Удаленный доступ к информации.

Начиная с середины 70-х годов с созданием национальных и глобальных сетей передачи данных, объединенных впоследствии под названием INTERNET (Интернет), ведущим видом информационных услуг стал диалоговый поиск информации в удаленных от пользователей БД.

Профессионалы-медики отчетливо указывают на экспотенциальный рост научной медицинской литературы. Интернет добавляет еще большее количество информации к этой экспансии. Врач не может быть специалистом высокого уровня по всех областях одновременно. Открытие новых инструментов диалоговых услуг расширяет человеческий опыт, а возможность получать и распространять знания и опыт почти мгновенно приводит к умножению коллективной мудрости глобального сообщества.

Национальная Медицинская Библиотека США (NLM) помогает больницам и медицинским центрам соединяться с Интернет. В дополнение к этому обеспечивает доступ к собственным информационным услугам. Работники библиотек и информационных служб отмечают, что несмотря на безграничное количество медицинской информации, присутствующей в Интернет, медики только начинают использовать эти ресурсы. Отсутствие качественных навыков работы в сетях наглядно показывает ценность работников информационных служб в предоставлении богатства информации работникам практического здравоохранения. Они выполняют роль посредника, поставщика, издателя, интегратора и педагога.

Доступ к международным ресурсам Интернет и телекоммуникациям становится потребностью во многих больницах США. Расширение объемов и рост скорости обработки электронной информации имеет сильное воздействие на исследователей. Сэкономленное время на свободном доступе к нужной информации с рабочего места, вкупе с распространением результатов исследования большой аудитории через электронные журналы, информационные табло и базы данных, становится доминирующей силой и компенсируют необходимость финансовых затрат на коммуникации. Мгновенная обратная связь от коллег повышает производительность труда ученых и способствует более эффективному внедрению его в практику.

Весьма целесообразным удаленный доступ к информации оказывается для сельской медицины, в том числе и отечественной. В сельских районах электронная медицинская библиотека может стать одним из наиболее эффективных путей использования информационного прогресса в клинической медицине. Рекомендуется модель информационного обслуживания сельской медицины на основе синтеза источников на CD-ROM и доступа к недорогим базам данных.

Несмотря на бурный рост количества отечественных автоматизированных рабочих мест (АРМ) специалистов, в том числе и МКС, при отсутствии удаленного доступа к информации сегодня они все имеют общий недостаток - невозможность поддержания справочного блока в актуальном состоянии. Аналогичные недостатки учитываются и авторами из Сиднейского университета, которые выделяют в качестве существенного элемента своей стратегии АРМ врача общей практики - внедрение методов телекоммуникаций.

Возможности CD-ROM технологии могли бы оказать положительный результат, но отсутствие национальных ресурсов и слабый потенциал вычислительной техники в отечественных ЛПУ не способствует распространению этого опыта. Другие авторы показывают эффективность электронной почты в качестве средства связи в медицинском сообществе. Она недорога в сравнении с интерактивной в реальном масштабе времени телемедициной и обеспечивает широкий диапазон ннформацнонной поддержки принятия решения врачом, является крайне полезной для амбулаторных пациентов в неотложных ситуациях.

Телемедицина.

Готовой к использованию можно считать только ту часть специализированных профессиональных знаний, которая содержится в голове опытного узкого специалиста - главного носителя современных медицинских сведений - в виде его индивидуальных знаний и навыков. Однако не только тексты со знаниями, но и специалисты-носители знаний в большинстве случаев недоступны в то время и в том месте, где они необходимы для принятия решений, и большинство решений принимется "неспециалистами".

Поэтому приближение специализированной помощи к удаленным территориям является основной задачей для телеконсилиумов и телеконсультаций, которые могут осуществляться через современные компьютерные сети. По данным американских врачей, при использовании телемедицины в 80% случаев отпадает необходимость транспортировки больного в центральный госпиталь.

Телемедицина - прикладное направление медицинской науки, связанное с разработкой и применением на практике методов дистанционного оказания медицинской помощи и обмена специализированной информацией на базе использования современных телекоммуникационных технологий.

Наибольшее развитие телемедицина получила в США, Канаде и Скандинавских странах, где имеются географически удаленные местности и высокие требования к оказанию медицинской помощи. Телемедицина может эффективно обеспечивать консультации и медицинскую помощь в сельских районах пациентам, для которых своевременность вмешательства является решающим фактором. Эта проблема является также актуальной и для нашей страны с ее расстояниями, слабой инфраструктурой удаленных территорий и "русскими дорогами".

