Эталоны ответов к задаче n 1 — КиберПедия 

Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции...

Двойное оплодотворение у цветковых растений: Оплодотворение - это процесс слияния мужской и женской половых клеток с образованием зиготы...

Эталоны ответов к задаче n 1

2017-06-13 1798
Эталоны ответов к задаче n 1 0.00 из 5.00 0 оценок
Заказать работу

Задачи

Ситуационная задача 1

Больной 54 лет, учитель в средней школе, обратился к своему участковому терапевту с жалоба-ми на ощущение перебоев в работе сердца.

Анамнез: Подобные ощущения отмечает около года. Однако в течение последнего месяца перебои участились, нередко сопровождаются слабостью и даже головокружением. Появление перебоев чаще связывает с физическими нагрузками. В анамнезе периодически приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, проходящие в состоянии покоя.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД - 140/95 мм рт. ст. Пульс - 74 в 1 мин., аритмичный. Границы сердца не изменены. Сердечные тоны несколько приглушены, аритмичны - на фоне регулярного ритма периодически определяется внеочередное сокращение или более длительный промежуток между сердечными сокращениями, ЧСС - 76 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Результаты дополнительного обследования:

1. ЭКГ - прилагается.

2. Холтеровское мониторирование - групповые полиморфные экстрасистолы, более 30 в час.

3. ЭХО-КГ - умеренное расширение полости левого желудочка (5,9 см); толщина ЛЖ 1,2 см, ФВ 49%.

4. Велоэргометрия - увеличение экстрасистолии при увеличении частоты сердечных сокращений.

5. АСТ - 5 ед/л, АЛТ - 4 ед/л, СРБ - 0, ПТИ - 102%, свертываемость- - 8 мин., холестерин - 7,8 ммоль/л (преобладают липопротеиды низкой плотности).

6. Глазное дно - атеросклероз сосудов сетчатки.

7. Общий анализ мочи - уд. вес - 1020, белка нет, сахара нет, п -1-2 в п/зр.

8. Анализ крови на сахар - глюкоза крови - 4,5 ммоль/л.

9. Анализ крови общий - Нв - 144 г/л, л - 6,0х109/л, СОЭ -4 мм/час.

Задание:

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дообследования больного.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику ведения пациента на амбулаторном этапе лечения.

 

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 3

Предварительный диагноз: хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН П ст.

План дополнительного обследования: анализ мокроты общий, на БК и атипические клетки, анализ мокроты с определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ, общий анализ мочи, исследование сыворотки крови на ДФА, СРБ, общий белок и белковые фракции, сиаловые кислоты, серомукоид. Серологическое исследование - определение тира антител к антителам возбудителей, бронхоскопия, бронхография, исследование функции внешнего дыхания.

Дифференциальную диагностику следует проводить с хронической пневмонией, туберкулезом легких, раком легких, бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезнью, саркоидозом, лейкозами легких.

Принципы лечения:
антибактериальная терапия - антибиотики, сульфаниламиды длительного действия и комбинированные сульфаниламиды, противогрибковые антибиотики
бронхолитическая и отхаркивающая терапия - эуфиллин, бромгексин, термопсис, йодид калия
дезинтоксикационная терапия - гемодез, реополигмонин, плазма

иммунокорригирующая терапия - дибазол, метилурацил, пентоксил, тимоген, бронхомунал

симптоматическая терапия - при развитии сердечной недостаточности - сердечные гликозиды диуретики, коррекция метаболического ацидоза и др.
физиотерапевтическое лечение - имопецин, электро-УВЧ, индуктотермия, ЛФК.

 

Ситуационная задача 4

Больной 54 лет, обратился в поликлинику в связи с тем, что 2 часа назад, во время прове-дения ремонтных работ у себя дома, внезапно возникло ощущение частого беспорядочно-го сердцебиения, сопровождавшееся слабостью, неприятными ощущениями в области сердца.

Анамнез: Подобные ощущения сердцебиения, чаще во время нагрузки, отмечает в течение последнего года. Данные эпизоды были кратковременными и проходили самостоятельно в состоянии покоя. При анализе амбулаторной карты за последние 2 года отмечено неод-нократно повышенное содержание холестерина (7,6 ммоль/л - преобладают липопроте-иды низкой плотности).

Объективнo: кожные покровы несколько бледноваты, гиперстенический тип сложения. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца - по срединно-ключичной линии. АД - 150/100 мм рт. ст. Пульс на лучевых артериях - частый, аритмичный, частота - 102 в 1 минуту. Тоны сердца на верхушке имеют непостоянную звучность, аритмичны, ЧСС - 112 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Результаты дополнительного обследования:

1. ЭКГ - прилагается.

