Производственная практика по ПМ.04

«Выполнение работ по одной или нескольким профессиям рабочих, должностям служащих

(младшая медицинская сестра по уходу за больными)»

 

1.Дата первого осмотра 27.04.2017___________________________________________________

2.Фамилия Безруков _________________________________________________________________

3.Имя Илья__________________________________________________________________________

4.Отчество Александрович_____________________________________________________________

5.Возраст 81 год.________ _____________________________________________________

6.Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

Г. Москва,ул. Космонавтов д.16кв.62 ______________________________________________________________

^{(вписать адрес, указав иногородних – область, район, населенный пункт, адрес родственников)}

_______________________________________________________________________________________________

7.Место работы, профессия или должность, с кем проживает

пенсионер_______________________________________________________________________________________________

^{(для учащихся – место учебы, для детей – название детского учреждения, школы, для инвалидов – род и группа инвалидности)}

_______________________________________________________________________________________________

8.Госпитализация (плановая, экстренная, перевод)____________________________________________________

9.Жалобы при поступлении боль опорно-двигательного аппарата _____________________________

10.Диагноз _____________________________________________________________________________________

^{(со слов пациента, родственников/ из истории болезни)}

11.Комплекс основных нарушенных потребностей

Нарушение в питании, нарушение в движении

Инструкция к заполнению первичной оценки пациента: подчеркните нужное или дополните информацию.

