Лабораторные методы исследования

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

 

(учебно-методическое пособие для студентов 2 и 3 курса)

 

 

Под редакцией: Проф. Земцовского Э.В.

 

 

Авторы – составители:

Доц. Доц. Доц. Доц. Асс. Асс. Асс. Асс. Асп. Лаб.

Беляева Е.Л. Лобанов М.Ю. Парфенова Н.Н. Реева С.В. Вютрих Е.В. Зарипов Б.И. Тимофеев Е.В. Хасанова С.И. Коршунова А.Л. Пайдимирова М.И.

 

 

Санкт-Петербург

Рецензенты:

 

Зав. кафедрой госпитальной терапии СПбГПМА д.м.н. проф. Левина Л.И.

 

Зав. кафедрой семейной медицины ФПК и ПП ГОУ ВПО СПбГПМА

д.м.н. проф. Щеглова Л.В.

 

 

Утверждено Центральным учебно-методическим советом академии.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ-АТ - антиген-антитело

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ГК - глюкокортикоиды

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЖКТ - желудочнокишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КК - креатинкиназа

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛП - липопротеиды

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛС - лекарственные средства

ТГ - триглицериды

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХС - холестерин

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС - центральная нервная система

ЭДТА - EDTA - этилендиаминтетрауксусная кислота

ВВЕДЕНИЕ

Клиническая лабораторная диагностика является одним из важнейших этапов обследования больного. Лабораторные исследования назначаются для уточнения диагноза, проведения дифференциальной диагностики заболеваний, обоснования тактики лечения и оценки эффективности проводимой терапии. Вместе с тем, на результаты анализов зачастую влияет не только состояние пациента, но и технические ошибки, которые могут быть допущены при сборе биологического материала и транспортировке его в лабораторию. Поэтому современному врачу-клиницисту необходимо не только уметь оценить результаты лабораторных исследований, но и знать технические особенности проведения тех или иных анализов, а также особенности подготовки больных к данным процедурам.

В учебном пособии приведено описание наиболее распространенных в клинической практике лабораторных методов диагностики, в том числе клинического и биохимического анализов крови, исследований системы гемостаза, общего анализа мочи, функциональных проб почек и др. Изложены технические подходы, показания и противопоказания к применению этих диагностических методов, принципы оценки отклонений от нормальных показателей и интерпретации полученных результатов.

Учебное пособие предназначено для студентов 2 и 3 курсов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ

Кровь (sanguis) – жидкая ткань организма, состоящая из плазмы и взвешенных в ней форменных элементов. Кровь осуществляет транспорт химических веществ, в т.ч. кислорода, в организме, благодаря чему происходит интеграция биохимических процессов, протекающих в различных клетках и межклеточном пространстве. Кроме того, кровь выполняет защитную, регуляторную и некоторые другие функции.

Материал для исследования. Кровь рекомендуют брать у больных натощак (спустя 12 часов после приема пищи), обычно утром между 7 и 9 часами. Взятие крови необходимо осуществлять до физических нагрузок и диагностических процедур, в положении больного «лежа» или «сидя». Для лабораторных исследований может быть использована как венозная, так и капиллярная кровь. В последнее время в связи с повсеместным использованием автоматических анализаторов взятие крови осуществляется путем венепункции в стерильные одноразовые вакуум-содержащие системы: например, пробирки – вакутейнеры или шприцы-моноветты, заполненные специфическим антикоагулянтом-стабилизатором (ЭДТА, литиевая соль гепарина и т.д.). «Рутинное» исследование в амбулаторной практике или в общетерапевтическом отделении обычно включает в себя клинический анализ крови, биохимическое исследование и определение некоторых показателей системы свертывания крови (коагулограмму).

В понятие «общеклиническое исследование крови» входят определение концентрации гемоглобина (Hb), подсчёт количества эритроцитов, цветового показателя, лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и лейкоцитарной формулы. В необходимых случаях дополнительно определяют время свёртывания крови, длительность кровотечения, количество ретикулоцитов и тромбоцитов. В настоящее время большинство показателей определяют на автоматических гематологических анализаторах, которые позволяют одновременно исследовать от 5 до 36 параметров.

