяется на 2,5 выше пупка.

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Поджелудочная железане пальпируется.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

Выпячивания, деформации в областипечени не выявляются.

Размеры печеночной тупости по Курлову 10 - 9 – 8 см.

Топографическая перкуссия печени: нижний край печени по правой срединно-ключичной линии располагается на 5 см ниже уровня реберной дуги, по передней срединной линии на уровне нижней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии.

Печень пальпируется на 1 см ниже края правой реберной дуги на глубоком вдохе, край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, безболезненный.

Желчный пузырьне пальпируется.

При осмотре селезенкивыпячивании и деформации нет. При перкуссии селезенки по X ребру – длинник 9 см, поперечник 4 см (между IX и XI ребрами). Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырьперкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.

 

Неврологический статус

Черепные нервы.

а) I пара – обонятельный нерв (n. olfactorius)

Выясняют, как воспринимает больной запахи: хорошо или обоняние снижено, утрачено, извращено, наличие обонятельных галлюцинаций. Исследуют обоняние набором ароматических веществ (мята, валериана, духи)

У больного обонятельных нарушений не выявлено.

б) II пара – зрительный нерв (n. opticus).Выясняют наличие жалоб на снижение остроты зрения ограничения полей зрения, наличие зрительных галлюцинаций. Остроты зрения каждого глаза исследуется с помощью таблиц Головина-Сивцева. Поле зрения проверяется с помощью периметра. Ориентировочно его можно исследовать, сравнивая с полем зрения врача каждый глаз в отдельности следующим образом: врач садиться напротив больного, просит закрыть один глаз и смотреть в переносицу врача, затем врач медленно передвигает свой палец от периферии к центру в различных направлениях (сверху, снизу, кнаружи, кнутри) до момента, когда больной увидит палец.

Путем опроса больного, снижение остроты зрения не определяется.

Цветоощущения хорошие.

Поля зрения: неподвижный глаз видит кнаружи- 90°, кнутри-60°, кверху-60,° книзу-70°.

III, IV,VI пары- исследование этих нервов проводиться совместно в условиях равномерного освещения лица. Обращается внимание на ширину и равномерность глазных щелей: птоз, экзофтальм, энофтальм, синдром Горнера; на форму зрачков (правильная округлая, неправильная), их ширину и равномерность (мидриаз, миоз, анизокория), исследуется объем движений глазных яблок вправо-влево, верх-вниз и выясняют, нет ли сходящегося или расходящегося косоглазия, пареза или паралича взора, нистагма, диплопии. Определяется реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), на аккомодацию и конвергенцию (отсуствие или ослабление зрачков реакций, наличие симптома Аргайла-Робертсона) корнеального кольца Кайзера-Флейшера.

 

в) III - глазодвигательный нерв (n. oculomotorius).

Ширина глазных щелей одинакова S=D. Реакция зрачков на свет присутствует, содружественная. Реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию не нарушена.. Экзофтальма, энофтальма нет.

г) IV пара – блоковой нерв (n. trochearis).

Двоение в глазах при взгляде вниз отсутствует. Но имеется двоение в глазах при взляде налево

д) V пара – тройничный нерв (n. trigeminus). Выявляется наличие болей и парестезии в области лица. Пальпаторно определяется болезненность точек выхода тройничного нерва над и подглазничных, подбородочных. Исследуется чувствительность на симметричных участках лица в зонах иннервации ветвей тройничного нерва и в зонах Зельдера. Определяется вкус:кислое, сладкое, соленое- на передних 2х третях каждой половины языка. Обращается внимание на положение нижней челюсти при открывании рта, при движении в стороны, определяется равномерность напряжения жевательных мышц с обеих сторон. Проверяется наличие корнеального, конъюнктивального, нижнечелюстного рефлексов, их симметричность.

Болевая чувствительности в местах выхода ветвей не повышена. Чувствительность в зонах Зельдера и зонах иннервации I, II, III, V ветвей сохранена. При постукивании молоточком по подбородку при слегка приоткрытом рте происходит смыкание челюстей в результате сокращения жевательных мышц. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы вызываются.

е) VI пара - отводящий нерв (n. abducens).

Двоение предметов перед глазами при взгляде налево, косоглазие и ограничение движения глазных яблок не определяется.