2. ЭХО-КС - небольшое расширение полостей левого предсердия-(4,2 см).

3. Анализ крови общий: Нв - 140 г/л, эр. - 4,5х1012/л, л. - 6,0х109/л, СОЭ - 6 мм/час

4. Б/х исследование крови: глюкоза - 4,5 ммоль/л, холестерин - 7,6 ммоль/л,

 

Задание:

1. Установите предварительный диагноз и план дообследования больного.

Определить тактику лечения.

Ситуационная задача 5

Больная 18 лет, студентка, обратилась в студенческую поликлинику с жалобами на периодическое затруднение дыхания (затруднен выдох), “свист в груди”, приступы сухого кашля, особенно частые ночью и утром, субфебрильную температуру, потли-вость.

Анамнез: Заболела 2 недели назад, когда после переохлаждения появился сильный насморк. Температуру не измеряла, не лечилась, продолжала посещать занятия в институте. Через 2-3 дня появились боли в горле, осиплость голоса, приступообразный сухой кашель, потливость. Через 5 суток проснулась ночью с ощущением затрудненно-го дыхания, сопровождающегося “свистом в груди” и мучительным сухим кашлем. После горячего питья почувствовала себя лучше, уснула, но утром проснулась с теми же ощущениями. Темп. до 37,50С. Лечилась домашними средствами, банками и гор-чичниками на грудную клетку, но описанные выше признаки продолжались каждые сутки.

Объективно: темп. 37,30С. Выраженная потливость, небольшая гиперемия слизистой зева. На всем протяжении обоих легких - ясный легочный звук, жесткое дыхание, сухие рассеянные немногочисленные хрипы разной высоты. Во время формированного вы-доха увеличивается количество свистящих сухих хрипов. Остальные данные фи-зикального обследования без особенностей.

Результаты дополнительного обследования:

1. Общий анализ крови: эр. - 4,5х1012/л, Нв - 120 г/л, цв.п. - 0,9; тромбоциты - 230х109/л, лейкоциты - 10х109/л, пал. - 7%, сегм. - 53%, лимф. - 32%, мон. - 8%, СОЭ - 20 мм/час.

2. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, уд. вес - 1020, белок - 0,033 г/л, сахара нет, лейкоциты - 3-5 в п/зр., эр. - нет, цилиндров нет.

3. Анализ мокроты общий: не удалось собрать мокроту.

4. Серологическое исследование - высокий титр антител к вирусным антителам и микоплазмам.

5. Рентгенография – перибронхиальная тяжистость легких, инфильтративных изменений не выявлено.

6. Исследование функций внешнего дыхания: снижение жизненной емкости легких на 15%, форсированной жизненной емкости легких, снижение пневмотахомет-рии до 80% от должной.

 

Задание:

1. Установите предварительный диагноз и наметьте план дополнительного обсле-дования.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Определите тактику лечения.

4. Какой объем диспансерного наблюдения и как часто необходимо проводить в данном случае?

 

Ситуационная задача 6

Больной 18 лет, студент университета, обратился в студенческую поликлинику с жалобами на повышение температуры до 390С, кашель с небольшим количеством вязкой мокроты желтоватого цвета, одышку инспираторного характера при незначительной физической нагрузке, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, общую слабость, потерю аппетита.

Анамнез: Неделю назад заболел ОРВИ. Продолжал ходить на занятия. Несмотря на прово-дившееся амбулаторное лечение (по рекомендации провизора аптеки (!?)) аспирином и бисептолом, состояние не улучшилось. Вчера вечером был отмечен новый подъем темпе-ратуры и появились перечисленные выше жалобы.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Одышка в покое с ЧД 22 в 1 минуту. Сла-бый диффузный цианоз лица. При обследовании системы органов дыхания выявлено уси-ление голосового дрожания и притупление перкуторного звука на участке легких ниже угла правой лопатки. Дыхание здесь жесткое, выслушиваются единичные сухие свистящие и влажные мелкопузырчатые звучные хрипы. Тоны сердца несколько приглушены. Пульс - 96 в 1 минуту., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 120/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.

Результаты дополнительного обследования:

1. Общий анализ крови: эр. - 4,5х1012/л, Нв - 120 г/л, цв.п. - 0,9; тромбоциты - 240х109/л, лейкоциты - 12,0х109/л, пал. - 8%, сегм. - 52%, лимф. - 32%, мон. - 8%, СОЭ - 30 мм/час.

2. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность- полная, уд. вес - 1020, белок - 0,033 г/л, сахара нет, лейк. - 3-5 в п/зр., эр. - нет, цилиндров нет.