 

Изменения размера

Микроцитоз — преобладание в мазках крови эритроцитов с диаметром 5 - 6,5 мкм — наблюдают при наследственном сфероцитозе, железодефицитной анемии, талассемии. Все эти клетки имеют уменьшенный объём и меньшее количество Hb. В основе изменений размеров эритроцитов лежит нарушение синтеза Hb.

Макроцитоз — присутствие в мазках крови эритроцитов диаметром более 9 мкм — выявляют при макроцитарных анемиях, заболеваниях печени, дефиците витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, анемии беременных, у больных со злокачественными образованиями, при гипотиреозе, лейкозах.

Мегалоцитоз — появление в мазках крови эритроцитов диаметром 11-12 мкм, гиперхромных, без просветления в центре, овальной формы. Наличие мегалоцитов в мазках крови характерно для анемий, обусловленных дефицитом витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, анемии при глистных инвазиях.

Анизоцитоз — присутствие в мазках крови эритроцитов, различающихся по размеру: с преобладанием эритроцитов малого диаметра — микроанизоцитоз, с преобладанием эритроцитов большого диаметра — макроанизоцитоз. Анизоцитоз — ранний признак анемии, изолированно, без других морфологических изменений в эритроцитах развивается при лёгких формах анемии.

Изменения формы

Пойкилоцитоз — изменения различной степени выраженности формы эритроцитов, которая становится отличной от дисковидной. Это важнейший признак патологического изменения эритроцитов. В отличие от анизоцитоза, он развивается при сильно выраженных анемиях и является более неблагоприятным признаком. Лишь немногие типы форм эритроцитов оказываются специфичными для конкретных патологий. К ним относятся микросфероциты, специфичные для наследственного микросфероцитоза (болезни Минковского-Шоффара); серповидные клетки, характерные для серповидноклеточной анемии.

 

Включения в эритроцитах

Включения в эритроцитах представлены элементами патологической регенерации костного мозга.

Кольца Кебота — остатки ядерной оболочки мегалобласта, имеют вид колечка, восьмерки, окрашиваются в красный цвет. Обнаруживаются при дизэритропоэзе, в частности при мегалобластных анемиях (витамин В₁₂- и фолиеводефицитных), талассемии, остром эритромиелозе.

Тельца Жолли — мелкие фиолетово-красные включения, присутствующие по 2-3 в одном эритроците, представляют собой остатки ядра мегалобласта. В норме тельца Жолли обнаруживают только в крови новорождённых. Их находят в мазках крови после спленэктомии. Тельца Жолли можно обнаружить при отравлениях гемолитическими ядами, анемиях различного генеза.

Базофильная зернистость — агрегированная базофильная субстанция в виде синих гранул, лучше выявляется при окраске метиленовым синим. Появление базофильной зернистости в эритроцитах характерно для отравления свинцом (образована агрегатами рибосом и железосодержащих митохондрий), но также возможно при сидеробластной и мегалобластной анемиях, талассемии.

 

Белки и белковые фракции

Белки представляют собой высокомолекулярные полипептиды, состоящие из более 20 видов аминокислот. Плазма крови человека содержит более 100 различных белков, различающихся по происхождению и функциям.

Физиологические роли белков крови многочисленны, основные из них следующие:

- поддерживают коллоидно-онкотическое давление;

- принимают участие в процессах свёртывания крови;

- поддерживают постоянство рН крови;

- соединяясь с рядом веществ (холестерин (ХС), билирубин и др.), а также с лекарственными средствами (ЛС), доставляют их в ткани;

- играют важнейшую роль в иммунных процессах;

- служат резервом аминокислот;

- выполняют регулирующую функцию (гормоны, ферменты и другие биологически активные белковые вещества).

Синтез белков плазмы крови осуществляется в основном в клетках печени и ретикулоэндотелиальной системы.

Глюкоза в крови.

Глюкоза — один из важнейших компонентов крови; её количество отражает состояние углеводного обмена. Концентрацию глюкозы в крови регулируют ЦНС, гормональные факторы и печень. Нормальная концентрация глюкозы в плазмы крови натощак (при исследовании венозной крови) составляет до 6,1 ммоль/л.

