Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

 

	УТВЕРЖДЕНО на заседании кафедры протокол № ____ «____» ______________ 2011 г. Заведующий кафедрой д-р мед. наук, профессор _______________ А.В. Лепехин     Для студентов V курса лечебного факультета

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

на практическое занятие

по учебной дисциплине “инфекционные болезни”

 

ТЕМА: ГРИПП И ДРУГИЕ ОРВИ

Составила:

ассистент кафедры,

канд. мед. наук Е.В. Портнягина

 

ТОМСК-2011

УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ

Актуальность темы занятия определяется широкой распространенностью гриппа и других ОРВИ в мире и России, их социально-экономической значимостью для практического здравоохранения, обусловленной масштабами заболеваемости и высоким риском развития осложнений системного типа, обосновывающими необходимость детального изучения данных нозологических форм для врачей общей практики и специалистов различного профиля.

Студенты должны знать:

- эпидемиологические особенности гриппа и других ОРВИ;

- основные аспекты патогенеза гриппа и других ОРВИ;

- клинические классификации гриппа и других ОРВИ;

- основные клинические проявления гриппа и других ОРВИ;

- теоретические основы специфических исследований респираторных образцов (показания, методы, техника их проведения и интерпретация результатов);

- алгоритмы специфической и дифференциальной диагностики гриппа и других ОРВИ;

- принципы комплексной терапии гриппа и других ОРВИ;

- принципы диспансерного наблюдения реконвалесцентов при гриппе и других ОРВИ;

- систему профилактических и противоэпидемических мероприятий при гриппе и других ОРВИ.

Студенты должны уметь:

- собрать анамнез развития болезни и эпидемиологический анамнез;

- провести объективное обследование инфекционного больного;

- сформулировать предварительный диагноз гриппа и других ОРВИ и определить объем лабораторных и инструментальных методов исследования;

- оценить результаты лабораторных и инструментальных методов исследования;

- провести дифференциальный диагноз с синдромосходными заболеваниями;

- сформулировать клинический диагноз в соответствии с требованиями МКБ-10;

- наметить основные направления терапии в соответствии с выявленной патологией;

- выделить основные профилактические и противоэпидемические мероприятия при гриппе и других ОРВИ.

Перечень практических умений

1. Сбор эпидемиологического анамнеза у больных гриппом и другими ОРВИ.

2. Клиническое обследование больных с гриппом и другими ОРВИ.

3. Составление плана обследования больного для установления нозологического диагноза.

4. Освоение техники забора респираторных образцов и других субстратов (кровь и другие) больного для специфических исследований.

5. Интерпретация результатов вирусологических, иммунологических и молекулярно-биологических исследований различных субстратов у больных гриппом и другими ОРВИ.

6. Формулирование клинического диагноза.

7. Составление плана лечения больного в соответствии с основными стандартами медицинской помощи при гриппе и других ОРВИ.

 

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Современное состояние проблемы гриппа и других ОРВИ.

2. Этиология гриппа и других ОРВИ.

3. Эпидемиология гриппа и других ОРВИ.

4. Основные патогенетические и патоморфологические аспекты гриппа и других ОРВИ.

5. Клинические классификации гриппа и других ОРВИ.

6. Клиническая характеристика гриппа и других ОРВИ.

7. Осложнения гриппа и других ОРВИ.

8. Методы специфической диагностики гриппа и других ОРВИ.

9. Дифференциальный диагноз гриппа и других ОРВИ.

10. Принципы этиотропной терапии гриппа и других ОРВИ.

11. Система профилактических и противоэпидемических мероприятий при гриппе и других ОРВИ.

 

УЧЕБНО-МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Литература

Основная

1. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. С. 344-374.

2. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни: учебник. 6-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2005. С. 327-355.

3. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: учебник. М.: Медицина, 2003. С. 309-329.

4. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням: учебное пособие для студентов медицинских вузов. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2007. С. 668-694.

Дополнительная

1. Грипп: руководство для врачей / под ред. Г.И. Карпухина. СПб.: Гиппократ, 2001. 360 с.

2. Медуницын Н.В. Вакцинология. М.: Триада-Х, 1999. 272 с.

Нормативная

1. МР 0100/10510-03-34 от 25.11. 2005 г. Методические рекомендации по оперативному анализу и прогнозированию эпидемиологической ситуации по гриппу и острым респираторным вирусным инфекциям (ОРВИ). М., СПб., 2005. 12 с.

2. СП 3.1.2.1319-03 от 24.04. 2003 г. Санитарно-эпидемиологические правила. Профилактика гриппа. М., 2003. 10 с.