3. Анализ мокроты общий: желтоватая, слизисто-гнойная, вязкая, без запаха, эпителий плоский - 2-3 в п/зр., мерцательный - 4-6 в п/зр., альвеолярный - 5-7 в п/зр., лейко-циты - 80-100 в п/зр., атипические клетки и БК не обнаружены, Гр+кокковая флора.

4. Бактериологический анализ мокроты - высеяна пневмококковая флора, чувстви-тельная к бензилпенициллину, цефалоспоринам, эритромицину, линкомицину.

5. Рентгенография легких - прилагается.

 

Задание: 1. Установить предварительный диагноз

2. Провести дифференциальную диагностику.

3. Определить тактику лечения.

4. Объем диспансерного наблюдения и как долго должен наблюдаться пациент?

 

 

Ситуационная задача 7

Больной 54 лет, обратился повторно к участковому врачу 08.01 с жалобами на кашель со скудной мокротой, умеренную боль в грудной клетке слева, плохой аппетит, голов-ную боль с локализацией в лобной области, повышение температуры тела до 38*С.

Анамнез. Считает себя больным с 04.01, когда появилась головная боль в лобной области, озноб, повысилась температура тела до 37,8*С, отмечалась ломота в теле. С 05.01 присоединились скудные выделения из носа, боль в области грудины. Обратил-ся к своему участковому врачу. Была назначена симптоматическая терапия (обильное питье с медом, глюконат кальция, рутин, на ночь солпадеин). Состояние несколько улучшилось. Слабость уменьшилась. 07.01 температура тела была нормальная. 08.01 появился кашель, сначала сухой, затем с трудно отделяемой мокротой, присоедини-лись боль в грудной клетке слева, вновь повысилась температура до 38*С.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. На кры-льях носа подсыхающие герпетические высыпания. Умеренный цианоз губ. Слизистая глотки слегка гиперемирована, на мягком небе небольшая зернистость. Число дыханий - 26 в мин. В легких слева в нижних отделах под лопаткой и по аксилярной линии при-тупление перкуторного звука, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс 98 в 1 мин. АД - 120/70 мм рт. ст. Менингеальных симптомов нет.

Задание:

1. Поставьте диагноз и решите вопрос о необходимости госпитализации.

2. План лечения.

3. Какой объем диспансерного наблюдения и как долго должен наблюдаться пациент?

4. Какую реабилитационную терапию Вы предложите больному?

 

Ситуационная задача 8

Больной 54 лет, поступил в стационар с жалобами на резкое ухудшение самочувствия.

Анамнез. Вечером накануне в 18.00 внезапно почувствовал себя плохо - появился озноб, резкая головная боль, поднялась температура тела до 39-40*С, появился сухой и болезненный кашель, выраженная одышка. Вскоре присоединилась боль в грудной клетке справа, усиливалась при глубоком вдохе, при кашле. В день поступления в стационар отмечает отхождение кровянистой “ржавой” мокроты.

Объективно: общее состояние тяжелое. Одышка в покое с ЧД - 22 в 1 мин. При обсле-довании системы органов дыхания отмечается отставание в дыхании правой стороны грудной клетки; над пораженным участком легкого определяется укорочение перкутор-ного звука, выслушивается жесткое дыхание. Крепитация (crepitatio indux) ясно опре-деляется на высоте вдоха. Голосовое дрожание и бронхофония несколько усилены. Тоны сердца несколько приглушены. Пульс - 96 в мин., ритмичный, удовлетворитель-ного наполнения и напряжения. АД - 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Результаты дополнительного обследования:

 

1. Рентгенограмма - прилагается.

2. Общий анализ мокроты: слизисто-гнойный, лейкоциты - 20-30 в п/зр., эритроциты - 10-15 в п/зр., альвеолярный эпителий.

3. Биохимический анализ крови: альбумины - 45% - (50-61%), альфа-1-глобулины - 6,8% - (3-6%), альфа-2-глобулины - 12% - (5,8-8,9%), бета-глобулины - 14,5% - (11,0-13,0), гамма-глобулины - 30% - (15,5-21,9), фибриноген - 556 мг % (200-400 мг %), СРБ ++.

4. Общий анализ крови: лейкоциты - 25х109/л, СОЭ - 39 мм/час.

 

Задание:

1. Установить предварительный диагноз и наметить план дополнительного обследования.

2. Провести дифференциальную диагностику.

3. Определить тактику лечения.

4. Какой объем диспансерного наблюдения и как долго должен наблюдать-ся?

 

 

Ситуационная задача 9

Больная 54 лет, жалуется на одышку с затрудненным выдохом, кашель с выделением небольшого количества вязкой, слегка желтоватой мокроты, субфебрильную темпера-туру.