При целом ряде состояний содержание глюкозы в крови повышается (гипергликемия) или снижается (гипогликемия). Наиболее часто гипергликемия развивается у больных сахарным диабетом. Кроме сахарного диабета, гипергликемия возможна при следующих состояниях и заболеваниях: поражение ЦНС, повышение гормональной активности щитовидной железы, коры и мозгового слоя надпочечников, психоэмоциональные стрессы. Гипогликемию могут вызывать длительное голодание, нарушение всасывания углеводов (заболевания желудка и кишечника, демпинг-синдром), хронические заболевания печени (вследствие нарушения синтеза гликогена и уменьшения печёночного депо углеводов), передозировка инсулина и пероральных гипогликемических препаратов. У больных сахарным диабетом, получающих инсулин, наиболее тяжёлые гипогликемические состояния, вплоть до гипогликемической комы, обычно развиваются при нарушении режима питания — пропуске приёма пищи.

 

Триглицериды (ТГ) в сыворотке крови

ТГ, или нейтральные жиры, — сложные эфиры трёхатомного спирта глицерина и высших жирных кислот. ТГ поступают в организм с пищей (экзогенные ТГ) и синтезируются в организме (эндогенные ТГ). Содержание ТГ в крови повышается при ишемической болезни сердца (ИБС), гипертонической болезни, вирусном гепатите, алкогольном и билиарном циррозе печени, остром и хроническом панкреатите, хронической почечной недостаточности (ХПН), беременности, гипотиреозе, сахарном диабете, подагре, и др. Снижение содержания ТГ в крови наблюдают при хронических обструктивных заболеваниях лёгких, гипертиреозе, недостаточности питания, синдроме мальабсорбции, поражении паренхимы печени (в терминальной стадии).

Общий холестерин в сыворотке крови (ХС) — вторичный одноатомный циклический спирт. ХС поступает в организм с пищей, но большая часть его образуется эндогенно (синтезируется в печени). ХС — компонент клеточных мембран, предшественник стероидных гормонов и жёлчных кислот. По крайней мере 10% населения страдают гиперхолестеринемией. Сама по себе гиперхолестеринемия протекает бессимптомно, но может привести к серьёзным патологическим изменениям стенок кровеносных сосудов в жизненно важных органах. Концентрацию ХС выше 6,5 ммоль/л считают фактором риска развития атеросклероза. Существует зависимость между ростом концентрации ХС в крови и риском развития ИБС. У лиц, входящих в группу риска по ИБС, определение ХС в крови рекомендуют проводить раз в 3 мес. Содержание ХС в крови повышается при заболеваниях печени, гломерулонефрите, гипотиреозе, алкоголизме, гипертонической болезни, ИБС, сахарном диабете. Снижение содержания ХС в крови отмечают при гипопротеинемии, циррозе печени, синдроме мальабсорбции, недостаточности питания и др.

ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП-ХС) определяют как оставшееся количество ХС в сыворотке крови после осаждения апо-B-содержащих липопротеидов (липопротеинов низкой и очень низкой плотности). Снижение концентрации ЛПВП-ХС менее 0,9 ммоль/л связывают с повышенным риском развития атеросклероза. Повышенную концентрацию ЛПВП-ХС расценивают как антиатерогенный фактор.

ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-ХС) — основная транспортная форма ХС. Рекомендуемые концентрации ЛПНП-ХС в сыворотке крови для взрослых составляют 65-175 мг/дл или 1,68-4,53 ммоль/л.

Исследование ЛПНП-ХС осуществляют с целью фенотипирования ДЛП, или дислипопротеинемий. Снижение концентрации ЛПНП-ХС и повышение концентрации ЛПВП-ХС способствует уменьшению частоты атеросклероза. Соотношение «общий ХС/ЛПВП-ХС» (коэффициент атерогенности) в норме составляет 3,4, к 75-89 годам оно повышается до 4,7; оптимальным считают соотношение 3,5, а при величинах 5 и более риск ИБС значительно возрастает.

Избыточное питание, ожирение, курение и низкая физическая активность оказывают неблагоприятное воздействие на липидный профиль.

Оптимальный холестерин-липопротеиновый профиль предусматривает

следующий уровень показателей в сыворотке крови:

Общий ХС — менее 200 мг/дл (5,2 ммоль/л).

ЛПВП-ХС — более 50 мг/дл (1,3 ммоль/л).

ЛПНП-ХС — менее 130 мг/дл (3,4 ммоль/л).

ТГ — менее 250 мг/дл (2,3 ммоль/л).