ж) VII пара – лицевой нерв (n. facialis). Обращается внимание на симметричность верхней и нижней половины лица, наличие тиков, фибриллярных или фасцикулярных подергиваний мышц. Исследуется функция мимических мышц при движениях: больного просят наморщить лоб, нахмурить брови, плотно закрыть глаза, оскалить зубы, вытянуть губы трубочкой, надуть щеки, посвистеть, “задуть свечу”. Определяют тип нарушения функции лицевого нерва: периферический, центральный.

Опущен правый угол рта.

Умеренная ассиметрия лица. Носогубная складка незначительно сглажена. Выявляется не выраженный симптом «ракетки». Расстройства вкуса на передних 2/3 языка не выявляется.

з) VIII пара – предверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis).при опросе выясняется, нет ли понижения слуха, шума, звона в ушах, слуховых галлюцинаций, системного головокружения. Острота слуха каждого уха исследуется раздельно. Больной становится боком к врачу, закрывает пальцем слуховой проход и повторяет за врачом произносимые шепотом слова. При нормальном слухе шепотная речь воспринимается с расстоянии 6 метров. Чтобы уточнить зависит ли понижение слуха от поражения звукопроводящего или звуковоспринимающего аппарата, проводят камертонные пробы: Ринне, Вебера, Швабаха.

Слуховых галлюцинаций, снижение слуха отсуствуют.

Пробы с камертоном (тест Ринне: костная проводимость менее продолжительна, чем воздушная; тест Вебера: звукопроведение и звуковосприятие воспринимается одинаково). Спонтанного нистагма не отмечается.

и) IX пара – языкоглоточный нерв (n. glossopharingeus). X пара – блуждающий нерв (n. vagus). Обращают внимание на голос больного: звучность нормальная, носовой оттенок, охриплость, афония. Выясняют, нет ли затруднения при проглатывании твердого пищевого комка, не попадает ли жидкая пища в нос, нет ли поперхивания. Просят больного открыть рот и произнести звук “А”, при этом смотрят, как напрягается мягкое небо, нет ли отклонения язычка в сторону. Проверяют небный рефлекс- прикосновение шпателем к мягкому небу вызывает сокращение его мышц. Глоточный рефлекс-прикосновение к задней стенке глотки вызывает рвотное движение.

Свисания мягкого неба нет, положение язычка центральное. Рефлексы с мягкого неба и задней стенки глотки сохранены, глотание не затруднено. Вкус на задней трети языка сохранен.

к) XI пара – добавочный нерв (n. accessorius). Проводится осмотр и пальпация грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, выявляют наличие атрофий, повернуть голову в сторону, а затем наклонить вниз, пожать плечами, сблизить лопатки, поднять руки выше горизонтали.

Состояние m. sternocleidomastoideus и m. trapezius

удовлетворительное. Поворот головы в сторону и вниз, поднимание плеч

больной осуществляет.

л) XII пара – подъязычный нерв (n. hypoglossus).Просят больного открыть рот и обращают внимание на расположение языка (по средней линии, смещен в сторону), выявляют наличие атрофий, фибриллярных подергиваний, тремора. Проверяют объем активных движений языка во все стороны. Определяют состояние круговой мышцы рта.

Центральный паралич мышц языка, в результате одностороннего поражения корково-ядерного пути. Проявляется девиацией языка влево; атрофии языка и фасцикуляции отсутствуют.

Чувствительность

Исследование чувствительности начинается с изучения жалоб на боли, парестезии, на нарушение чувства положения конечностей в пространстве, а затем выясняется, как больной воспринимает нанесенные ему определенные раздражения. Проверка чувствительности требует спокойной обстановки, позволяющей больному сосредоточиться: покой, тишина, теплое помещение. Необходимо предлагать больному четкие задания, предварительно показывая ему какие исследования будут проводиться, а затем больной с закрытыми глазами должен определить характер наносимых раздражений. Раздражение нужно проводить с различными интервалами на симметричных участках с больной и здоровой стороны, начиная сверху вниз или наоборот. При утомлении больного-сделать перерыв. Следует избегать внушающих формулировок; больной должен сам описывать свои ощущения. Границы зоны измененной чувствительности зарисовать на схеме.

Симптомы натяжения (Ласега, Нери, Вассермана, Штрюмеля-Мацкевича) отрицательны.