Российский опыт в области телемедицины наиболее полно начал формироваться на фоне трагических событий, связанных с землетрясением в Армении 1988 года и взрывом газопровода в Уфе в июне 1989 года, и вылился в крупномасштабный международный проект "Телемедицинский космический мост". Он включал одновременную аудио-, видео- и факсимильную связь между зоной бедствия и 4 ведущими медицинскими центрами США. После железнодорожной катастрофы в Уфе, которая произошла в период работы системы в Армении, между больницей №21 г. Уфы, хирургической клиникой 1-го медицинского института и Ереванским диагностическим центром были установлены выделенные телефонные каналы, обеспечившие речевую связь и передачу покадрового ("slow scan") черно-белого видеоизображения. Подключение вновь созданной системы связи к работавшему телемосту позволило проводить консультации ожоговых, психиатрических и некоторых других групп пациентов между Уфой, Москвой и центрами в США. За 12 недель работы телемоста в 34 продолжавшихся по четыре часа видеоконференциях приняли участие 247 советских (Армения, Москва, Башкирия) и 175 американских специалистов. Всего было рассмотрено 209 клинических случаев по 20 медицинским специальностям, причем эти случаи являлись типичными для более четырех тысяч пациентов, находившихся под наблюдением врачей, принимавших участие в видеоконференциях.

Благодаря этим консультациям вносились значительные изменения в диагностический и лечебный процесс, внедрялись новые лечебные методики, передавалось значительное количество медицинской литературы. Так, был выставлен другой диагноз в 33%, рекомендованы дополнительные диагностические меры в 46%, изменена тактика лечения в 21% и внедрены новые методики лечения в 10% случаев.

Важной вехой в истории российской телемедицины явилось развертывание в 1995 году постоянно действующей программы сотрудничества между Архангельской областной больницей, Медицинским институтом и Телемедицинским центром при университете г. Тромсе в Северной Норвегии. В этой программе используются обычные телефонные линии улучшенного качества, а не телевизионные каналы, применение которых на постоянной основе оказалось практически невозможным в силу высокой стоимости их аренды.

В настоящий момент Интернет имеет пока небольшое значение при ликвидации катастроф. Однако высокие скорости информационной передачи и обширные ресурсы приведут к тому, что Интернет будет обеспечивать ключевую информацию через сети, которые первоначально имели исключительно медицинские цели во время катастроф.

Консультация врачей из географически удаленных мест достигается тремя видами доступа:

1. Получение общемедицинской информации (литературные цитаты, обзоры, отчеты о клинических исследованиях).

2. Списки обсуждений (discussion lists). Письмо, направленное в список обсуждения, попадает каждому участнику, и на вопрос, заданный мировому сообществу профессионалов, можно получить массу полезной современной информации.

3. Видеоконференции с возможностями передачи графической информации и изображения больного.

Перед практикующими врачами часто стоят задачи интерпретации данных ЭKГ. Обычно практикующий врач не имеет специальной подготовки в кардиологии. Поэтому программы, интерпретирующие до 12 отведений, хорошо зарекомендовали себя. Способность обеспечить удаленный всесторонний анализ ЭКГ совместно с консультациями кардиологов считается перспективным направлением использования Интернст в медицине.

В Норвегии с 1990 года существует консультативная система по патологической анатомии, в которой с помощью телекоммуникаций участвуют лаборатории нескольких больниц.

Системы архивирования и передачи изображений на сетевой технологии широко используются в отделениях интенсивной терапии и реанимации уже более 5 лет.

Телекоммуникации, связывающие общество с медицинской информацией, пытаются использовать и для поддержки хронических больных через обучение их и их родственников навыкам самолечения и ухода. Этим предотвращается неуправляемое развитие заболевания. Пациенты получают знания, позволяющие им активно участвовать в своем лечении, избегать лишних госпитализаций и планировать рациональный образ жизни.

Дистанционное обучение.

Программы удаленного обучения в начале 90-х годов в США были слаборазвиты, так как требовали значительных затрат на запуск программы и ее поддержание. В связи с этим телекоммуникации с интерактивным доступом были организованы по принципу электронных досок объявлений - ВВS (Bulletin Board System) использовались в основном в университетских городках и ограничивались библиотечными услугами [90].

Дальнейшее развитие телеобучение получило при осуществлении программы "Национальная информационная инфраструктура (NII) ", выдвинутой вице-президентом США А.Гором в 1991 году. NII - федеральная инициатива с высоким приоритетом объединения коммуникационных сетей и информации, хранимой и передаваемой по ним для предоставления информационных услуг всем американским гражданам. Здравоохранение было выделено как одна из важных прикладных областей для NII.