Анамнез. С детства страдает хроническим бронхитом. С 30-летнего возраста стали беспокоить приступы экспираторного удушья. Последнее ухудшение состояния нача-лось несколько дней назад в связи с перенесенной ОРВИ: усилился кашель, длительно держалась субфебрильная температура, наросла экспираторная одышка. 2 часа назад развился тяжелый приступ экспираторного удушья.

Объективно: общее состояние тяжелое. Вынужденное положение сидя с фиксирован-ным плечевым поясом. Экспираторная одышка с ЧД - 26 в 1 мин. Дистанционные сухие хрипы. Сглаженность над- и подключичных ямок. Участие вспомогательной мускулату-ры в акте дыхания. Диффузный цианоз, выраженный акроцианоз. Умеренные отеки ног. Перкуторный звук над легкими коробочный. Дыхание ослабленное, выслушивают-ся рассеянные сухие свистящие хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс - 115 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 110/70 мм рт. ст.

Живот мягкий. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, слегка болезнен-ная, край заострен.

Результаты дополнительного обследования:

1. Общий анализ крови: эр. - Нв - 130 г/л, тромбоциты - 330х10^9/л, лейк. - 11,0х10^9/л, эоз. - 7%, пал. - 5%, сегм. - 56%, лимф. - 26%, мон. - 6%, СОЭ - 25 мм/час.

2. Общий анализ мочи: светло-желтая, уд. вес - 1018, белок - 0,165 г/л, лейк. - 6-8 в п/зр., эр. - 4-6 в п/зр., цилиндров нет.

3. Анализ крови на: общий белок - 68 г/л, альбумины - 48%, глобулины - 52%.

4. Иммунологический анализ крови: увеличение кол-ва общего Ig E.

5. Анализ мокроты общий: прозрачная, вязкая, стекловидная лейк. - 20 в п/зр., эоз. - 20-35 в п/зр., спирали Куршмана++, кристаллы Шарко-Лейдена+++.

6. Рентгенография органов грудной клетки – легкие повышенной прозрачности, эмфизематозно расширены.

7. ЭКГ – синусовая тахикардия, неспецифические изменения миокарда.

8. Спирография – OFV1 – 36%, MOC 75-85% - 29%, MOC 50-75% - 45%. (Венти-ляционные нарушения III степени обструктивного типа).

 

Задание:

1. Установить предварительный диагноз и наметить план дополнительного обследования.

2. Провести дифференциальную диагностику.

3. Определить тактику лечения.

4. Как должно проводиться диспансерное наблюдение и объем амбулаторного лечения?

Ситуационная задача 10

Больной 54 лет, обратился в поликлинику с жалобами на ноющие боли в области сердца, без иррадиации, возникающие при ходьбе и в покое, сердцебиения, ноющие боли в правом подреберье, одышку при незначительной физической нагрузке, а также периодически ночью в покое.

Анамнез: Ранее профессионально занимался спортом (тяжелая атлетика), последние 10 лет не тренируется. Масса тела увеличилась на 20 кг. В течение последних 10 лет выпивает за сутки до 3 литров пива. Аллергических реакций нет. Работает менеджером. Наследственность не отягощена. Не курит.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Циа-ноз губ. Телосложение нормостеническое, вес 115 кг, рост 172 см. В лёгких — перку-торно звук лёгочный, аускультативно - дыхание везикулярное, влажные мелкопузырча-тые хрипы в нижних отделах с обеих сторон. ЧДД 20 в мин. Границы сердца перкутор-но: левая - на 2.5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя - на уровне

3 ребра, правая на 2 см кнаружи от правого края грудины, аускультативно тоны сердца ослаблены, аритмичны, ЧСС 124 уд. в мин., пульс 105 в 1 мин. АД (правая) 160/100 мм рт. ст, АД (левая) 150/95 мм рт.ст. Живот мякий, безболезненный; печень - + 3 см от края реберной дуга. Симптом Пастернацкого отрицательный. Физиологические отправ-ления в норме. Отеки голеней и стоп.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Разработайте план обследования и лечения, уровень целевого АД, ориентировочные сроки диспансерного наблюдения.

3. План диспансеризации и объем лечебных мероприятий.

4. Есть ли показания для направления больного во МСЭ.

 

Ситуационная задача 11

У больной 54 лет, работающей ткачихой, в течение последних двух месяцев появились приступы удушья экспираторного характера, чаще в ночное время, сопровождающиеся кашлем с выделением небольшого количества мокроты слизистого характера, отделя-ющейся с трудом.

Анамнез: часто болела пневмониями.