 

Общая лактатдегидрогеназа (ЛДГ) в сыворотке крови

Референтные величины активности общей ЛДГ в сыворотке крови — 208-378 МЕ/л. Наибольшая активность ЛДГ обнаружена в почках, сердечной мышце, скелетной мускулатуре и печени. ЛДГ содержится не только в сыворотке, но и в значительном количестве в эритроцитах, поэтому сыворотка для исследования должна быть без следов гемолиза. Повышенную активность ЛДГ в физиологических условиях наблюдают у беременных, новорождённых, у лиц после интенсивных физических нагрузок.

Повышение активности ЛДГ при инфаркте миокарда отмечают спустя 8-10 ч после его начала. Умеренное увеличение активности общей ЛДГ наблюдают у большинства больных с миокардитом, с хронической сердечной недостаточностью, с застойными явлениями в печени.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ

Моча (urina) – биологическая жидкость, в составе которой из организма выводятся конечные продукты обмена веществ. Моча образуется путем фильтрации плазмы крови в почечных клубочках и обратного всасывания большинства растворенных в ней веществ и воды в канальцах. Состав мочи может изменятся в зависимости от количества выпитой жидкости и характера питания, а также от физического и нервно-психического состояния.

Материал для исследования. Для исследования берут среднюю порцию утренней мочи.

Общеклиническое исследование мочи включает определение физико-химических свойств и микроскопического изучения осадка.

 

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА МОЧИ

При изучении физических свойств мочи оценивают её цвет, прозрачность, плотность.

Цвет. У здоровых людей цвет мочи соломенно-жёлтый. Он обусловлен содержанием в ней мочевого пигмента — урохрома. Изменение цвета может быть результатом выделения красящих соединений, образующихся в ходе органических изменений или под воздействием компонентов рациона питания, принимавшихся ЛС, контрастных средств. Красный цвет или цвет мясных помоев преимущественно обусловлен макрогематурией или гемоглобинурией. Тёмно-жёлтый цвет, иногда с зелёным или зеленовато-бурым оттенком обусловлен выделением с мочой билирубина при паренхиматозной и механической желтухе. Беловатый цвет обусловлен наличием в моче большого количества фосфатов (фосфатурия) или вследствие липурии — выделения с мочой жира при инвазии паразита Filaria.

Прозрачность. В норме моча прозрачна. Помутнение может быть результатом наличия эритроцитов, лейкоцитов, эпителия, бактерий, жировых капель, выпадения в осадок солей, что зависит от их концентрации, уровня рН, количества слизи, температуры хранения мочи (низкая температура способствует выпадению солей).

Плотность. У здоровых людей колебания в течение суток составляют 1,008 - 1,025 г/л и выше. Основными причинами, приводящими к увеличению плотности мочи (более 1,030 г/л), являются: появление значительного количества глюкозы в моче, белок в моче (в больших количествах), наличие маннитола или декстрана в моче (в результате внутривенного вливания).

Постоянное снижение плотности (менее 1,015 г/л) обнаруживается при несахарном диабете, ХПН, остром поражении почечных канальцев. Также снижение плотности мочи выявляется при применении диуретиков накануне и во время проведения теста.

 

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ ПОЧЕК

Проба Нечипоренко

Метод Нечипоренко наиболее широко используется в клинике для количественного определения содержания в моче лейкоцитов и эритроцитов. Для исследования берут разовую среднюю утреннюю порцию мочи и определяют содержание лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в 1 мл мочи.

Референтные величины при пробе по Нечипоренко: эритроциты — до 1000 в 1 мл мочи, лейкоциты — до 2000 в 1 мл мочи, цилиндры — до 20 в 1 мл мочи [Нечипоренко А.З., 1969].

Проба Зимницкого

Проба позволяет исследовать концентрационную функцию почек. Больной остаётся на обычном режиме питания, но учитывает количество выпитой жидкости. После опорожнения мочевого пузыря в 6 ч утра через каждые 3 ч собирают мочу в отдельные банки в течение суток, всего 8 порций.

Референтные показатели мочи при исследовании по Зимницкому:

суточный диурез составляет 0,8-2 л или 65-80% выпитой жидкости за сутки;

значительное колебание в течение суток количества мочи в отдельных порциях (40-300 мл) и её плотности (1,008-1,025 г/л); дневной диурез преобладает над ночным (2:1). Разница между наибольшим и наименьшим удельным весом превышает 0,010-0,012.

