Лечение повреждения барабанной перепонки

В большинстве случаев повреждения барабанной перепонки заживает самостоятельно без осложнений в течение нескольких недель. в случае если перепонка заживление не наступает, необходимо лечение.

1. Заплатка барабанной перепонки. При маленьком разрыве или перфорации врач может закрыть его так называемой бумажной заплаткой. Перед этим края разрыва обрабатываются препаратом для стимуляции роста, после чего на место разрыва прикладывается бумажная заплата. Таких процедур может потребоваться три – четыре для полного закрытия разрыва.

2. Хирургическое лечение. В случае большего объема разрыва или перфорации перепонки и при неэффективности вышеописанного метода может потребоваться хирургическое вмешательство. Операция по восстановлению целостности барабанной перепонки называется тимпанопластика или мирингопластика. Операция выполняется под общей анестезией. Хирург проводит над ухом небольшой разрез кожи. Из него берется тонкий лоскут кожи. Он используется для сшивания отверстия в барабанной перепонке. В слуховой проход хирург вводит особый микроскоп и далее вся операция проводится с его помощью через слуховой проход. Барабанная перепонка приподнимается и лоскут подкладывается к отверстию в ней. С обеих сторон перепонки укладываются специальные рассасывающиеся материалы, которые помогают удерживать лоскут в необходимом положении пока он полностью не заживет. Через несколько недель этот материал полностью рассасывается. В слуховой проход устанавливается тампончик, смоченный антибиотиком сроком на три - четыре недели, пока не произойдет полного приживания лоскута к барабанной перепонке.В первое время после операции могут отмечаться некоторые боли и дискомфорт. Кроме того, рекомендуется не сморкаться и не делать резкие втягивающие движения через нос. Это связано с тем, что на задней стенке носоглотки имеются отверстия слуховых (евстахиевых) труб, которые соединяют полость носоглотки со барабанной полостью. Роль этих труб – в выравнивании давления в ней. При резких движениях воздуха в носоглотке давление в барабанной полости может повышаться, что приводит к движению барабанной перепонки, а это, в свою очередь, чревато смещением лоскута и нарушением его приживления.

Оперативное закрытие перфорации перепонки приводит к:

- Предупреждению попадания в среднее ухо воды во время приема душа, ванны или плавания, а следовательно к предотвращению развития в нем инфекции.
- Улучшить слух.
- Устранить шум в ушах.
- Предупреждению возникновения в ухе особой кисте – холестеатоме, которая ведет к хронизации инфекции в среднем ухе.

2.Трахеостомия. Показания. Виды операций. Возможные осложнения.