Объективно: состояние средней тяжести. Положение ортопное. Выражен акроцианоз. Вены шеи набухшие, не пульсируют. Дыхание ритмичное, со свистом. Экспираторная одышка с числом дыханий в минуту - 26. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Подвижность легочного края ограничена. Аускультативно: дыхание жесткое, рассеянные сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС - 96 в 1 мин. Пульс - 96 в 1 минуту, одинаков на обеих руках, мягкий, пониженного наполне-ния. АД - 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Органы брюшной полости без особенностей.

Результаты дополнительного обследования:

1. ФВД после купирования приступа удушья в пределах нормы.

2. ЭКГ - (вне приступа) в пределах нормы.

3. Кожные аллергические пробы: положительная реакция на пробу с хлопковой пылью.

4. Анализ крови: Нв - 136 г/л, ц.п. - 0,8; л - 5,5х10^9, э - 15%, п - 2%, с - 58%, л - 20%, м - 5%, СОЭ - 5 мм/час.

5. Анализ мокроты: лейкоциты - 3-5 в п/зр., эозинофилы - 5-7 в п/зр., спирали Куршмана +, кристаллы Шарко-Лейдена +.

6. Рентгенограмма - (вне приступа) в пределах нормы.

 

Задание:

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного дообследования.

3. Определить тактику лечения.

4. Имеются ли показания для определения на МСЭ и какое должно быть решение в отношении трудовой реабилитации?

 

Ситуационная задача 12

Больной 54 лет, водитель пассажирского автобуса. На амбулаторном приеме жалуется на боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку. Боль приступообразная, возникающая во время быстрой ходьбы, сопровождается чувством страха, в покое быстро проходит.

Анамнез. Болен в течение 2-х месяцев, лечился вначале у невропатолога с диагнозом “Межреберная невралгия”. Принимал анальгин, горчичники, физиотерапевтические процедуры, но состояние не улучшилось. Курит 25 лет по 1 пачке в день. Страдает гипертонической болезнью. Отец и старший брат перенесли инфаркт миокарда.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Имеет избыточный вес. Над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное. Незначительное расширение сердца влево. На верхушке сердца ослабление 1 тона, над аортой - акцент П тона. АД -

170/100 мм рт. ст. Пульс ритмичен, 88 в минуту, несколько напряжен. Органы брюшной полости без особенностей. ЭКГ в покое без особенностей.

Результаты дополнительного обследования:

1. ЭКГ – без существенных отклонений.

2. Велоэргометрия: выявлена депрессия сегмента ST на 2 мм в отведении anterior по Нэбу при выполнении нагрузки мощностью 100 ватт, сопровождающаяся появлением сжимающей боли за грудиной.

3. Холтеровское мониторирование: выявлено 4 эпизода депрессии сегмента ST на 1,5-2 мм во время подъемов по лестнице на 2-3-й этаж.

4. Эхокардиоскопия - утолщение задней стенки левого желудочка.

5. Общий анализ крови: Нв - 135 г/л, цв.п. - 1,0; тромбоциты - 240х10^9/л, лейкоциты - 5,5х10^9/л, пал. - 2%, эоз.- 3%, сегм. - 65%, лимф, - 28%, мон. - 2%, СОЭ - 7 мм/ час, холестерин - 8,0 ммоль/л, бета-липопротеиды - 6,6 г/л, ПТИ - 100%, время свертывания - 4 мин., сахар - 5,5 ммоль/л, натрий - 135 ммоль/л, калий - 4,0 ммоль/л, кальций - 2,4 ммоль/л, креатинин - 0,1 ммоль/л.

6. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, уд. вес - 1016, белка и сахара нет, лейк. - 2-4 в п/зр., эр. - 1-2 в п/зр., цилиндров нет.

7. Консультация окулиста: гипертоническая ангиопатия сетчатки, Salus 1-П.

8. Консультация невропатолога: патологии не выявлено.

 

Задание:

1. Установите диагноз.

2. Наметьте план дополнительного обследования.

3. Определите объем и тактику медикаментозной терапии.

4. Какое обследование и вмешательство показано больному с учетом его профессии до возвращения на работу.

 

Ситуационная задача 13

 

Больной 54 лет, инженер, обратился в поликлинику с жалобами на сжимающие боль за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, появляющиеся преимущественно при ходь-бе, иногда в покое, купирующиеся таблетками нитроглицерина, одышку.

Анамнез. Страдает болями в сердце около 10 лет. За последние 2-3 года боли стали беспокоить чаще. По этому поводу неоднократно лечился в стационаре с временным улучшением. На протяжении последних 5 месяцев в связи с частыми приступами сте-нокардии получал по одной таблетке 4 раза в день нитросорбит, бисопролол по 10 мг 1 раз в день, по 1-2 таблетки нитроглицерина 3 – 4 раза вдень при болях. На фоне этого лечения последние 2 недели стал отмечать одышку при ходьбе, учащение и утяжеле-ние приступов стенокардии, которые возникали при незначительных физических нагрузках и в покое. Для их купирования принимал 3-4 таблетки нитроглицерина.