Студенты медицинских Вузов в процессе обучения должны приобрести всесторонние технологические знания, необходимые в будущей практике. Большая часть знаний не может быть найдена в учебнике. Примеры такого типа информации данные микроскопических изображений или секционный материал, хирургические методики, техника операции и т.п. Чтобы полностью постичь предметную область изучения, студент полагается на различные ресурсы, часто физически не связанные, подобно рентгеновским снимкам, секционному материалу органа, схемам операций. Такая ситуация делает обучение более трудным и предполагает использование множества источников информации, в том числе ресурсов и информационных центров и служб. Сегодняшняя технология позволяет проектировать и создавать информационные инструменты, которые смогут облегчить эти трудности при подготовке кадров для МКС.

Персональные компьютеры используются для показа обширного множества информации различными средствами: текст, звук, изображения, фотографии, иллюстрации, мультипликацию и видео в индивидуальном темпе. Этот диалоговый подход с применением мультимедийных средств в обучении назван "Edutaiment" (Образование и Развлечение). Он демонстрирует использование новых инструментов в преподавании и изучении различных предметов. Аналогичная система, но уже использующая возможности телекоммуникаций, применяется в медицинском обучении штатов Колорадо и Техаса, и позволяет преподавателям провинциальных районов иметь доступ к новейшим данным.

Использование телесвязи в медицинском образовании укрепило мнение о ней как о превосходном инструменте, которому не мешают ни географические границы, ни временные барьеры.

Это обусловлено тем, что:

1. Компьютерная техника стала достаточно мощной для хранения огромных объемов учебной информации, а средства мультимедиа позволяют достичь прекрасного качества изображения и звука.

2. Интернет к настоящему времени располагает скоростными каналами и широко распространена в мире. На базе использования Интернет создаются международные учебные проекты, которые позволяют студентам начать международное сотрудничество уже со школьной скамьи.

Дистанционное обучение позволяет без отрыва от производства проводить обучение больших групп специалистов. Так, Ирландским колледжем врачей общей практики на примере курса оказания неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях отработана модель дистанционного обучения. В первый год использования компьютерной телекоммуникационной сети сразу 8% всех врачей общей практики смогли повысить свою квалификацию.

В Китае апробирована система удаленной сдачи квалификационных экзаменов. Из 125645 кандидатов, принявших участие в экзамене, прошли экспертизу 64078 человек.

Электронная почта как наиболее простой и дешевый способ телеобщения в программе удаленного 60-дневного последипломного обучения по акушерству и гинекологии получила высокую оценку как педагогов, так и курсантов.

Feidman Е.В. (1995) предлагает использовать сети для последипломного обучения по программе медицинского питания из ведущих центров.

Дистанционное образование в России только развивается. По данным Госкомвуза, около 60 тысяч студентов получают справки по проходимым темам через сети. Настоящих обучающихся "дистанционщиков" всего несколько сотен. По нашему мнению, дистанционное образование в России особенно актуально для непрерывного последипломного усовершенствования врачей, в том числе и МКС. Учитывая огромные территории страны и сложную экономическую ситуацию, этот вид обучения позволил бы охватить обучением гораздо большее количество специалистов.

Новый, интереснейший способ дистанционного обучения - Теленаставничество - позволяет направлять деятельность обучаемого непосредственно на его рабочем месте именно там, где он на практике применяет вновь полученные знания и навыки. Роль наставника более не требует постоянного физического присутствия учителя и скорее определяется его решимостью добиться полноценного развития своего подопечного - от уровня новичка через углубление профессионализма и компетентности к вершинам истинного мастерства.

Региональные сети.

При всем богатстве ресурсов Интернет все чаще появляются сообщения о развитии региональных компьютерных сетей для нужд здравоохранения. Это определяется следующими обстоятельствами:

1. Неудовлетворенными информационными потребностями сельского здравоохранения региона.

2. Высокими ценами на удаленный доступ к информационным ресурсам (стоимость самой информации и услуг передачи данных).

3. Отсутствием возможностей доступа к электронным историям болезни госпитальных систем.

4. Необходимостью решения региональных медицинских программ.

5. Экономически более эффективное объединение информации на региональном уровне и скорейшее достижение результатов.