Показания к трахеостомии следующие 1)нарушение проходимости дыхательного тракта в верхнем отделе и на уровне трахеи;2) скопление в трахее и бронхах продуктов их секреции и аспирированных;3)- нарушения дыхания центрального происхождения со снижением объема легоч­ной вентиляции, когда желательно уменьшить объем так называемого мертвого пространства; 4) недостаточность или отсутствие спонтанного дыхания, когда требуется дли­тельное проведение искусственного дыхания с помошью аппаратов. При наличии декомпенсированного стеноза гор­тани (трахеи) или субкомпенсированного стеноза II— III степени, если невозможна или не показана интубация, больному следует предложить произвести трахеостомию. Профилактика осложнений трахеостомии. Как и при всякой операции, во время трахеостомии и после нее могут возникнуть осложнения, в том числе и в связи с тем, что это вмешательство нередко делают пос­пешно и во время его выполнения допускают различные ошибки. При откло­нении от средней линии производят асимметричное вскры­тие трахеи, вследствие чего трахеотомическая канюля занимает неправильное положение и развиваются поздние осложнения.При вскрытии трахей иногда делают слишком поверхностный надрез без проникновения скальпелем_в ее по­лость. В таких случаях при введении канюли она отслаивает слизистую оболочку трахеи и оказывается лежащей перед ней, в результате чего слишком глубокое вкалывание скальпеля в трахею приводит к ранению ее задней стенки и даже пищевода. В последнем случае существует опасность раз­вития медиастинита. В связи с этим показано немедленное послойное зашивание рассеченных стенок пищевода и трахеи. Больному на 2—3 дня запре­щают принимать пишу через рот. К ошибкам относится неожиданное травмиро­вание щитовидной железы или ее перешейка, сопровожда­ющееся кровотечением, которое останавливают путем нало­жения обкалывающего шва кетгутом. Опасно повреждение крупных сосудов шеи, которое возможно, в частности, при их атипичном расположении, во время нижней тра­хеотомии, особенно у детей, у лиц с короткой и толстой шеей. В конце трахеостомии или непосредственно после нее больного может выявиться подкожная эмфизема, эмфи­зема средостения или пневмоторакс. Основной причиной эмфиземы является несоответствие размеров отверстия в трахее диаметру трахеотомической канюли или слишком плотное («герметичное») зашивание операционной раны. В ближайшем послеоперационном периоде необходимо учитывать возможность возобновления кровотечения. В этом случае показаны ревизия раны и отсасывание ас пи риро ванной крови из трахеи и бронхов. Больные нуждаются в постоянном тщательном наблю­дении в связи с возможностью возникновения асфиксии вследствие выпадения канюли из трахеи, закупорки каню­ли или трахеи и т. п. Для профилактики коркообразовадшя и в целях борьбы с инфекцией в начальный период после операции в тра­хеотомическую канюлю по 5—6 раз в сутки закапывают 5% раствор гидрокарбоната натрия, растворы противомик-робных препаратов, например, неомицииа (100 000 ЕД на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия), фурацилина (1:3000), 0,5% раствор диоксидина, применяют протеолитические ферменты (химотрипсин или химопсин по 25 мг на 40 мл изотонического раствора хлорида нат­рия). В трахеотомической канюле, трахее и бронхах постоян­но скапливаются слизь, мокрота и раневое отделяемое, которые больной не может откашлять. В связи с этим сле­дует систематически производить аспирации. Отсасывание производят осторожно, мягкими резино­выми или пластмассовыми катетерами с изгибом на конце и боковыми отверстиями с использованием тройника для регулирования режима отсасывания. От момента введения и до извлечения катетера должно пройти не более 15 с.Ответственной манипуляцией является также перевязка со сменой всей трахеотомической канюли. Если не была наложена постоянная трахеостома, а к трахее ведет ране­вой канал, то после извлечения трубки он быстро сужи­вается. В связи с этим в случае удаления трубки необходи­мо немедленно, желательно уже через несколько секунд, ввести другую, заранее подготовленную, канюлю такого же размера. Перед сменой трубки целесообразно осуществить анестезию трахеи, закапав в нее 2% раствор дикаина с адреналином, для уменьшения кашлевого рефлекса. При введении новой трубки желательно пользоваться специаль­ным проводником, роль которого может играть пишеводный буж или. обычный мягкий резиновый катетер.

3.Хронические фарингиты. Разновидности. Клиника. Лечение.