1. ДЫХАНИЕ
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Кашель: отсутствует /сухой/влажный   2. Одышка: отсутствуе т/экспираторная/   инспираторная/смешанная   3. Боль в грудной клетке: отсутствует /связана с актом дыхания	1. Положение в кровати: пассивное 2. Сознание: отсутствует/сумеречное/   присутствует   3. Состояние кожи и слизистых: розовое,без отеков_______________________ 4. ЧДД, Ps, АД, То: Пульс 92 в мин.,ритмичный АД 180/100 мм рт.ст._________ ЧДД 20____________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):   _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ вредные привычки: __________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ профессиональные вредности: _________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ бытовые условия: ____________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ другое_______________________________________________ _____________________________________________________
2. ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Аппетит: отсутствует/ снижен /повышен ______________________________________________________________ 2. Количество потребляемой в сутки жидкости: 2л______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	1.Состояние кожи и подкожно-жирового слоя: Чистая, розового цвета, отёчность__   2. Состояние полости рта, зубов, протезов: плохое,нуждается в санации, имеются протезы (нижние) 3.Индекс Кетле: 20___________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.   2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): Пациенту назначена лечебная диета. Не знает принципов рационального питания. Рассказать пациенту и его родственникам о рациональном питании. Следить за количеством и качеством пищи. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ привычный рацион, любимые блюда: _____________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ вредные привычки: ___________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ осведомленность о лечебной диете: ______________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ другое_______________________________________________ ___________________________________________________________
3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1.Расстройство мочеиспускания: боль: характер, локализация: отсутствует______________________________________________________________ частота мочеиспускания: 6 раз в сутки___________________ недержание (полное, частичное): отсутствует____________________ ______________________________ 2. Характер и частота стула: оформленный______________________________________________________________________________________________ 3. Метеоризм: беспокоит/ не беспокоит 4. Недержание кала: отсутствует/ частичное/полное 5. Использование одноразового гигиенического белья не нуждается_______________________ 6. Боль в животе: характер боли: ______________________________________________________________ локализация: _____________ ______________________________ связь с приемом пищи: ______________________________ 7.Тошнота: отсутствует /связана с приемом пищи/постоянная 8.Изжога: отсутствует /связана с приемом пищи/постоянная 9.Рвота: отсутствует /однократная/ многократная	1.Цвет кожи и слизистых: Тонкая, хрупкая   2. Отсутствие отеков / наличие отеков (локализация): ______ __________________________ ______________________________________________________________________________   3. Водный баланс/суточный диурез: 62%________________________________________________________________________________________________________________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ характер мочи (при наличии мешка-мочеприемника), цвет, мутность, примеси: без примесей, соломенного цвета ___________________________________________________________ применение слабительных/диуретиков/вяжущих /обезболивающих: не применяются другое_______________________________________________ ___________________________________________________________
4. ДВИЖЕНИЕ
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Боль опорно-двигательного аппарата (локализация, частота): в области тазобедренного сустава________________________   2. Отсутствие чувствительности и подвижности (локализация, полная/ частичная): ______________________________________________________________   3.Судороги (локализация/частота): отсутствуют______________________________________________________________	1.Положение (свободное/ вынужденное/ пассивное): ________________________________________________________   2.Уверенность при ходьбе (использование вспомогательных средств): не способен самостоятельно передвигаться, использование вспомогательного материала 3. Пролежни: риск по шкале Ватерлоу: риск образования пролежней локализация, стадия: в области таза,1 стадия	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.   2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): 1) Если позволяет состояние пациента, каждые 1,5-2 ч следует менять его положение в постели по схеме: правый бок - левый бок - спина: на спине больной должен проводить столько же времени, сколько на правом или левом боку. 2) Ежедневный осмотр кожи в местах возможного появления пролежней: кожа должна быть сухой и чистой. 3) Безотлагательная смена загрязненного и мокрого белья. 4) Содержание постели больного в должном состоянии: на простыне не должно быть складок, заплаток и швов; крошки необходимо стряхивать сразу после кормления больного 5) Обучите родственников или других лиц, осуществляющих уход за пациентом, технике правильного перемещения его в постели, использованию приспособлений, советуйте регулярно изменять положение тела (каждые 2 часа), правильно осуществлять питание и адекватный прием жидкости, обращать внимание на признаки пролежней при проведении регулярного осмотра
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ наличие протезов/имплантов: ___________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ применение обезболивающих средств: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ другое_______________________________________________ ___________________________________________________________
5. СОН, ОТДЫХ
Субъективная оценка (жалобы)	Заключение
1. Нарушение сна (характер, причины): отсутствуют____________________________________________________________________ 2. Обычная продолжительность сна: 8-9 часов___________________ _______________________________________________________________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ применение транквилизаторов, снотворных: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ другое: ______________________________________________________________________________________________________________________________
6. СПОСОБНОСТЬ ОДЕВАТЬСЯ, РАЗДЕВАТЬСЯ. ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Возможность самостоятельно одеваться/раздеваться: Может самостоятельно одеваться и раздеваться______________________________________________________________________________________________ 2. Возможность /невозмож­ность осуществлять личную гигиену: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	1. Опрятность одежды, волос, ногтей, кожи (наличие запаха): В норме_________________ 2. Наличие опрелостей, расчесов, язв (прочего): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ участие родственников, сиделки в уходе: _______________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ индивидуальные особенности/привычки самоухода: __________________________________________________________________________________________________________________________ другое______________________________________________________________________________________________________________
7. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ НОРМАЛЬНУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Озноб/жар. ___нет___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	1. То тела: 36,6____________ 2. Соответствие одежды температуре окружающей среды: соответствует_____________________________________________________________________________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ наличие ощущения зябкости/жара: _____________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ другое_______________________________________________ ___________________________________________________________ __________________________________________________________
8. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ БЕЗОПАСНУЮ ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
Головокружение отсутствие /наличие (как часто, с чем связывает): ______________________________________________________________ 2. Нарушение зрения: отсутствие /наличие (степень) ______________________________ 3. Мышечная слабость: отсутствие/наличие (степень) ______________________________ ________________________________ 4. Использование очков, линз: ______________________________	1. На вопросы отвечает адекватно /неадекватно. __________________________________________________________________________________________________________________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ наличие в анамнезе травм, падений, ожогов: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ применение ЛС: седативных, транквилизаторов, диуретиков _________________________________________________________________________________________________________________________ другое_________________________________________________________________________________________________________________________
9. ПОТРЕБНОСТЬ ТРУДИТЬСЯ И ОТДЫХАТЬ
Субъективная оценка (жалобы)	Заключение
1. Трудоспособность сохранена/ не сохранена (наличие инвалидности): __________________________________________________________ 2. Предпочитаемые виды отдыха: смотреть телевизор___ ____________________	1. Ненуждается в сестринском вмешательстве.   2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ профессия, трудовой стаж: _____________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ занятие спортом, физкультурой: _________________________ ___________________________________________________________ другое_______________________________________________ _______________________________________________________________
10. ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Нарушение слуха: нет_____________________________________________________________________________________________	1.Нарушение речи: нет_____________________________________________________________________________________ 2. Характер настроения (апатия, беспокойство, раздражительность, прочее): ____________________________________________________________________________________________________________________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ наличие слухового аппарата: ___________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ другое______________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Фамилия Имя Отчество пациента Безруков Илья Александрович _____________________________________________________________________