Материальное обеспечение

· учебники и атлас по инфекционным болезням

· схемы оформления микрокураторского листа и истории болезни инфекционных больных

· лекционный материал по теме “Грипп и другие ОРВИ”

· методические указания для студентов на практическое занятие по теме “Грипп и другие ОРВИ”

· комплект наглядных пособий для практических занятий (таблицы, схемы, диаграммы, муляжи и др.)

· комплект слайдов мультимедийной презентации

· комплект видеоматериалов

· комплект ситуационных задач

· комплект вариантов тестовых контрольных заданий

· тематические больные (с гриппом, другими ОРВИ и иными синдромосходными заболеваниями)

· технические средства обучения (компьютер, мультимедийный проектор)

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ СТУДЕНТАМ

ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ

1. Организационно-методические указания по подготовительной части самостоятельной работы.

На этапе самоподготовки студенты изучают вопросы этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клинических проявлений, специфической диагностики, дифференциального диагноза, лечения и профилактики гриппа и других ОРВИ.

В процессе подготовки к занятию необходимо использовать информацию, полученную при изучении фундаментальных учебных дисциплин (биология, нормальная и патологическая анатомия, топографическая анатомия, нормальная и патологическая физиология, гистология и цитология, биохимия и молекулярная биология, микробиология и вирусология, иммунология, фундаментальные основы клинической медицины).

2. Методические указания студентам по реализации целевых установок подготовки к занятию.

Методы реализации целевых установок подготовки к занятию:

§ теоретическое изучение учебных вопросов с тезисным конспектированием в рабочих тетрадях, с использованием обязательных и дополнительных литературных источников, лекционного материала и электронных ресурсов;

§ изучение компонентов методических указаний на практическое занятие для студентов;

§ оформление рефератов и докладов к тематической конференции по гриппу и другим ОРВИ в рамках учебно-исследовательской работы;

§ выполнение заданий для внеаудиторных занятий.

Рекомендуемые темы для реферативной работы

- синдром Рея

- грипп и беременность

- изменения в иммунной системе при гриппе

Задание для внеаудиторной работы

Составить таблицы для дифференциальной диагностики:

- грипп и инфекционные заболевания с синдромом острой инфекционной интоксикации;

- грипп и инфекционные заболевания с катарально-респираторным синдромом;

- круп при парагриппе и дифтерии гортани.

3. Задачи на предстоящее занятие.

Учебные вопросы занятия отрабатываются в процессе самостоятельной курации студентами тематических больных (в том числе и с синдромосходными заболеваниями), с оформлением микрокураторского листа, в котором фигурируют обоснование предварительного нозологического диагноза, планы обследования и лечения больного, алгоритм дифференциальной диагностики.

Практическое занятие включает клинический разбор пациентов с типичными клиническими проявлениями гриппа и других ОРВИ (с активным обсуждением студентами), а также освоение практических умений, предусмотренных Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности “Лечебное дело” в области учебной дисциплины “инфекционные болезни”.

Преподаватель осуществляет методологическое руководство работы студентов (контроль методики объективного осмотра пациента, оценка правильности интерпретации данных объективного обследования, лабораторных и инструментальных методов исследований, коррекция формулировки диагноза, плана лечения и программы диспансерного наблюдения).

Для выявления качества, глубины и объема усвоения темы используются контрольные ситуационные задачи и учебные игры.

В рамках учебно-исследовательской работы студентов – тематическая конференция по актуальным аспектам гриппа и других ОРВИ (с предварительной внеаудиторной подготовкой рефератов и докладов).

4. Вопросы для самоконтроля знаний:

- основные свойства возбудителей гриппа и других ОРВИ;

- эпидемиологическая характеристика гриппа и других ОРВИ (источники инфекции, механизм заражения и пути передачи инфекции, сезонность, восприимчивость, причины ежегодного появления эпидемии гриппа);

- аспекты патогенеза гриппа и ОРВИ;

- клинические проявления гриппа;

- особенности клинического течения других ОРВИ;

- осложнения гриппа и других ОРВИ;

- специфическая диагностика гриппа и других ОРВИ;

- алгоритм дифференциальной диагностики гриппа и других ОРВИ;

- алгоритмы этиотропной (препараты, схемы применения, продолжительность курса) и патогенетической терапии гриппа и других ОРВИ;

- комплекс неспецифических и специфических профилактических мероприятий при гриппе и других ОРВИ.

 

ВАРИАНТЫ ТЕСТОВЫХ КОНТРОЛЬНЫХ ЗАДАНИЙ

Вариант № 1

I. Наиболее вероятным источником инфекции при гриппе является:

1) человек, находящийся в инкубационном периоде;

2) больной в периоде разгара;

3) реконвалесцент.