Хронический фарингит. Воспаление слизистой оболочки глотки носит вялый характер, проявляется непостоянным ощущением болей, сухости и дискомфорта в глот­ке, быстрой утомляемостью голоса. Часто это бывает при воздействии бытовых и профессиональных факторов, в том числе алкоголя, курения, загрязнения воздуха пылью (особенно цементом), едкими химическими веществами. В последние годы отмечено и влияние радиоактивных примесей в воздухе (Чернобыльская авария). Немалую рольв генезе данного заболевания играет патология носа - синуситы, риниты, обильное гнойное или слизистое отделяемое. При осмотре глотки отмечается вялая гиперемия, умеренная сухость слизистой оболочки, на задней стенке нередко густая слизь. Для гипертрофического фарингита характерно увеличение гранул на задней стенке глотки до размера чечевичного зерна (гранулезный фарингит) или боковых валиков (боковой фарингит). Атрофический фарингит. Слизистая оболочка глотки бледная, истончена, выглядит, как лакированная, небные миндалины, как правило, тоже атрофич­ны. Этиология данного заболевания до конца не выяснена, однако это достаточно распространенное заболевание встречается более, чем у 20% женщин иу 5-8% мужчин. Проявляется постоянной сухостью в глотке, першением, редко болями, быстрой утомляемостью голоса при нагрузке, особенно у певцов, актеров, лекторов, педагогов. Наши более чем З0-летние наблюдения за такими больными позволяют утверждать, что в этиопатогенезе заболевания лежит генетический фактор, и мы предлагаем называть такое состояние фарuнгопатuей (страдание глотки) в отличие от фарингита инфекционной этиологии. При этом у женщин отмечается пентада симптомов - атрофический фарингит, анацидный гастрит, гипотония, умеренная железодефицитная анемия, калькулезный холецистит. У мужчин постоянны только два первых симптома, остальные прослеживаются реже. Интересно, что клинически фарингопатии могут начинаться часто в зрелом возрасте на фоне выраженного шейного остеохондроза. Лечение фарингитов консервативное – ингаляции щелочные, масляные, смешанные, прием лечебных пастилок (например пектусина), закапывание через нос оливкового масла, смазывание раствором Мандля. Необходима консультация терапевта для коррекции состояния желудка, при пок­заниях проводится лечение шейного остеохондроза.
4.Особенности кровоснабжения носовой полости.

Кровоснабжение полости носа обес­печивается конечной ветвью внутренней сонной артерии (a.ophthalmica), которая в глазнице отдает решетчатые арте­рии (aa.ethmoidales anterior et posterior); эти артерии питают передневерхние отделы стенок полости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия полости носа — a.sphe-nopa/atina (ветвь внутренней челюстной артерии из системы наружной сонной артерии.

Экзаменационный билет № 13

1.Острый средний отит. Клиника. Лечение.

Острый средний отит - острое воспаление среднего уха.
Этиология и патоге­нез. Основная роль в возникновении острого среднего отита принадлежит инфекции (стафилококк, резистентный к большин­ству антибиотиков, бета-гемолитический стрептококк, пневмо­кокк и др.).
Острый средний отит возникает при проникновении инфекции через слуховую трубу, при повреж­дении барабанной перепонки или гематогенным путем.

Существенную роль в воз­никновении острого среднего отита играют патологические состояния но­са, околоносовых пазух, носоглотки, приводящие к нарушению функции слуховой трубы.
Немаловажное значение отводится аллергической перестройки тканей и организма под влиянием аллергенов различного происхождения, как бактериальных, так и небактериальных.

Острый средний отит может возникнуть как самостоятель­ное заболевание, либо как осложнение или проявление общей инфекции (ОРЗ, ОРВИ, грипп, ангина, корь, скарлатина и др.).

Экссудативный средний отит - заболевание, развивающееся на фоне дисфункции слуховой трубы и характеризующееся наличием в барабанной полости серозно-слизистого выпота.

Стадии экссудативного среднего отита:

Катаральная - нарушение функции слуховой трубы, развитие в ней отрицательного давления, транссудация из сосудов слизистой оболочки барабанной полости (до 1 месяца).

Секреторная - преобладание секреции и накопление слизи в барабанной полости (от 1 до 12 месяцев).

Мукозная - содержимое барабанной полости (а иногда и других полостей среднего уха) становится густым и вязким (от 12 до 24 месяцев).

Фиброзная - фиброзное перерождение слизистой оболочки барабанной полости (24 месяца и более).

Клиника. Отмечаются снижение слуха, шум в ухе, иногда болевые ощущения, а так же чувство переливания жидкости в ухе при изменении положения головы. При отоскопии наблюдается желтоватая, молочная, коричневатая или синеватая окраска барабанной перепонки в зависимости от цвета просвечивающейся жидкости. Иногда транссудат имеет вид вспененных пузырьков, образовавшихся при попадании воздуха через слуховую трубу. Когда он частично выполняет барабанную полость, может быть виден уровень жидкости в виде темно-серой линии. Нередко симптом просвечивания секрета через барабанную перепонку остается незамеченным в связи с кажущимся вначале благоприятным течением отита. Температура тела нормальная или субфебрильная.

