Основные принципы диагностики ОКС

 

Диагноз ОКС основывается на клинических проявлениях и может быть установлен на этапе ПКМР, когда больной впервые осматривается врачом или фельдшером. Дальнейшее обследование и лечение пациента с ОКС по возможности должно осуществляться в специализированном центре, где доступны для проведения необходимые исследования, включая КАГ. Алгоритм диагностики ОКС представлен на рисунке 3.

 

 

Рисунок 3. Алгоритм диагностики ОКС.

 

Учитывая, что временной фактор является решающим при оказании помощи больным ОКС, задержка с началом терапии должна быть минимизирована. В отсутствие возможности быстрой транспортировки больного в специализированный центр обследование и лечение осуществляется в стационаре общего профиля, где, как правило, доступны ЭКГ и оценка биомаркеров некроза, необходимые для определения варианта ОКС и выработки тактики ведения пациента. Окончательный диагноз НС или острого ИМ основывается на динамике ЭКГ-картины и показателей биомаркеров.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОКС

 

Типичным проявлением ОКС является загрудинная тяжесть или боль давящего, сжимающего, жгущего характера с иррадиацией в левую руку, шею, нижнюю челюсть. Указанные ощущения занимают обширную площадь грудной клетки и могут сочетаться с другими симптомами (тошнота, абдоминальная боль, одышка, синкопе). На высокую вероятность ишемического происхождения указывает появление болей при физической нагрузке, уменьшение их в покое или после приема нитратов. В зависимости от варианта ОКС боль может быть постоянной или волнообразной и продолжается от нескольких минут до часов, когда при ПКМР, как правило, констатируется острый ИМ.

Атипичная клиника не редка среди больных ОКС и обычно наблюдается у пациентов в возрасте старше 75 лет, у женщин, при наличии сахарного диабета, почечной недостаточности, деменции. Пациенты с симптоматикой, отличающейся от классической, часто госпитализируются в поздние сроки, не получают своевременной терапии и имеют разнообразные осложнения ОКС. К атипичным формам ОКС относят:

· абдоминальный (абдоминальный дискомфорт, боли в эпигастрии, тошнота, рвота);

· астматический (остро возникший приступ одышки, удушья);

· аритмический (учащенное сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца);

· церебральный (утрата сознания);

· безболевой (малосимптомный).

Сомнения в диагнозе ОКС вызывает точечная локализация болей, их колющий характер, связь болей с дыханием, кашлем, сменой положения тела, приемами пищи, наличие болезненности при пальпации грудной клетки, а также длительность болей в течение секунд или многих часов без перерывов при отсутствии изменений на ЭКГ и отрицательных результатах тестов на биомаркеры некроза.

При первичном осмотре пациента важно учитывать наличие факторов риска (возраст, избыточный вес, курение, артериальная гипертензия, известная дислипидемия, отягощенная наследственность, сахарный диабет, хроническая болезнь почек), некоронарных локализаций атеросклероза (перемежающаяся хромота, ранее перенесенные инсульты, транзиторные ишемические атаки), а также анамнез ИБС (ранее перенесенные ИМ, предшествующая клиника стенокардии). ЧКВ или АКШ в прошлом не только указывают на высокую вероятность ишемического генеза болей, но и заставляют в ранние сроки прибегать к инвазивной диагностике.

Важно обращать внимание на внесердечные заболевания, способные усугублять ишемию миокарда (анемия, лихорадка, тиреотоксикоз, патология легких) и сопровождаться клиникой ОКС при отсутствии развивающегося атеротромбоза в коронарном сосуде.

Интенсивный болевой синдром, сохраняющийся постоянно в течение более чем получаса, с высокой вероятностью соответствует острому ИМ и обычно присутствует при ОКСспST. При менее продолжительных эпизодах и исходном диагнозе ОКСбпST в динамике нередко констатируется НС. Основными клиническими проявлениями ОКСбпST являются:

· затяжной болевой приступ в покое (более 20 минут);

· впервые возникшая (в предшествующие 28 дней) стенокардия (уровень функционального класса II-III по Канадской классификации);

· прогрессирование ранее стабильной стенокардии (до уровня функционального класса III-IV по Канадской классификации);

· ранняя постинфарктная (в сроки до 2 недель после ИМ) стенокардия.

НС может быть заподозрена в случаях, когда пациент отмечает увеличение площади поверхности болевых ощущений, изменения характера болей, усиление их по интенсивности, появление новых зон иррадиации, а также уменьшение эффективности нитратов.