6. Региональные компьютерные сети в настоящий момент имеют гораздо большее значение при ликвидации катастроф, нежели Интернет, ресурсы которой используются в ограниченной степени. Уфимский сегмент программы "Телемедицинский космический мост" позволил сделать два принципиальных вывода:

1) полноценные медицинские консультации возможны даже при отсутствии полноформатного цветного телевизионного изображения, которое не может быть обеспечено в настоящий момент большинством отечественных региональных сетей;

2) быстрое реагирование на возникшую потребность в телемедицинской поддержке возможно при наличии действующей отлаженной системы - путем наращивания новых сегментов в дополнение к уже имеющимся.

Комментируя выдвинутые выше тезисы о причинах развития региональных сетей, можно привести пример информационной сети здравоохранения штата Вермонт (VТMEDNET), которая была создана в связи с неудовлетворенными информационными потребностями сельского здравоохранения штата. Она обеспечивает электронную почту, доступ к базам данных и услугам библиотек городов, а также - к электронным историям болезни жителей штата. Две трети врачей штата отмечают, что информационный потенциал сети вместе с низкой стоимостью услуг позволяют улучшить качество медицинской помощи в сельской местности.

Канадские исследователи сообщают, что финансовые затраты одного сельского лечебного учреждения при работе в региональной сети не превышают 100 канадских долларов в месяц.

При решении четко определенных задач телекоммуникации оказывают незаменимую роль. Так, венгерский Институт Психиатрии и Неврологии с 1992 года в рамках решения национальной программы уменьшения смертности от нарушений мозгового кровообращения ввел в действие Информационную систему ее обеспечения (NSPI). Цель системы - прямая поддержка медицинской деятельности профессиональным Информационным обеспечением специалистов на основе современных телекоммуникационных технологий. Система, состоящая из интерактивных сетевых баз данных, доступна практически для любого медицинского учреждения страны.

В Китае при решении проблем предотвращения слепоты на этапе первичной офтальмологической помощи, наряду с программами обучения специалистов, увеличением количества офтальмологов, выделением специализированных отделений в региональных больницах, использовались методы информационного обеспечения врачей в сельской местности на основе телекоммуникационных технологий. Развертывание 222 рабочих станций в провинциях, объединенных в компьютерную сеть, позволяет эффективнее использовать врачебные ресурсы и снижать количество случаев наступления слепоты за счет единых методик лечения на всех этапах.

Информационная система здравоохранения Франции, используемая властями, основана на ряде сетей, которые координируются на основе информации об эпидемиологии здоровья населения и социально значимых заболеваниях. Через эту систему передаются уведомления об инфекционных заболеваниях.

Разработка стратегической информационной сети для нужд европейского здравоохранения (SHINE) также преследует цель создания открытой системы для развития телекоммуникационных услуг в региональном здравоохранении.

Информационная сеть здравоохранения штата Индианаполис (США) связывает информационные системы 3 отделений неотложной помощи, 10 клиник, 50 аптек, 12 пунктов оказания помощи бездомным. Сеть обеспечивает горизонтальные связи между лечебными учреждениями поверх административных границ и предоставляет 3 вида информационных услуг:

· мини-медицинская библиотека,

· банк данных о пациентах,

· региональные стандарты лечения.

Создатели сети ожидают повышение качества помощи при неотложных состояниях за счет сокращения повторных исследований, расширения доступности информационных ресурсов, создания городского банка данных о больных, использования региональных стандартов диагностики и лечения.

Медицинские информационные сети штатов Канзас-Сити, Западная Виргиния, Коннектикут, Аризона имеют аналогичные задачи.

В дирекции по научной работе организации Community Medical Network Society считают, что Америку ждет бум глобальных сетей, связывающих все предприятия здравоохранения одной местности. Согласно исследованиям Comnet (1996), в настоящее время в здравоохранении США насчитывается более 500 информационных сетей, масштаб которых - от одного городского района (CHIN - community health information network) до целого штата. Однако необходимость определенного оборудования и навыков работы определяет в некоторых лечебных учреждениях сдержанное отношение к вступлению в работу сети.

Телекоммуникационные технологии находят все более широкое применение в медицине не только в развитых странах, но и в так называемом "третьем мире". Авторы из Зимбабве сообщают, что создание городской телекоммуникационной информационной системы позволило без дополнительных информационных "вливаний", только на базе имеющихся в госпиталях данных преодолеть информационный дефицит здравоохранения.

Опыт Ханшинского (llanshin) землетрясения в Японии показал, что лечебным учреждениям необходимо иметь дополнительные каналы информационной поддержки. В качестве одного из них называется компьютерная сеть региона, больница же должна иметь хотя бы один беспроводный телефонный канал.

