Общие показания к назначению антиагрегантов

• Стабильная стенокардия II-IV функционального класса.
• Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда.
• Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых событий.
• Постинфарктный кардиосклероз.
• Профилактика тромбозов при интракоронарных вмешательствах.

Ацетилсалициловая кислота (АЦСК) является неселективным необратимым ингибитором ЦОГ, что приводит к нарушению синтеза циклических эндоперекисей и их метаболитов (тромбоксана и проста - циклина). Тромбоксан (Тх-А₂), являющийся одним из самых мощных агрегационных факторов, синтезируется преимущественно в тромбоцитах, длительность жизни которых составляет 7-10 дней. При введении АЦСК происходит необратимая блокада ЦОГ, ресинтез которой невозможен, так как тромбоциты являются безъядерными клетками.

В эндотелии сосудов под влиянием ЦОГ происходит преимущественный синтез простациклина (Pgl₂), являющегося функциональным антагонистом Тх-А₂. АЦСК блокирует этот процесс в эндотелиоцитах, но так как они являются ядерными клетками, в них быстро происходит ресинтез фермента и восстанавливается продукция простациклина.

Антиагрегантный эффект при применении АЦСК достигается уже в малыхдозах (30-325 мг/сут) и сохраняетсявтечение несколькихдней.

При стабильном течении ИБС АЦСК назначают по 75-125 мг внутрь 1 раз в сутки, при обострении заболевания - по 250-325 мг 1 раз в сутки. В этих же дозах препарат назначают при кардиохирургических вмешательствах. Следует учитывать, что у женщин АЦСК менее эффективна в отношении первичной и вторичной профилактики инфаркта миокарда, чем у мужчин.

Применение АЦСК ограничивается при:

• язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (вследствие снижения продукции цитопротекторных простагландинов в слизистой оболочке ЖКТ);

• бронхоспастических состояниях (вследствие активации липооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты и возможного увеличения продукции лейкотриенов, в том числе входящих в состав медленно реагирующей субстанции анафилаксии - МРСА);
• повышенной кровоточивости;
• неконтролируемой артериальной гипертензии (АГ) или ее кризовом течении (вследствие возрастания риска фатальных геморрагических осложнений).

Кроме того, определенную осторожность следует соблюдать при назначении АЦСК с целью первичной профилактики ИМ и ишеми- ческого инсульта пациентам старше 70 лет, у которых на фоне препарата отмечается увеличение числа случаев желудочно-кишечных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний.

Блокаторы АДФ (Р2Y₁₂)-рецепторов

Тиенопиридины (тиклопидин, клопидогрел, прасугрел) преимущественно подавляют АДФ-индуцированную агрегацию тромбоци- тов, снижая количество функционирующих АДФ(Р2Y₁₂)-рецепторов и блокируя связывание с ними АДФ. Вследствие этого ограничивается вход кальция в тромбоциты и понижается экспрессия GP IIb/IIIа-ре- цепторов.

Антиагрегантный эффект тиклопидина примерно равен АЦСК и развивается на 5-е сутки, поэтому препарат не годится для исполь- зования в неотложных ситуациях. Максимальный эффект на АДФстимулированную агрегацию тромбоцитов отмечается на 8-11 день и сохраняется в течение 10 дней после отмены препарата. Тиклопидин назначают по 500 мг/сут в 1-2 приема, при хорошей переносимости суточная доза может быть увеличена до 750 мг. Он является препаратом выбора при непереносимости АЦСК. Побочные эффекты включают лейко- и нейтропению, диспепсические расстройства, аллергические реакции и гепатотоксичность.

Клопидогрел, являющийся одним из метаболитов тиклопидина, при применении в дозе 75 мг/сут по активности и безопасности зна- чительно превосходит тиклопидин и АЦСК, но имеет более высокую стоимость. Он может использоваться в комбинации с АЦСК при остром коронарном синдроме, включая инфаркт миокарда, и чрескожных вмешательствах на коронарных артериях, когда необходима комбинированная терапия двумя антиагрегантами. Доза клопидогрела в этом случае составляет 75 мг/сут (после нагрузочной в 300 мг/сут), а длительность комбинированной терапии достигает 12 мес. Кроме того, комбинированная терапия может быть показана в течение длительного срока больным группы высокого риска и ишемическим инсультом.

Определенные клинические перспективы имеет и новый тиенопиридин прасугрел, который в нагрузочной дозе 60 мг (поддерживающая доза 10 мг) позволяет достичь более быстрого и выраженного ингибирования агрегации тромбоцитов по сравнению с приемом клопидогрела в нагрузочной дозе 300 мг или более высокой - 600 мг (поддерживающая доза - 150 мг). Прасугрел более эффективен, чем клопидогрел, в профилактике ишемических событий после выполненного чрескожного коронарного вмешательства (снижение на 19% сердечнососудистой смерти, нефатального ИМ, нефатального инсульта; на 42% - риска фатального ИМ, на 34% - риска повторных экстренных реваскуляризаций целевой артерии, на 52% - риска тромбозов стентов). Однако по сравнению с клопидогрелем, терапия прасугрелем сопровождается повышенным риском больших кровотечений (на 32%) и угрожающихжизни геморрагий, включая смертельные (на 52%).