При исследовании мочи по Зимницкому основным является учёт колебаний плотности в отдельных порциях мочи. Если она остаётся на низком уровне, несмотря на перерывы в приёме пищи и жидкости, то это указывает на нарушение способности почек концентрировать мочу. Если плотность остаётся на обычном уровне или её колебания не превышают 0,007 г/л после приёмов жидкости, это говорит об утрате почками способности к разведению. При различных заболеваниях в пробе по Зимницкому могут быть выявлены следующие отклонения.

1)Увеличение диуреза по сравнению с объёмом выпитой жидкости наблюдают при схождении отёков, уменьшение — при нарастании отёков (вне зависимости от их причины) и вследствие усиленного потоотделения.

2)Дневной диурез и ночной диурез одинаковы, или даже ночной диурез больше дневного (никтурия).

3) Плотность мочи во всех порциях может оказаться низкой, а колебания её в отдельных порциях в течение суток будут меньше 0,012-0,016, то есть может быть выявлена изостенурия. Изостенурия — важнейший признак почечной недостаточности и может быть у больных с хроническим гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом, иногда у больных с гипертонической болезнью.

4) Повышение плотности мочи во всех порциях вызывают гиповолемические состояния, мочекислый диатез.

Модификацией пробы Земницкого является проба Райзельмана. Отличительной чертой пробы Райзельмана является техника сбора мочи на анализ: моча собирается при появлении у больного позыва на мочеиспускание. Соответственно количество собранных и анализируемых порций будет несколько меньше. Принципы оценки и референтные значения аналогичны таковым при пробе Земницкого.

Проба Фишберга. Оценивается способность почек концентрировать мочу: в 12.00 прекращается прием жидкости, в 18.00 - обычный ужин, в 20.00 - опорожнение мочевого пузыря, на следующий день утром в 8.00, 9.00 и 10.00 собирается моча в отдельные емкости. В норме плотность мочи повышается до 1025 г/л и более во всех трех порциях.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ

 

Мокрота (sputum)– патологический секрет дыхательных путей. У здоровых людей мокрота не выделяется. Клинический анализ мокроты включает описание её характера, общих свойств и микроскопическое исследование.

Материал для исследования. Мокрота, выделяемая при откашливании, собирается в чистую сухую посуду с крышкой.

 

ОБЩИЕ СВОЙСТВА

Количество мокроты обычно колеблется от 10 до 100 мл в сутки. Мало мокроты отделяется при острых бронхитах, пневмониях, застойных явлениях в лёгких, в начале приступа бронхиальной астмы. В конце приступа бронхиальной астмы количество выделяемой мокроты увеличивается. Большое количество мокроты (иногда до 0,5 л) может выделяться при отёке лёгких, а также при нагноительных процессах в лёгких при условии сообщения полости с бронхом (при абсцессе, бронхоэктатической болезни,

гангрене лёгкого, при туберкулёзном процессе в лёгком, сопровождающемся распадом ткани).

Цвет мокроты. Чаще мокрота бесцветная, присоединение гнойного компонента придаёт ей зеленоватый оттенок, что наблюдают при абсцессе лёгкого, гангрене лёгкого, бронхоэктатической болезни. При появлении в мокроте примеси свежей крови мокрота окрашивается в различные оттенки красного цвета (мокрота при кровохаркании у больных туберкулёзом, раком лёгкого, сердечной астме и отёке лёгких). Мокрота ржавого цвета (при крупозной пневмонии) или мокрота коричневого цвета (при инфаркте лёгкого) указывает на содержание в ней не свежей крови, а продуктов её распада (гематин). Черноватая или сероватая мокрота бывает при примеси угольной пыли и у курильщиков. Мокроту могут окрашивать некоторые лекарственные средства, например, рифампицин окрашивает отделяемое в красный цвет.

Запах. Мокрота обычно не имеет запаха. Появлению запаха способствует нарушение оттока мокроты. Гнилостный запах она приобретает при абсцессе, гангрене лёгкого, бронхоэктатической болезни, раке лёгкого, осложнившемся некрозом. Для вскрывшейся эхинококковой кисты характерен своеобразный фруктовый запах мокроты.

