Диагноз при поступлении: цистоаденома правого яичника

Клинический диагноз: ПРОСТАЯ СЕРОЗНАЯ ЦИСТОАДЕНОМА ПРАВОГО ЯИЧНИКА

Сопутствующие заболевания:

· Варикозная болезнь нижних конечностей (флебэктомия в 2011г.)

· Миома матки в сочетании с аденомиозом

· Опущение стенок влагалища

Пупочная грыжа

 

 

Жалобы при поступлении и на момент курации

При поступлении больная не предъявляла жалобы

На момент курации не предъявляет жалобы

 

Анамнез заболевания

Постменопауза в ноябре 2016г. Киста правого яичника, наблюдение. Миома матки в сочетании с аденомиозом с 2014г. Онкомаркеры в пределах нормальных значений. Консультирована в ГКБ 31, показано оперативное лечение.

 

Анамнез жизни

Наследственность: не отягощена

Аллергологический анамнез спокоен. Не курит, алкоголь не употребляет.

Гемотрансфузии: не были

Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции, Флебэктомия обеих нижних конечностей в 2011г.

Менструации: с 13 лет, установились сразу по 5 дней, через 28 дней умеренные, безболезненные, нерегулярные.

Постменопауза в ноябре 2016г.

Половая функция: сохранена

Предохраняется от беременности: нет

Беременности: 2 родов. Последняя в 1990г. Проходила без осложнений

Аборты: нету

Венерологические заболевания: отрицает

 

Гинекологический анамнез

Хронический аденексит — консервативное лечение. Дисфункция яичников. Гистероскопия в 1986г. РДВ по поводу аномального маточного кровотечения, Цервикоскопия в 2001г. РВД слизистой матки (полип эндометрия) в 2017г.

Гормональную терапию не принимала. Миома матки с 2014г. Киста правого яичника в 2014г. Опущение стенок влагалища.

 

Объективные данные:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица спокойное, сон не нарушен, хорошо контактирует при разговоре. Телосложение правильное, гиперстеническое. Вес 98 кг, рост 168 см. Характер оволосения - по женскому типу. Молочные железы развиты умеренно, симметрично, D=S. Кожные покровы желёз не изменены, сосудистый рисунок не выражен. Область сосков и ореол не изменены, форма соска нормальная. При пальпации молочных желёз уплотнений, выделений из сосков не обнаружено. Кожные покровы: бледные, чистые, эластичные, умеренной влажности. Видимые расчёсы, эрозии, сыпь отсутствуют. Слизистая: склер не изменена, зев не гиперемирован. Подкожно- жировая клетчатка: развита хорошо, равномерно, симметрично, тургор тканей сохранён. Лимфатические узлы: подчелюстные, затылочные, в области сосцевидного отростка, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, над- и подключичные, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются. Костно - мышечная система: форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена. При пальпации и перкуссии безболезненны. Суставы правильной конфигурации, безболезненны при пальпации. Движения активные, свободные. Мышцы развиты умеренно и равномерно, нормальной силы, при пальпации безболезненны, уплотнений нет.

 

Сердечно - сосудистая система:

Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Цианоза, одышки, периферических отёков нет. При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме - нормальный, ЧСС 76 уд/мин. Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 140 /80 мм рт. ст. При пальпации: верхушечный толчок определяется слева на 0,5 см. кнаружи от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Феномен "кошачьего мурлыканья" отрицательный. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются.

При перкуссии: Границы относительной тупости сердца:

Правая - на уровне 4 межреберья проходит по правому краю грудины.

Левая - на уровне 5 межреберья по левой срединно-ключичной линии.

Верхняя - по левой окологрудинной линии на 3 ребре

Границы абсолютной тупости сердца

Правая - на уровне 4 межреберья проходит по левому краю грудины

Левая - на уровне 5 межреберья на 1,0 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя - по левой окологрудинной линии на 4 ребре

Конфигурация сердца не изменена.

Дыхательная система:

Осмотр и пальпация грудной клетки.

При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Частота дыхания 18 в мин., дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной.

Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия лёгких.

1. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.

2. При топографической перкуссии:

Нижняя граница легкого

Ориентиры

Справа (ребро)

Слева (ребро)

Парастернальная линия

Срединно-ключичная

Передняя подмышечная

Средняя подмышечная

Задняя подмышечная

Лопаточная

Околопозвоночная

Хрящ V ребра

V

VII

VIII

IX

X

XI

VII

VIII

IX

X

XI

При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Желудочно-кишечный тракт:

Губы физиологичной окраски, высыпаний и трещин нет. Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом и выраженными сосочками, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот округлый, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания, пупок умеренно втянут. Усиления венозного рисунка на передней брюшной стенке нет.

При пальпации: Живот мягкий, умеренно болезненный над образованием мягкоэластической консистенции верхний полюс которого расположен у пупка.

При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется безболезненная, эластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, безболезненна, подвижна, слегка урчит. Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции определяется на уровне пупка. Симптомы раздражения брюшины не выявлены.

Перкуторные размеры печени:

· Передняя подмышечная линия-10 см. между верхней и нижней границей

· Средняя ключичная линия-9 см. между верхней и нижней границе

· Правая парастернальная линия-8 см. между верхней и нижней границей

Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами:

Продольный размер- 9 см

Поперечный размер- 4 см

Зона проекции поджелудочной железы безболезненна. Зона Шоффара безболезненна. Симптомы Курвуазье, Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Мюсси – Георгиевского отрицательные.

Стул регулярный, до 3 раз в день, кашицеобразный, коричневого цвета.

Нервная система:

Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирована во времени, месте, ситуации. Эйфории, бреда, галлюцинаций не отмечается. Сон не нарушен. Патологических рефлексов не выявлено. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненности по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены. Движение глазных яблок в полном объёме, зрение нормальное, форма зрачков правильная, D=S; со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет,

язык располагается посередине. Со стороны слуха патологических изменений нет.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не увеличена.

Мочеполовая система:

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненны c обеих сторон. Симптом Пастернацкого отрицательный. Цвет мочи желтый. Диурез не нарушен.

При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка

 

Гинекологический статус

Наружные половые ограны сформированы правильно, оволосение по женскому типу. Опущение стенок влагалища.

Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища розовая-складочная, Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована. Наружный зев щелевидный, Выделения из цервикального канала светлые.

Двуручное исследование: Шейка матки обычной плотности. Тракции за щейку безболезненные.

Тело матки в anteflexio не увеличено, плотной консистенции, подвижно, безболезненное.

Правые и левые придатки не определяются, область их безболезненна.

Своды свободные, глубокие. Инфильтратов в малом тазу нет.

Ректально-Вагинальное исследование: на высоте пальца ампуоа прямой кишки свободная, слизистая подвижная, «шипов» нет.

Диагноз: Цистаденома правого яичника

Сопутствующая потология: Флебэктомия в 2011г. Миома матки в сочетании с аденомиозом. Опущение стенок влагалища.

План: Показано оперативное лечение. Лапароскопия — надвлагалищная ампутация матки с правыми придатками, окончательно решить интраоперационно.