Объективно: Пульс - 96 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца смещены влево от срединно-ключичной линии на 1 см. Тоны глухие. АД - 130/70 мм рт. ст. В легких на фоне жесткого дыхания в нижне-боковых отделах с обеих сторон единичные влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Р езультаты дополнительного обследования:

1. ЭКГ – диффузные неспецифические изменения миокарда.

2. Велоэргометрия: выявлена депрессия сегмента ST на 2 мм в отведении anterior по Нэбу при выполнении нагрузки мощностью 25 ватт, сопровождающаяся появлением сжимающей боли за грудиной.

3. Эхокардиоскопия: расширение полости левого желудочка и левого предсер-дия; утолщение задней стенки левого желудочка, стенки аорты. Снижение фракции выброса левого желудочка до 40%.

4. Рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента. Расширение тени сердца влево и вверх, сглаженность талии сердца.

5. Общий анализ крови: Нв - 135 г/л, цв.п. - 1,0; тромбоциты - 260х10^9/л, лейк. - 6,0х10^9/л, СОЭ - 7 мм/час.

6. Анализ б/х крови: холестерин - 7,5 ммоль/л, бета-липопротеиды - 6,5 г/л.

7. Общий анализ мочи: уд. вес - 1018, белка и сахара нет, лейк. - 2-4 в п/зр., эр. - 1-2 в п/зр.

 

Задание:

1. Установить предварительный диагноз.

2. Какова должна быть тактика участкового врача с учетом диагноза?

3. Какое показано лечение.

4. Что необходимо рекомендовать пациенту в лечебном плане в перспективе?

 

Ситуационная задача 14

Больной 54 лет, поступил в стационар с жалобами на одышку в покое преимуществен-но инспираторного характера, отеки ног, ноющие боли в области сердца, сердцебиение и перебои а сердце, тяжесть и ноющие боли в правом подреберье.

Анамнез. Заболел 3 месяца назад без видимой причины, когда отметил появление одышки при небольшой физической нагрузке. Несмотря на проводившееся амбулатор-ное лечение мочегонными, сердечными гликозидами, состояние прогрессивно ухудша-лось, в связи с чем госпитализирован. Выяснено, что отец и старший брат больного умерли от сердечной недостаточности, хотя не страдали гипертензией и ишемической болезнью сердца.

Объективно: общее состояние тяжелое. Ортопное. Одышка в покое с ЧД 28 в 1 мин. Удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Акроцианоз, слабый диф-фузный цианоз лица. Отмечается набухание и пульсация шейных вен. Выраженные отеки стоп и голеней. Грудная клетка правильной формы. Перкуторный звук притуплен в нижних отделах легких. Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные мелкопузыр-чатые хрипы. Область сердца внешне не изменена. Верхушечный толчок разлитой, ослаблен, определяется в V межреберье по передней подмышечной линии. Границы относительной тупости существенно расширены во все стороны: правая - на 2,0 см кнаружи от правой парастернальной линии, верхняя - во П межреберье, левая – по передней подмышечной линии. Тоны сердца приглушены, П тон акцентирован на ле-гочной артерии. Патологический 3 тон на верхушке, здесь же мягкий систолический шум. Пульс - 114 в 1 мин., аритмичный за счет частых (до 10 в 1 мин.) экстрасистол, пониженного наполнения и напряжения. АД - 95/70 мм рт ст Живот мягкий, умеренно болезнен в правом подреберье. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотноватая, край закруглен.

Результаты дополнительного обследования:

1. Эхокардиоскопия: расширение полостей сердца, незначительное утолщение задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Снижение фракции выброса левого желудочка до 34%.

2. Общий анализ крови: Нв - 120 г/л, цв.п. - 0,9; тромбоциты - 400х10^9/л, лейк. - 8,0х109/л, СОЭ - 10 мм/час.

3. СРБ - отрицательный, об. белок - 68 г/л, альбумины - 57%.

4. Общий анализ мочи: уд. вес - 1018, белок - 0,099 г/л, лейк. - 2-4 в п/зр., эр. - 3-5 в п/зр., гиалиновые цилиндры.

 

Задание

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования с указанием ожидаемых результатов.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Какой объем диспансерного наблюдения и амбулаторного лечения показан?

 

Ситуационная задача 15

Больной 54 лет. Работает учителем в школе. Жалобы на выраженную слабость, увели-чение лимфатических узлов.

Анамнез. В течение года заметил увеличение шейных лимфоузлов, которые постепен-но увеличивались в размерах, появились лимфоузлы в других областях.