Слоистость мокроты. Гнойная мокрота при стоянии обычно разделяется на 2 слоя, гнилостная — на 3 слоя (верхний пенистый, средний серозный, нижний гнойный). Особенно характерно появление трёхслойной мокроты для гангрены лёгкого, в то время как появление двухслойной мокроты обычно наблюдают при абсцессе лёгкого и бронхоэктатической болезни.

Характер мокроты.

Слизистая мокрота выделяется при остром и хроническом бронхите, астматическом бронхите, трахеите.

Слизисто-гнойная мокрота характерна для абсцесса и гангрены лёгкого, гнойного бронхита, обострения хронического бронхита, стафилококковой пневмонии.

Гнойная мокрота возможна при бронхоэктазах, стафилококковой пневмонии, абсцессе, гангрене, актиномикозе лёгких.

Серозная мокрота розового цвета отделяется при отёке лёгкого.

Серозно-гнойная мокрота возможна при абсцессе лёгкого.

Кровянистая мокрота выделяется при инфаркте лёгких, новообразованиях, пневмонии (иногда), травме лёгкого.

Следует отметить, что не всегда появление обильной примеси крови в мокроте обусловлено лёгочной патологией. Симулировать лёгочное кровотечение могут, например, желудочное или носовое кровотечения.

Клетки

Альвеолярные макрофаги — клетки ретикулогистиоцитарного происхождения. Большое количество макрофагов в мокроте выявляют при хронических процессах и на стадии разрешения острых процессов в бронхолёгочной системе. Альвеолярные макрофаги, содержащие гемосидерин («клетки сердечных пороков»), выявляют при инфаркте лёгкого, кровоизлиянии, застое в малом кругу кровообращения.

Клетки цилиндрического мерцательного эпителия — клетки слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов; их обнаруживают при бронхитах, трахеитах, бронхиальной астме, злокачественных новообразованиях лёгких.

Лейкоциты в том или ином количестве присутствуют в любой мокроте. Большое количество нейтрофилов выявляют в слизисто-гнойной и гнойной мокроте.

Эозинофилами богата мокрота при бронхиальной астме, эозинофильной пневмонии, глистных поражениях лёгких, инфаркте лёгкого. Эозинофилы могут появиться в мокроте при туберкулёзе и раке лёгкого.

Лимфоциты в большом количестве обнаруживают при коклюше и, реже, при туберкулёзе.

Эритроциты. Обнаружение единичных эритроцитов в мокроте диагностического значения не имеет. При наличии свежей крови в мокроте

определяют неизменённые эритроциты, если же с мокротой отходит кровь, находившаяся в дыхательных путях в течение длительного времени, обнаруживают выщелоченные эритроциты.

Клетки злокачественных опухолей обнаруживают при злокачественных новообразованиях.

Волокна

Эластические волокна появляются при распаде ткани лёгкого, который сопровождается разрушением эпителиального слоя и освобождением эластических волокон; их обнаруживают при туберкулёзе, абсцессе, эхинококкозе, новообразованиях в лёгких.

Коралловидные волокна выявляют при хронических заболеваниях лёгких, таких как кавернозный туберкулёз.

Обызвествлённые эластические волокна — эластические волокна, пропитанные солями кальция. Обнаружение их в мокроте характерно для распада туберкулёзного петрификата.

Спирали, кристаллы

Спирали Куршмана образуются при спастическом состоянии бронхов и наличии в них слизи. Во время кашлевого толчка вязкая слизь выбрасывается в просвет более крупного бронха, закручиваясь спиралью. Спирали Куршмана появляются при бронхиальной астме, бронхитах, опухолях лёгких, сдавливающих бронхи.

Кристаллы Шарко - Лейдена — продукты распада эозинофилов. Обычно появляются в мокроте, содержащей эозинофилы; характерны для бронхиальной астмы, аллергических состояний, эозинофильных инфильтратов в лёгких, лёгочной двуустки.

Элементы эхинококка появляются при эхинококкозе лёгких.

Пробки Дитриха — комочки желтовато-серого цвета, имеющие неприятный запах. Состоят из детрита, бактерий, жирных кислот, капелек жира. Они характерны для абсцесса лёгкого и бронхоэктатической болезни.

Тетрада Эрлиха состоит из четырех элементов: обызвествлённого детрита, обызвествлённых эластических волокон, кристаллов ХС и микобактерий туберкулёза. Появляется при распаде обызвествлённого первичного туберкулёзного очага.