 

ЭКГ-ДИАГНОСТИКА ОКС

 

ЭКГ покоя в 12 отведениях является одним из основных методов диагностики при ОКС и выполняется всем пациентам с подозрением на НС или ИМ. Изменения на ЭКГ позволяют подтвердить ишемический генез болей в грудной клетке, оценить объем поражения, приблизительное время развития ИМ, определить тактику ведения больного, заподозрить инфаркт-связанную артерию, выявить нарушения ритма и проводимости. Согласно рекомендациям ESC ЭКГ должна быть проведена в течение 10 минут от ПКМР и незамедлительно оценена квалифицированным специалистом.

Важно помнить, что нормальная картина ЭКГ не исключает диагноз ОКС, который является клиническим. В случае, если исходно отсутствуют ишемические изменения или они неспецифичны и не позволяют сделать определенных выводов, необходимы повторные записи ЭКГ с интервалами от 15-30 минут до 6-9 часов, а также незамедлительно при возврате симптомов. Всем пациентам с подозрением на ОКСспST рекомендуется как можно быстрее начать мониторинг ЭКГ, который также может быть полезен в оценке динамики положения сегмента ST и формы зубца Т при ОКСбпST.

Обязательна сравнительная оценка архива ЭКГ, особенно у больных с предшествующей кардиальной патологией. Отсутствие архивных записей затрудняет диагностику при наличии гипертрофии левого желудочка, ранее перенесенного ИМ, выявляемых нарушениях внутрижелудочковой проводимости, тем более, что ишемические эпизоды нередко сопровождаются транзиторной блокадой ножек пучка Гиса.

Характерные ЭКГ проявления острой ишемии миокарда представлены в таблице 4. Примеры ЭКГ при ОКСспST (элевация сегмента ST) и ОКСбпST (депрессия сегмента ST, изменения зубца Т) представлены на рисунках 4, 5.

 

Рисунок 4. ЭКГ при ОКСспST.

 

 

 

Рисунок 5. ЭКГ при ОКСбпST.

Таблица 4

ЭКГ признаки острой ишемии миокарда

при отсутствии гипертрофии левого желудочка и блокады ЛНПГ

(ESC/ACCF/AHA/WHF, 2012)

 

Элевация сегмента ST

Новая элевация сегмента ST в точке J в двух смежных отведениях: ≥0,1мВ во всех отведениях кроме V2-V3, где элевация составляет ≥0,2мВ у мужчин ≥40лет, ≥0,25мВ у мужчин <40 лет и ≥0,15мВ у женщин.

Депрессия сегмента ST, изменения зубца Т

Новая горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST ≥0,05мВ в двух смежных отведениях и/или инверсия зубца Т ≥0,1мВ в двух смежных отведениях с преобладающим зубцом R или соотношением R/S >1.

 

Топическая диагностика ишемического повреждения необходима для определения инфаркт-связанной коронарной артерии, что особенно важно при выявлении многососудистого поражения на КАГ.

Таблица 5

Топическая диагностика

острого ИМ с зубцом Q на ЭКГ

 

Локализация ИМ	Отведения	Изменения ЭКГ
Переднеперегородочный	V1-V3	Q/QS; + (RS-T); - T
Передневерхушечный	V3-V4	Q/QS; + (RS-T); - T
Переднебоковой	I, aVL, V5-V6	Q/QS; + (RS-T); - T
Распространенный передний	I, aVL, V1-V6	Q/QS; + (RS-T); - T
III, aVF	- (RS-T); + T (высокие)
Высокий передний (переднебазальный)	V24-V26, V34-V36	Q/QS; + (RS-T); - T
Заднедиафрагмальный (нижний)	II, III, aVF	Q/QS; + (RS-T); - T
V1-V4	- (RS-T); + T (высокие)

 

Окончание табл. 5

Заднебазальный	V7-V9 (не всегда)	Q/QS; + (RS-T); - T
V1-V3	высокие R; - (RS-T); + T (высокие)
Заднебоковой	V5-V6, III, aVF	Q/QS; + (RS-T); - T
V1-V3	высокие R; - (RS-T); + T (высокие)
Распространенный задний	III, aVF, V5-V6, V7-V9	Q/QS; + (RS-T); - T
V1-V3	высокие R; - (RS-T); + T (высокие)