Объективно: увеличены шейные подмышечные, паховые лимфоузлы плотно-эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с кожей и окружающими тканями в виде пакетов. Пальпируется край селезенки на 4 см ниже реберной дуги.

Результаты дополнительного обследования:

1. Анализ крови: эр. - 4,0х10/л, Нв - 145 г/л, тромб. - 350х109/л, лейк. - 47х109/л, сегм. - 1%, лимф. - 97%, мон. - 2%, клетки лейколиза 2-3 в п/зр., СОЭ - 38 мм/час.

2. Анализ мочи: без патологии.

 

Задание

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие мероприятия необходимы для его окончательного установления.

3. Какое можно рекомендовать лечение на данном этапе.

4. Как проводится диспансерное наблюдение за данным пациентом?

 

Ситуационная задача 16

Больной 25 лет, студент. Обратился в поликлинику с жалобами на выраженную сла-бость, утомляемость, тяжесть в левом подреберье, незначительную желтушности кожных покровов.

Анамнез. Вскоре после вакцинации антирабической вакциной отметил появление небольшой желтушности кожных покровов, слабость, утомляемость, тяжесть в левом подреберье.

Объективно: Пальпаторно определяется увеличение селезенки на 4 см ниже края реберной дуги по левой срединно-ключичной линии.

Результаты дополнительного обследования:

1. Клинический анализ крови: Нв - 64 г/л, эр. - 2,0х109/л, ц.п. - 0,9 г, ретикул. - 40, тромб. - 215х10/л, лейк. - 15,0х10/л, в формуле пал. - 10%, сегм. - 78%, лимф. - 10%, мон. - 2%, СОЭ - 17 мм/час.

2. Общий билирубин 60 мкмоль/л, пр. - 10 мкмоль/л, непр. - 50 мкмоль/л, сывороточное железо - 20 мкмоль/л.

3. Общий анализ мочи; белок - 0,002%, реакция на гемосидерии в моче - отрицательная.

4. Анализ мочи по Нечипоренко: лейк. - 2000 в 1 мл, эр. - 1000 в 1 мл.

5. Проба Кумбса +++.

6. Миелограмма: выраженная гиперплазия эритроидного ростка костного мозга эритрокариоциты - 57%, соотношение лейко/эритро 1/1.

 

Задание

1. Ваш диагноз.

2. Каков предположительный механизм вызванной анемии.

3. Назначьте лечение, определите его этапы. Показано ли данному больному переливание эритроцитарной массы, если показано, то каким образом она должна быть приготовлена?

4. Как должен строиться план дальнейшего диспансерного наблюдения больно-го?

 

Ситуационная задача 17

У больного 25 лет в течение 2-х недель повышение температуры тела до 380С, крово-точивость десен, боли в горле при глотании.

Ранее ничем кроме респираторных заболеваний не болел, занимался спортом – борец – разрядник. Наследственность не отягощена.

Объективо: бледность кожи и слизистых, петехиальная геморрагическая сыпь на коже нижних конечностей. Пальпируется селезенка на 3 см из подреберья. В зеве язвы, покрытые фибринозным налетом.

Результаты дополнительного обследования:

В анализе крови: эр. - 2,2х109/л, Нв - 79 г/л, тромб. - 22,0х109/л, лейк. - 30,0х10/л, бластные клетки - 62%, сегм. - 24%, лимф. - 12%, мон. - 2%, СОЭ - 51 мм/час.

Задание

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Какие мероприятия необходимы для его уточнения?

3. Какие вы ожидаете изменения при проведении этих исследований?

4. Какова должна быть тактика дальнейшего лечения и наблюдения?

 

Ситуационная задача 18

При посещении участковым врачом на дому больного 54 лет, слесарь-ремонтник ма-шиностроительного завода, предъявлял жалобы на повышение температуры до 380С, боли в животе схваткообразного характера, частые болезненные позывы на дефека-цию, жидкий стул до 10 раз в течение последних 4-х часов, резкую слабость.

Анамнез. Вчера вечером почувствовал недомогание, общую слабость, отмечалось повышение температуры до 37,10С, потеря аппетита. Утром состояние ухудшилось, появились боли в животе и жидкий стул. При расспросе установлено, что обедает в заводской столовой. Накануне один из членов бригады был госпитализирован в связи с желудочно-кишечным заболеванием. Семья состоит из жены, сортировщицы кондитер-ской фабрики, и сына 5 лет, посещающего детский сад. На момент посещения участко-вого врача члены семьи и неработающие соседи здоровы. Из перенесенных заболева-ний ОРЗ 1-2 раза в год.

