Особенности клиники лабиринтита.

1. Бурное развитие процесса («лабиринтная атака»): симптомы раздражения лабиринта (головокружение, тошнота, рвота, расстройства равновесия, нистагм ирритации), быстро сменяющиеся симптомами угнетения лабиринта (смена нистагма ирритации на противоположно направленный нистагм деструкции, возможное восстановление равновесия при гибели одного лабиринта за счет компенсаторных возможностей другого лабиринта и ЦНС).

2. Головокружение резко выраженное, системное (больному кажется, что предметы вращаются вокруг него или он сам вращается вокруг своей оси; ощущение вращения усиливается при малейших движениях головы). Больные более легко переносят это головокружение, если лежат на здоровом боку с закрытыми глазами. При изменении положения головы направление падения тела при головокружении изменяется.

3. Лабиринтная атаксия: при выполнении координаторных проб наблюдающееся гармоничное отклонение одновременно обеих рук и туловища в противоположную пораженной области сторону (в сторону медленного компонента нистагма); в позе Ромберга больной также отклоняется в сторону медленного компонента нистагма. Направление отклонения тела изменяется при повернутой голове.

4. Характерен спонтанный горизонтальный или горизонтально-роторный, мелко- или среднеразмашистый, нистагм, постепенно уменьшающийся по интенсивности. В первые часы он направлен в сторону пораженного уха (нистагм ирритации), затем, при угнетении лабиринта, – в сторону здорового (нистагм деструкции).

5. Появление в ухе высокочастотного шума, резкое снижение слуха вплоть до глухоты

6. Признаки пареза или паралича мимической мускулатуры по периферическому типу (из-за вовлечения в процесс лицевого нерва)

7. Со временем в случае гибели рецепторов внутреннего уха наступает адаптивное восстановление функции равновесия за счет второго лабиринта и структур ЦНС.

8. Воспалительные изменения крови незначительны и малохарактерны.

Особенности клиники абсцесса мозжечка.

1. Постепенное развитие процесса с появлением признаков внутричерепного объемного образования (гипертензионных симптомов):

а) резко выраженная вплоть до нестерпимой локальная головная боль в затылочной области, усиливающаяся во второй половине дня и ночью (доминирующий симптом)

б) тошнота, рвота на высоте головной боли

в) брадикардия (до 45/мин)

г) рефрактерный к медикаментозной терапии подъем артериального давления

Характерно вынужденное положение головы с наклоном набок

 

2. Головокружение при абсцессах мозжечка не носит выраженного характера вращательного головокружения. Больные предпочитают лежать на больной стороне с повернутыми в здоровую сторону глазами, так как при этом головокружение и нистагм несколько тормозятся. Направление падения больного при головокружении не изменяется в зависимости от положения головы.

3. Мозжечковая атаксия:

а) пальце-носовая (наиболее специфична, т.к. преимущественная локализация отогенных абсцессов в верхнепередних отделах полушарий мозжечка), пяточно-коленная, пальце-пальцевая пробы – больной промахивается в «больную» сторону (в сторону поражения)

б) в позе Ромберга больной неустойчив, падает в сторону пораженного полушария мозжечка

в) адиадохокинез – на пораженной стороне наблюдается резкое отставание руки

г) нарушение фланговой походки в сторону поражения

4. Нистагм горизонтальный, крупноразмашистый, постоянный или усиливающийся, направлен в сторону поражения. В единичных случаях нистагм вертикальный.

NB! Если в течение гнойного лабиринтита с полным выключением функции лабиринта (или после произведенной лабиринтэктомии) вместо ослабевающего нистагма в здоровую сторону внезапно появляется нистагм в больную сторону,— это является верным признаком церебеллярного нистагма (на почве абсцесса лабиринтного происхождения).

5. Гипотония мышц на стороне поражения, замедление речи, ее "смазанность" и скандированность (за счет нарушения тонуса мышц языка).

6. Возможно сочетанное поражение лицевого (периферические парезы и параличи мимической мускулатуры) и отводящего нервов (сходящееся косоглазие, диплопия) за счет их сдавления увеличенным мозжечком в мостомозжечковом углу

7. Характерны прогрессирующий застрой сосков зрительных нервов, нарушение остроты и изменение полей зрения.

8. Воспалительные изменения крови (сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ, лейкоцитоз).

9. При исследовании ликвора: высокое давление, повышенное количество белка и умеренный преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз (белково-клеточная диссоциация).

10. Выраженные симптомы интоксикации (вялость, слабость, разбитость, отсутствие аппетита, сонливость, бледность кожных покровов). Температура субфебрильная, с периодическими подъемами выше 38°С, сопровождающихся ознобом. Расхождение пульса (брадикардия) и температуры (симптом ножниц).