Вследствие втяжения или выпячивания перепонки и понижения подвижности звукопроводящего аппарата отмечается кондуктивная тугоухость. При наличии жидкости в области лабиринтных окон ухудшается и костно-тканевая проводимость, страдает так же тональное восприятие высоких частот. При импедансометрии отмечается тимпанограмма типа В вследствие неподвижности или резкого ограничения подвижности звукопроводящего аппарата из-за экссудата, давление в барабанной полости не определяется, акустический рефлекс стремени не регистрируется. С исчезновением жидкости в барабанной полости слух улучшается, восстанавливается костно-тканевая проводимость.

Лечение заключается, прежде всего, в устранении острых воспалительных явлений в верхних дыхательных путях для нормализации функции слуховой трубы и эвакуации патологического секрета из барабанной полости транстубарным или транстимпанальным путем.

При отсутствии выраженной общей реакции организма антибионики и сульфаниламидные препараты не назначаются, так как они могут способствовать более вялому течению воспалительного процесса в ухе и сгущению секрета.

Применяются сосудосуживающие капли в нос (санорин, галазолин, нафтизин, називин, тизин, имидин и др.) Нельзя пользоваться таблетированными препаратами от насморка типа ринопронта или колдака, содержащими холинолитики и снижающими секрецию слизи, так как это тоже делает секрет более вязким и трудноудалимым из барабанной полости. Целесообразно смазывать устье слуховой трубы сосудосуживающими средствами, а затем вяжущими средствами (1-2% раствором азотнокислого серебра или 2% раствором протаргола).

В барабанную полость вводят, посредством ушного металлического катетера через слуховую трубу, протеолетические ферменты (трипсин, химотрипсин – 1-2 мг на 1 мл изотонического раствора хлорида натрия), способствующие разжижению секрета. Для улучшения дренажной функции слуховой трубы показано введение глюкокортикоидов (эмульсии гидрокортизона, раствора преднизолона). С целью предотвращения адгезивного процесса в более поздий период вводят лидазу или ронидазу.

Достаточно эффективно введение протеолетических ферментов и лидазы посредством эндаурального электроктрофореза. Развитию адгезивного процесса препятствует пневмомассаж барабанной перепонки с помощью ушного аппарата или воронки Зигля.

После ликвидации острого ринита проводится продувание уха по Политцеру или с помощью ушного катетера. Эффективность его оценивается с помощью отоскопа Люце.

Показано применение антигистаминных препаратов (тавегила, супрастина, диазолина, кларинтина, димедрола и др.), поливитаминов, ацетилсалициловой кислоты и симптоматических средств.

Если экссудат не рассасывается, функция слуховой трубы не восстанавливается и слух не улучшается, то применяют хирургические методы для эвакуации секрета из барабанной полости – тимпанопункцию, миринготомию (парацентез) или тимпанотомию с отсасыванием секрета и введением в барабанную полость лекарственных препаратов. Тимпанопункцию и миринготомию проводят в задне-нижнем квадранте барабанной перепонки. К тимпанопункции прибегают как к однократному вмешательству, но иногда ее проводят повторно. После миринготомии в отверстие барабанной перепонки вводится шунт из тефлона или полиэтилена, напоминающий по форме катушку для ниток с выступающими краями. Шунтирование барабанной полости можно осуществлять и полиэтиленовой трубкой длиной 7-8 мм. Через шунт многократно отсасывают секрет из барабанной полости и вводят в нее лекарственные вещества. Оправдан и обычный парацентез барабанной перепонки с отсасыванием секрета.

Стойкую перфорацию барабанной перепонки можно создать с помощью углекислого лазера. Она держится до двух лет, затем рубцуется.

Профилактика острого серозного отита заключается в предупреждении острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и хирургической санации ЛОР органов. Врач части направляет военнослужащих с острым серозным отитом к отоларингологу.

Острый гнойный средний отит – острое воспаление мукопериоста барабанной полости, при котором в процесс в той или иной мере вовлекаются все отделы среднего уха.