Одним из основополагающих принципов создания региональных сетей является принцип Единого Информационного Пространства (ЕИП).

Имеется несколько трактовок ЕИП. Так, Б.А.Кобринский (1994) считает, что это доступ к любым медицинским данным независимо от места их постоянного хранения для каждого нуждающегося в них врача в достаточно короткий срок времени, т.е. оптимизация получения информации о состоянии здоровья и лечения с использованием телекоммуникационных средств передачи данных.

Другое представление термина ЕИП - это среда для информирования и координации различных государственных, политических и социальных групп о медико-санитарных проблемах и путях их решения. Более правильным нам кажется представление ЕИП как среды, основанной на широком использовании телекоммуникаций и средств массовой информации, обеспечивающей доступ заинтересованным организациям и лицам к медико-санитарной информации, а также ее сбор и распространение для поддержки принятия управленческих и специализированных профессиональных решений.

При проектировании национальных медицинских информационных систем встают несколько методологических проблем.

Во-первых, выработка четкой национальной политики в области развития медицинских информационных систем и сетей, чтобы избежать в регионах фрагментированных, дублированных и несовместимых систем, которые полагаются на различные стандарты и протоколы.

Во-вторых, проблема секретности информации о пациентах, которая подразумевает, согласно Brannigan, выполнение трех компонентов, участвующих в обеспечении секретности данных: общественно-политический (какой уровень секретности хочет общество?); юридический (насколько закон обеспечивает требования общества к секретности?), технический (существуют ли технические инструменты для обеспечения требуемого уровня секретности?).

В-третьих, проблема перегрузки сети данными, которая начинает проявляться и снижать эффективность ее работы при расширении передачи графической информации.

Накопленный международный опыт и опыт использования средств и методов автоматизации в здравоохранении РФ указывают на необходимость и своевременность разработки единой интегрированной системы информационной поддержки здравоохранения города, обеспечивающей комплексное решение организационно-управленческих, диагностических, лечебно-профилактических и других задач.

Сети пакетной коммутации, соответствующие международному протоколу X.25 - самый распространенный из всех типов современных сетей передачи данных общего пользования и наиболее динамично развивающиеся на территории России. О применении этих сетей в медицине сообщалось несколькими авторами.

Наличие в регионе интегрированной цифровой сети пакетной коммутации позволяет развивать инфраструктуру связи медицинских учреждений без больших затрат на наращивание мощности сети телекоммуникации.

Темпы развития телекоммуникаций оказываются настолько ошеломляющими, что правомерно поставленный в 1990 году вопрос "Реально ли предполагать, что компьютеризация страны даже к 2000 году будет на таком уровне, который позволит лечащему врачу иметь доступ к банку данных областного ВЦ?" уже сегодня имеет ответ: "Да, реально".

Так, с января 1995 года на территории Ульяновской области функционирует Глобальная Информационная Вычислительная Сеть территориального Фонда обязательного медицинского страхования. Развиваются медицинские сети и в других регионах. В Пензенской области приказом Управления здравоохранения формируется областная медицинская сеть передачи данных, которая объединит недорогой надежной связью все медицинские учреждения города и области 1771. Аналогичные работы ведутся в Самарской области.

Доступ в Интернет становится обычным не только в ведущих медицинских Вузах, но даже в Российской провинции.

Таким образом, проведенный обзор литературы о возможностях использования телекоммуникационных технологий в МКС позволяет сделать следующие выводы:

1. Улучшение информационного обеспечения врача МКС влечет за собой значительное повышение эффективности его работы.

2. Все большее значение в информационном обеспечении врача (в том числе МКС) приобретает информация в электронном виде.

3. Телекоммуникационный доступ к электронной информации в настоящий момент является наиболее привлекательным. Особую актуальность он приобретает для сельских, географически удаленных и труднодоступных местностей.

4. Благодаря дистанционному обучению непрерывное последипломное образование медицинских работников приобретает новый качественный уровень и имеет широчайшие возможности и перспективы.

5. В отличие от глобальных задач международной компьютерной сети Интернет, решение задач практического здравоохранения и особенно МКС эффективно осуществлять на базе региональных компьютерных сетей и информационных ресурсов.

6. Несмотря на экономическую нестабильность, отечественное здравоохранение все шире начинает использовать возможности Интернет и региональных сетей передачи данных,

7. Выявляется насущная необходимость обязательной координации и интеграции работ по информационному обеспечению МКС со стороны Министерства здравоохранения РФ, Всероссийского Центра "Защита" и ведущих научных и лечебных учреждений страны.