Мицелий и почкующиеся клетки грибов появляются при грибковых поражениях бронхолёгочной системы.

ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА

Кал ( faeces, copros) – содержимое толстой кишки, выделяемое при дефекации. Кал формируется в толстом кишечнике из непереваренных остатков пищи, секретов, экскретов, слущенного эпителия и клеточного детрита органов ЖКТ, микрофлоры кишечника. У здорового человека состав каловых масс зависит от режима и характера питания. Общеклиническое исследование кала - копрограмма - позволяет оценить функциональное состояние органов пищеварения, диагностировать язвенные, воспалительные и деструктивные процессы, а также инвазии кишечными паразитами. Копрограмма включает изучение физико-химических свойств и микроскопическое исследование.

Материал для исследования. Кал после дефекации собирают в сухую чистую посуду и доставляют в лабораторию не позднее чем через 8-12 часов после его выделения. Нельзя доставлять кал после клизмы, после приема медикаментов, вызывающих функциональные изменения ЖКТ и меняющих характер кала (слабительных средств, препаратов железа, висмута, бария, касторового или вазелинового масла, а также лекарственных средств, вводимые ректально в свечах).

Копрограмма при патологии

Количество.

Уменьшение - при запорах (из-за излишнего всасывания жидкости в дистальных отделах кишечника); увеличение — при нарушении поступления жёлчи, недостаточном переваривании в тонкой кишке (бродильная и гнилостная диспепсия), усилении перистальтики, недостаточности поджелудочной железы.

Консистенция.

Плотный, оформленный кал (помимо нормы) возможен при недостаточности желудочного пищеварения; мазевидный — при нарушении секреции поджелудочной железы и отсутствии поступления жёлчи; жидкий — при недостаточном переваривании в тонкой кишке (гнилостная диспепсия или ускоренная эвакуация) и толстой кишке (колит с изъязвлением или повышенная секреторная функция); кашицеобразный — при бродильной диспепсии, колите с диареей и ускоренной эвакуацией из толстой кишки;

пенистый — при бродильной диспепсии; овечий — при колите с запором.

Цве т.

Чёрный дёгтеобразный — при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ; светло-коричневый — при ускоренной эвакуации из толстой кишки; растительной диете; красноватый — при колите с изъязвлениями; зелёный – при содержании билирубина, биливердина, при повышенной перистальтике;

серовато-белый — при нарушении поступления жёлчи в кишечник.

Запах.

Запах кала обусловлен наличием индола и скатола, образующихся при расщеплении белков.

Гнилостный запах появляется при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, колите с запором, двигательных расстройствах кишечника; зловонный — при нарушении секреции поджелудочной железы, отсутствии поступления жёлчи, повышенной секреторной функции толстой кишки; кислый — при бродильной диспепсии;

запах масляной кислоты — при ускоренной эвакуации из толстой кишки.

Патологические примеси

Кровь – выявляется при нарушении целостности слизистой оболочки ЖКТ. Гной – при дизентерии, язвенном колите, распаде опухоли толстой кишки. Слизь - при колите с запорами, с изъязвлениями, бродильной и гнилостной диспепсии, повышенной секреторной функции толстой кишки. Паразиты – визуально могут быть обнаружены аскариды, острицы, власоглав, обрывки и отдельные членики ленточных червей. Примеси в кале могут появляться при нарушении переваривания пищи. Лиенторея (lientorrhoea) – наличие в кале крупных кусочков непереваренной пищи (при выраженной недостаточности желудочного или панкреатического пищеварения). Креаторея (creatorrhoea) – наличие частиц непереваренного мяса. Стеаторея (steatorrhoea) – большое содержание жира в кале.

Реакция.

Слабоосновная — при недостаточности переваривания в тонкой кишке; основная (щелочная) — при недостаточности желудочного переваривания, нарушении секреции поджелудочной железы, колите с запорами, повышенной секреторной функции толстой кишки, запорах; резкоосновная (резкощелочная) — при гнилостной диспепсии; резкокислая — при бродильной диспепсии.

Стеркобилин.

Проба Шмидта. Для установления наличия стеркобилина используется реакция с сулемой. Каловая эмульсия в 7,5% растворе сулемы при наличии стеркобилина становится розовой или красной, а в присутствии билирубина – зеленой.