Отделение радиологическое_______________________________________________________________________________________________________________________

 

№ палаты 45 _______________________________________________________________________________________________________________________

Дата	Проблемы пациента	Цели (ожидаемые результаты)	Вмешательства, действие мед.сестры	Периодичность, краткость, частота оценки	Конечная дата достижения цели	Итоговая оценка эффективности
28.04	Риск образования пролежней	Предотвратить образование пролежней	1) Если позволяет состояние пациента, каждые 1,5-2 ч следует менять его положение в постели по схеме: правый бок - левый бок - спина: на спине больной должен проводить столько же времени, сколько на правом или левом боку. 2) Ежедневный осмотр кожи в местах возможного появления пролежней: кожа должна быть сухой и чистой. 3) Безотлагательная смена загрязненного и мокрого белья. 4) Содержание постели больного в должном состоянии: на простыне не должно быть складок, заплаток и швов; крошки необходимо стряхивать сразу после кормления больного 5) Обучите родственников или других лиц, осуществляющих уход за пациентом, технике правильного перемещения его в постели, использованию приспособлений, советуйте регулярно изменять положение тела (каждые 2 часа), правильно осуществлять питание и адекватный прием жидкости, обращать внимание на признаки пролежней при проведении регулярного осмотра	долгосрочно
02.05.	Незнание принципов рационального питания	Пациент будет знать основные принципы рационального питания	Сестринские вмешательства, направленные на удовлетворение потребностей пациента в адекватном питании и приёме жидкости, должны заключаться в следующем: 1. Обучить пациента и его родственников принципам рационального адекватного диетического питания; 2. Если масса тела пациента ниже идеальной, сестринские вмешательства должны быть направлены на повышение аппетита пациента – создание благоприятной обстановки во время еды. Для этого: · в помещении должно быть чисто, светло; · человек должен принимать пищу в определённое время; · нужно дать возможность пациенту вымыть руки и удобно сесть · горячая пища должна быть горячей, холодная – холодной; · компоненты протёртой пищи не перемешивать (например, протёртое мясо и картофельное пюре должны быть на тарелке разделены), в некоторых случаях протёртой пище можно придавать полужидкую консистенцию (следует посоветоваться с врачом-диетологом или диетсестрой, чем можно разбавить блюдо).	краткосрочно	03.05	Цель достигнута

Подпись студента ____________________________________________________________________________________

Аттестационный лист

защиты индивидуального задания

 

ФИО студента Марова Валерия Алексеевна

Группа 571 специальность 34.02.01 Сестринское дело

 

 

№	Критерий	Баллы (0 – 2)
	Полнота/достаточность данных сестринского обследования для выявления проблем пациента
	Рациональность плана сестринского ухода
	Логичность и грамотность речи во время защиты сестринской истории болезни
	Оформление работы: своевременность, аккуратность
	Итого

 

 

Оценка за защиту сестринской истории болезни ________________

 

 

Методический руководитель практики__________________/_________________/

^{Подпись Ф.И.О.}

 

Дата «_________» ___________________ 20___ год

 

 

Критерии оценки:

«5 (отл.)» - 8 баллов

«4 (хор.)» - 6 – 7 баллов

«3 (уд.)» - 4 – 5 баллов

«2 (неуд.)» - 3 и менее баллов

 

 

 

ГБПОУ ДЗМ «МК № 2»

Путевка

Наименование клинической базы

________________________________________________

________________________________________________