11. Характерны менингеальные симптомы (чаще всего ригидность затылочных мышц при отсутствии симптома Кернига или со слабо выраженным симптомом Кернига)

2.Туберкулез и сифилис гортани. Клиника. Диагностика. Лечение.

Туберкулез гортани возникает как осложнение легочного процесса заражение происходит спутогенно, через мокроту при кашле больного. Поражается гортань у 8-30% больных легочным туберкулезом в цветущем возрасте (20-40 лет), чаще у мужчин. Патоморфологические формы: инфильтрат, язва, перихондрит, по сути стадии заболевания. Поражаются обычно задние отделы гортани: межчерпаловидное пространство, черпаловидные хрящи и прилегающие к ним задние отделы голосовых складок. Инфильтрация проявляется утолщением слизистой, наличием бугорков, похожих на папилломы цвет их бледный, видна густая мокрота. При дальнейшем разрастании ткани образуется туберкулома с последующим изъязвлением: плоские язвы с подрытыми бахромчатыми краями и грязным дном (грануляции и мокрота). При перихондрите черпаловидные хрящи значительно увеличиваются, приобретают студенистый вид, подвижность ограничена. Окончательный диагноз ставится совместно с фтизиатром, поскольку как сказано выше, туберкулез гортани всегда сочетается с туберкулезом легких, поэтому и лечение проводят фтизиатры. Дифференциальный диагноз с другими инфекционными гранулемами и пахидермией гортани. Трахеотомия проводится крайне редко, когда присоединяется вторичная неспецифическая инфекция, усиливающая отек тканей гортани.

Сифилис гортани. Встречаются вторичные и третичные проявления сифилиса. Вторичный через 6-7 недель после первичного шанкра, третичный - от нескольких месяцев до нескольких лет. Формы сифилиса гортани: эритема, папула (2), гумма, диффузный гуммозный инфильтрат, хондро-перихондрит (3). Эритема выглядит в виде пятнистой красной сыпи (розеол) на вестибулярных складках, иногда и на надгортаннике и черпалах. Голосовые складки шероховатые ("язык кошки"). Субъективные симптомы отсутствуют (иногда дисфония).Папулы напоминают узелки певцов, но более крупные, поражают голосовые, вестибулярные, язычно-надгортанные складки, надгортанник. Они быстро изъязвляются, сливаясь образуют широкие кондиломы с тремя концентрическими кольцами: язва, затем серое кольцо отторгающегося эпителия, красное кольцо воспаленной слизистой. В этот период больной очень заразен. Гумма гортани имеет вид ограниченного инфильтрата или опухоли медно-красного цвета величиной от горошины до ореха, быстро распадается с образованием язвы. Диффузный гуммозный инфильтрат захватывает более обширные области гортани, вплоть до подголосового пространства, может давать стенозы гортани. На стадии изъязвления гуммы возникает и хондроперихондрит,чаще надгортанника с полным его отторжением, при этом регионарные лимфоузлы почти не реагируют. Для правильной постановки диагноза сифилиса гортани необходимо учитывать симптомы со стороны кожи, слизистой глотки, рта. Поэтому при подозрении на сифилис обязательно привлечение дермато-венеролога, с последующим у него лечением. Нередким проявлением позднего сифилиса является парез левой голосовой складки (поражение задней мышцы гортани) без других патологических проявлений в результате сифилитического периаортита и вовлечения в процесс левого возвратного нерва. В дифференциальном диагнозе таких поражений нужно исключать сифилис.

 

3.Осложнения инородных тел пищевода.

При инородных телах пищевода возможны осложнения как со стороны самого пищевода, так и окружающих его тканей и органов. Эти осложнения по клиническому течению можно разделить на две группы: осложнения средней тяжести и тяжелые. К первым относятся эзофагит и абсцесс стенки пищевода, во вторую входят периэзофагит (особенно гнойный), медиастенит и кровотечения из крупных сосудов.

Острый предмет, вклиниваясь в стенку пищевода, вызывает нарушения целостности слизистой оболочки и ее инфицирования. Возникшая инфильтрация захватывает мышечную стенку пищевода, а затем и клетчатку средостения. Поскольку стенка пищевода не имеет снаружи капсулу или фасции, а окружена лишь клетчаткой, инородное тело могут сразу вызвать сквозную перфорацию с развитием медиастенита.

Гнойные периоэзофагиты и медиастениты, отсутствие в первые часы положительной динамики на фоне массивной противовоспалительной терапии является показания к оперативному вмешательству и дренированию околопищеводной клетчатки, которая в зависимости от уровня поражения может быть чрезшейной и пищеводной.

4.Исследование придаточных пазух носа. Чтение рентгенограмм.

1.наружный осмотр и пальпация

2.передняя риноскопия(носовое зеркало, носорасширитель)

3.исследование дыхательной и обонятельной функции.

4.рентгенография.