Повышенное содержание стеркобилина (гиперхолический кал) выявляется при гемолитических анемиях и усиленном желчеотделении. Количество стеркобилина уменьшается (ахолический кал) при гепатитах, холангитах; обтурационной желтухе.

Билирубин появляется при ускоренной перистальтике, ускоренной эвакуации из кишки, при длительном приёме антибиотиков и сульфаниламидных препаратов (подавление микрофлоры кишечника).

 

Микроскопия кала.

Микроскопия кала позволяет детальнее изучить характер патологических примесей в кале. Обнаружение элементов пищевого происхождения дает представление и качестве переваривания пищи.

Для выполнения микроскопии одновременно готовят несколько препаратов:

1) нативный препарат;

2) с раствором Люголя – для определения крахмала и йодофильной флоры;

3) с метиленовым синим – для обнаружения жирных кислот, мыл и нейтрального жира;

4) с глицерином – для выявления яиц гельминтов;

5) с суданом III для дифференцировки нейтрального жира.

Мышечные волокна. Обнаруживают в первую очередь при недостаточном переваривании белков, нарушении секреции поджелудочной железы и нарушении процессов всасывания в кишечнике. В непереваренных мышечных волокнах ясно выражена поперечная исчерченность, тогда как в переваренных поперечная исчерченность не сохраняется.

Соединительная ткань. Присутствует при недостаточности желудочного пищеварения (снижение или отсутствие свободной соляной кислоты в желудке) и при функциональной недостаточности поджелудочной железы.

Нейтральный жир (окрашивается суданом III в ярко-оранжевый цвет). Обнаруживают в основном при недостаточности секреции поджелудочной железы и недостаточном поступлении желчи.

Жирные кислоты. Содержатся при отсутствии поступления жёлчи, недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из

тонкой кишки, бродильной диспепсии, при недостаточной секреции поджелудочной железы.

Мыла. Присутствуют в кале в избыточном количестве при всех состояниях, перечисленных выше для жирных кислот, но с тенденцией к запорам.

Крахмал. В присутствии раствора Люголя крахмал, в зависимости от стадии переваривания приобретает фиолетовую, красную, желтую или синюю окраску. Определяют при нарушении секреции поджелудочной железы, недостаточности переваривания в тонкой кишке, бродильной диспепсии, ускоренной эвакуации из толстой кишки, недостаточности желудочного пищеварения.

Йодофильная флора. Обнаруживают при недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из толстой кишки, бродильной диспепсии, нарушении секреции поджелудочной железы.

Переваримая клетчатка. Выявляют при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, отсутствии поступления жёлчи, недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из толстой кишки, бродильной диспепсии, при недостаточной секреции поджелудочной железы, колите с изъязвлениями.

Эритроциты. Выявляют при колите с изъязвлениями, дизентерии, геморрое, полипах, трещине прямой кишки.

Лейкоциты. Обнаруживают при колите с изъязвлениями. Появление в кале лейкоцитов при наличии опухоли указывает на её распад.

Скрытая кровь в кале

Скрытой называется кровь, не изменяющая цвет кала и не определяемая макро- и микроскопически. При назначении исследования кала на скрытую кровь необходима специальная подготовка пациента (во избежание ложноположительных результатов). За 3 суток до исследования из рациона пациента исключают мясные блюда, фрукты и овощи, содержащие много каталазы и пероксидазы (огурцы, хрен, цветная капуста), отменяют аскорбиновую кислоту, препараты железа, ацетилсалициловую кислоты и другие нестероидные противовоспалительные средства.

Реакции для выявления скрытой крови (бензидиновая, гваяковая) основаны на свойстве кровяного пигмента Hb ускорять окислительные процессы. Легкоокисляемое вещество (бензидин, гваяк), окисляясь, меняет цвет. По скорости появления окрашивания и по её интенсивности различают слабо положительную (+), положительную (++ и +++) и резко положительную (++++) реакции.

Реакция (проба) Грегерсена. Добавление раствора бензидина в уксусной кислоте дает сине-зеленое окрашивание кала при наличии в нем крови. Положительная реакция кала на скрытую кровь возможна при многих

заболеваниях, в том числе:

- при кровотечениях из ЖКТ (например, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки);

- при распаде опухолей ЖКТ;

- туберкулёзе кишечника, неспецифическом язвенном колите;

- инвазиях гел<