Методы исследования при хирургических заболеваниях внепеченочных желчных путей (дооперационные, интраоперационные) и их значение для выбора метода операций.

УЗИ может быть использовано в качестве первичного метода диагностики у больных с холедохолитиазом, однако в случае отрицательных результатов осмотра необходимо проведение дополнительных исследований, таких как эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография ЭРХПГ или МР-холангиография. Методы интраоперационного исследования желчных путей. Холангиоманометрия. Изучение гидродинамики желчных путей показывает, что поступление желчи из печени в кишечник происходит под определенным давлением, которое в зависимости от величины желчеотделения поддерживается на постоянном уровне моторным тонусом желчных путей и их запирательным аппаратом. При введении жидкости в желчные пути вначале происходит их наполнение, вызывающее некоторое повышение давления. Когда величина последнего начинает превышать резистентность сфинктеров Одди, регулирующих желчевыделение, наступает эвакуация жидкости в кишечник. По мере этого давление снижается до стабилизации на определенном уровне, который соответствует состоянию тонуса сфинктеров желчных путей и превышает исходные показатели. Такие изменения давления в нормальных условиях носят постоянный характер, и могут резко меняться при различных патологических состояниях.

При проведении манометрии может быть определен ряд фаз колебания давления в желчных путях, отражающих динамику поступления и эвакуации жидкости.1. Исходное давление, определяемое до введения жидкости в желчные пути.2. Давление прохождения, соответствующее началу эвакуации жидкости из желчных путей.3. Остаточное давление, отражающее стабилизацию манометрических показателей в желчных путях после прекращения поступления жидкости из них в кишечник.

В нормальных условиях все эти показатели давления остаются постоянными (таблица №2) и не изменяются при повторных исследованиях, поскольку физиологические механизмы желчевыделения при переполнении желчных путей вводимой в них жидкостью должны полностью обеспечивать ее поступление в кишечник.

Показатели давления при холангиоманометрии через желчные протоки.

Таблица № 2№ п/п Манометрические показатели

Норма в мм вод ст

1 Исходное давление 0

2 Давление прохождения 140 - 160

3 Остаточное давление 110 – 130

Дебитометрия. Этот метод основан на том, что через определенное сечение (в данном случае отверстие БСДК) при определенном давлении будет оттекать определенное количество жидкости.

За нормальный дебит принято считать эвакуацию за 1 минуту через отверстие сосочка не менее 20 мл физиологического раствора. Дебит меньше 15 мл в минуту указывает на стенозирующий папиллит или стойкий спазм сфинктера Одди.

Холангиоманометрия и дебитометрия выполняются прежде всего с целью разграничения между стенозом сосочка и функциональным спазмом его сфинктера. Для дифференциации спазма и стеноза БСДК в процессе исследования можно провести блокаду нервного сплетения ОЖП путем введения 5 мл 2% раствора лидокаина в парахоледохеальную клетчатку.

К методам интраоперационного обследования относится измерение ширины протоков, их пальпация и зондирование БСДК. Для этого необходимо провести мобилизацию ДПК по Кохеру, что позволяет одновременно оценить стояние поджелудочной железы.При пальпации можно определить камни в желчных протоках, ампуле БСДК, опухоль сосочка. Ширина ОЖП не должна превышать 8 мм. Расширение протоков может указывать на затруднение оттока желчи на уровне БСДК.Зондирование желчных путей, как правило, следует за холангиографией. Зондирование используется лишь в тех случаях, когда имеется подозрение на стеноз БСДК. Зондирование может быть осуществлено через пузырный проток или холедохотомическое отверстие.Значительно облегчает проведение этой манипуляции выполненная мобилизация ДПК по Кохеру. Зонд осторожно под контролем 1 и 2 пальцев левой кисти проводится через БСДК. При отсутствии препятствия в ампуле БСДК, его стеноза, через отверстие сосочка без особого усилия должен проходить зонд диаметром 3 мм. Проведенный кончик зонда в просвете ДПК хорошо определяется через переднюю стенку кишки. Субоперационная холангиография. Наиболее информативными и - доступными методами диагностики и заболеваний БСДК являются методы прямого контрастирования желчных протоков.

Во время операции контрастное вещество в желчные протоки может быть введено следующим образом: через желчный пузырь, пузырный проток, ОЖП.Для холангиографии применяются рентгеноконтрастные водорастворимые вещества (урографин, верографин). Концентрация контрастного вещества должна составлять не более 25%, так как в толще концентрированных растворов камни в виде дефектов наполнения могут не просматриваться. Кроме того, концентрированные растворы существенно раздражают слизистую протоков, приводят к спазму сфинктера БСДК, что затрудняет правильную трактовку холангиограммы.Перед введением в протоки рентгенконтрастного вещества следует ввести 0,5% раствор новокаина.Все растворы, вводимые в желчные протоки, должны быть подогреты до температуры тела. Предлагается наполнять желчные протоки с помощью катетера баллончика.При выполнении субоперационной холангиографии нужно стремиться катетеризировать пузырный проток или его культю таким образом, чтобы катетер находился в приделах пузырного протока или в начале ОЖП. Затем между указательным и первым пальцем левой руки, осторожно, без лишних усилий, ниже введенного катетера, сдавливаем панкреатическую часть ОЖП, и перекрывая его просвет, препятствуем заполнению его дистального отдела. После этого - вышележащие отделы желчных протоков туго заполняем контрастным веществом. Плавно разжимая пальцы левой руки, восстанавливаем проходимость желчных путей на всем протяжении. Через 1 – 2 минуты выполняем рентгеновский снимок. При расшифровке рентгенограмм обращается внимание на ширину протоков, наличие дефектов заполнения, заброс контрастного вещества в ОППЖ, скорость эвакуации его в ДПК, а также на особенности сужения терминального отдела ОЖП.Расширение желчных протоков является самым частым косвенным признаком желчной гипертензии и нарушения оттока желчи. Общепризнанной границей нормы считается ширина ОЖП не более 8 мм. После холецистэктомии, при нефункционирующем желчном пузыре ширина ОЖП может увеличиваться до 10 мм. Величины, превышающие 10 мм, считаются явно патологическими.

Неоднородность контрастного наполнения указывает на наличие конкрементов в желчных протоках и связана с обтеканием контрастным веществом камней. Холедохоскопия. Современные холедохоскопы бывают жесткими и гибкими. Современные методы холедохоскопии позволяют обнаружить и удалить камни в протоках, выявить их опухолевое поражение, взять кусочки ткани на гистологическое исследование. Холедохоскопия чаще выполняется в конце вмешательства, главным образом, для определения оставшихся камней в общем печеночном и общем желчных протоках, так как их проксимальные отделы, как правило, не могут быть оценены на наличие мелких конкрементов.