Зачем существует Территориальный фонд ОМС?

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования — это самостоятельная государственная некоммерческая организация, осуществляющая управление переданными ей средствами ОМС, полученными от страхователей.

§ Управление средствами осуществляется:

§ путем заключения гражданско-правовых договоров с СМО о финансировании;

§ путем использования фондом своих публично-властных полномочий по обеспечению права граждан на бесплатную медицинскую помощь, оказываемую за счет страховых взносов.

§ Каждая страховая медицинская организация, в зависимости от количества и половозрастного состава застрахованных ею граждан, ежемесячно по договору получает от Фонда положенную сумму, затрачиваемую на оплату услуг медучреждений, оказанных застрахованным лицам.

К числу основных функций Фонда также относятся:

§ реализация государственной политики в области ОМС совместно с органами государственной исполнительной власти в сфере здравоохранения;

§ аккумулирование страховых взносов;

§ финансирование ОМС;

§ защита прав и законных интересов граждан в сфере ОМС, в том числе иногородних и граждан, в чью пользу не заключены договоры ОМС;

§ обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.

Лицензирование мед деятельности. Организация и порядок ее проведения.

Стр. 206

Лицензия (от лат. licentia - свобода, право) - специальное разрешение на осуществление конкретного вида деятельности при обязательном соблюдении лицензионных требований и условий, выданное лицензирующим органом юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю.

Лицензирование позволяет определять возможности медицинского учреждения в оказании лечебно - профилактической помощи и услуг с наделением правом заниматься медицинской практикой в объеме и функциях, адекватных уровню подготовки медицинского персонала, состоянию материально - технической базы учреждения и его оснащения.

В процессе аккредитации определяется соответствие деятельности учреждений и врачебного персонала установленным стандартам по оказанию медицинской помощи и услуг.

Лицензирование и аккредитацию осуществляют лицензионно - аккредитационные комиссии, создаваемые при территориальных органах управления

Комиссия является государственной организацией и осуществляет свою деятельность в соответствии с утвержденным положением о лицензировании и аккредитации медицинских учреждений и предприятий, постановлениями и распоряжениями органа управления территории.

Проведение лицензирования и аккредитации больниц и поликлиник республиканского подчинения, клиник медицинских и научно - исследовательских институтов, в т.ч. Российской Академии медицинских наук, институтов усовершенствования врачей, учреждений судебно - медицинской экспертизы возлагается на Республиканскую лицензионно - аккредитационную комиссию, организуемую при Минздраве России.

Общее методическое руководство, а также решение спорных вопросов, возникающих при проведении лицензирования между учреждением и комиссиями любого уровня, возлагается на Центральную комиссию Минздрава России.

Спорные вопросы, возникающие при аккредитации, решаются на территориальном уровне третейскими судами.

Принцип взаиморасчетов по МЭСам позволяет сдерживать наращивание койко-дней у пролеченных больных, необоснованное назначение дорогостоящих диагностических методов, малоэффективных медикаментов, излишних лечебных процедур, что должно сделать объем и качество оказываемой медицинской помощи соответствующими состоянию здоровья пациента и дать в то же время положительный экономический эффект.

Стандарты медицинской помощи как составляющая МЭСов также пытаются широко использовать в практике для оценки качества медицинской помощи у пролеченных больных, что встречает, однако, значительные трудности. Это связано с тем, что стандарты медицинской помощи внедряются административным волевым методом, используются заимствованные стандарты без поправок на собственные особенности.

Использование стандартов медицинской помощи как критериев оценки ее качества в системе ОМС требует привлечения квалифицированных хорошо подготовленных экспертов. От их квалификации и опыта во многом зависит объективная оценка деятельности отдельного врача, учреждения и всей системы здравоохранения в целом, что особенно актуально в условиях жестких экономических взаиморасчетов, претензий, штрафных санкций и регрессных исков.

Контроль качества медицинской помощи по стандартам - оценка соответствия элементов лечебно-диагностического процесса стандартам медицинской помощи