Объективно: состояние средней тяжести. Лежит в постели, черты лица несколько заострены. Кожа и видимые слизистые бледноваты, сухие. Тургор кожи снижен. Тем-пература - 380С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца несколько приглушены, учащены, ритмичны, шумов нет. Пульс - 106 в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 105/70 мм рт. ст. Язык обложен грязновато-серым налетом. Живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника. Отмечается вздутие и урчание сигмовидной кишки.

Результаты дополнительного обследования:

В испражнениях большое количество слизи и примесь крови.

Задание.

1. Поставьте диагноз.

2. Составьте и запишите последовательность профессиональных действий участкового врача при обслуживании на дому больного.

3. Составьте и запишите перечень должностных обязанностей (действий) участкового врача по возвращении с данного вызова в поликлинику.

 

Ситуационная задача 19

При посещении врачом на дому больного 54 лет, предъявлял жалобы на интенсивные сжимающие боли за грудиной, сопровождающиеся чувством страха смерти, резкую слабость, перебои в работе сердца.

Анамнез. Месяц назад обращался в поликлинику по поводу учащения и усиления сжимающих болей за грудиной, связанных с физической нагрузкой. По результатам объективного обследования и ЭКГ была диагностирована стенокардия, артериальная гипертензия, назначен нитросорбит по 1 табл. х 2 раза в день, капотен по 1 табл. х 3 раза в день. Отмечал улучшение состояния. Однако сегодня утром состояние резко ухудшилось, резкие боли за грудиной держались более 40 минут, появилась выражен-ная слабость, холодный липкий пот, одышка, сердцебиение. Принимал нитроглицерин со слабым эффектом.

Объективно: состояние тяжелое. Лежит в постели неподвижно. Кожа с бледновато-серым оттенком, влажная, холодная. ЧДД - 22 в минуту. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца глухие, аритмичные с единичными экстрасистолами. Пульс - 100 в минуту, аритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД - 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Последний раз мочился 4 часа назад.

Задание.

1. Поставьте диагноз.

2. Составьте и запишите последовательность профессиональных действий участкового врача после установления диагноза.

3. Какую помощь должен оказать участковый врач у постели больного?

4. Какова должна быть тактика диспансерного наблюдения в последующем данного пациента?

 

 

Ситуационная задача 20

Больной 54 лет, на амбулаторном приеме у участкового врача поликлиники жаловался на повышение температуры до 38 0С по вечерам, постоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при физической нагрузке, общую слабость, повышенную потливость.

Анамнез. Считает себя больным в течение недели, когда усилился кашель, появилась одышка при ходьбе, температура во второй половине дня. Из перенесенных заболеваний отмечает острую пневмонию 2 года назад, хронический гастрит в течение 10 лет. Курит до 1,5 - 2 пачек в день, алкоголь употребляет. Месяц назад вернулся из заключения, не работает.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожные покровы влажные, на левой щеке румянец. Температура 37,3 0С. Пальпируются подмышечные лимфоузлы, подвижные, безболезненные, 0,5 х 1,0 см. ЧДД 20 в минуту. Отмечается укорочение перкуторного звука над левой верхушкой, там же дыхание с бронхиальным оттенком, единичные сухие хрипы. Над остальной поверхностью дыхание свободное, хрипов нет. Тоны сердца учащены, ритмичны. Пульс - 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 130/80 мм рт. ст. Язык обложен сероватым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Результаты проведенного обследования:

Флюорография грудной клетки – прилагается.

Общий анализ крови: эр. - 5,0х1012/л, лейк. - 12,0х109/л, Нв - 140 г/л, цв.п. - 0,9, эоз. - 2%, пал. - 12%, сегм. - 48%, лимф. - 20%, мон. - 18%, СОЭ - 30 мм/час

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1028, белок - 0,099 г/л, сахара нет, лейк. - 0-2 в п/зр., эр. - 0-2 в п/зр.

Общий анализ мокроты: характер слизисто-гнойный, клетки альвеолярного эпителия 20-30 в п/зр, эр. - 50-60 в п/зр., эр. - до 40 в п/зр, атипические клетки не найдены, БК (-).

Задание:

1. Поставьте диагноз и составьте перечень заболеваний для диф. диагноза.

2. Назначьте обследование.

3. Оцените результаты проведенного обследования.

4. Составьте последовательность действий участков


Поделиться с друзьями:

Архитектура электронного правительства: Единая архитектура – это методологический подход при создании системы управления государства, который строится...

Своеобразие русской архитектуры: Основной материал – дерево – быстрота постройки, но недолговечность и необходимость деления...

Типы сооружений для обработки осадков: Септиками называются сооружения, в которых одновременно происходят осветление сточной жидкости...

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰)...



© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

0.212 с.