II. Основной симптом риновирусной инфекции:

1) высокая лихорадка;

2) обильные водянистые выделения из носа;

3) выраженные воспалительные изменения в ротоглотке.

III. Для этиотропного лечения гриппа применяют:

1) ремантадин;

2) фторхинолоны;

3) делагил.

IV. Рецепт: интерферон лейкоцитарный человеческий.

Вариант № 2

I. Важное значение в патогенезе гриппа имеют следующие факторы, кроме:

1) сосудистых расстройств;

2) иммуносупрессии;

Вариант № 3

I. Продолжительность лихорадки при гриппе чаще всего составляет:

1) 1-3 дня;

2) 3-5 дней;

3) до 10 дней.

II. Для клиники РС-инфекции наиболее характерно все перечисленное, кроме:

1) недомогания, насморка;

2) постепенного начала;

3) озноба, лихорадки.

III. Наличие указанного симптома позволяет исключить диагноз гриппа:

1) головная боль с рвотой;

2) менингеальный синдром;

Повторный жидкий стул.

IV. Рецепт: кларитромицин.

Вариант № 4

I. Важное значение в патогенезе гриппа имеют следующие факторы, кроме:

1) поражения цилиндрического эпителия верхних дыхательных путей;

2) токсических поражений пищеварительного тракта;

3) вирусемии.

II. При гриппе:

1) всем больным следует назначать аспирин;

2) антимикробная терапия показана только в осложненных случаях;

3) с целью профилактики бактериальных осложнений показано применение ремантадина.

III. Возбудитель микоплазменной инфекции может быть выделен из всех перечисленных биологических сред, кроме:

1) крови;

2) мокроты;

3) легочной ткани умерших.

IV. Рецепт: амиксин (лечебная схема).

Вариант № 5

I. Клиническими симптомами гриппа являются перечисленные, кроме:

1) лихорадка до 5 дней;

2) острый тонзиллит;

3) гиперемия слизистых ротоглотки с синюшным оттенком, зернистость на небе.

II. Возбудитель микоплазменной инфекции чувствителен ко всем перечисленным антибиотикам, кроме:

1) тетрациклина;

2) пенициллина;

3) цефтриаксона.

III. Механизм передачи гриппа:

1) аспирационный;

2) контактный;

3) фекально-оральный.

IV. Рецепт: рибавирин.

Вариант № 6

I. Укажите неправильное утверждение.

При гриппе в тяжелых случаях:

1) возможна сердечно-сосудистая недостаточность;

2) типична геморрагическая сыпь;

3) возможно появление менингеальных симптомов.

II. При гриппе:

1) лечение предпочтительней проводить в условиях стационара;

2) наиболее эффективен бисептол;

Вариант № 7

I. Возбудитель гриппа относится к:

1) ротавирусам;

2) пикорнавирусам;

Ортомиксовирусам.

II. Наличие указанного симптома позволяет исключить диагноз гриппа:

1) головная боль со рвотой;

2) менингеальный синдром;

Гепато- и спленомегалия.

III. Для парагриппа не характерно:

1) кашель;

2) першение в горле;

Лимфаденопатия.

IV. Рецепт: анаферон (лечебная схема).

Вариант № 8

I. Укажите неправильное утверждение.

Диагноз гриппа:

1) как правило, устанавливается на основании клинического анализа крови;

2) обычно устанавливается клинически;

РС-инфекции.

IV. Рецепт: макропен.

Вариант № 9

I. Источником инфекции при гриппе является:

1) больной человек;

2) реконвалесцент;

3) животные – резервуар вируса.

II. Этиотропным препаратом для лечения гриппа является:

1) интерферон;

2) ваксигрипп;

3) ацикловир.

III. Для аденовирусной инфекции характерным является:

1) фарингит;

2) бронхит;

3) ларингит.

IV. Рецепт: аскорбиновая кислота.

Вариант № 10

I. Укажите неправильное утверждение.

Для гриппа характерно:

1) миалгии и артралгии;

2) гипертермия;

Полиаденопатия.

II. Из ОРВИ наиболее массовым заболеванием является:

1) аденовирусная инфекция;

2) грипп;

3) микоплазменная инфекция.

III. Клиника ларингита характерна преимущественно для:

1) гриппа;

2) парагриппа;

3) аденовирусной инфекции.

IV. Рецепт: азитромицин.

Эталоны ответов на вопросы вариантов тестовых контрольных заданий

№ варианта	Вопросы
I	II	III

 

Эталоны рецептов

№ варианта	Рецепты
	Rp.: “Interferoni leucocytici” D.S. Содержимое ампулы растворить в 2 мл воды, закапывать в нос по 5 капель 5-8 раз в день.
	Rp.: Arbidoli 0,1 D.S. По 2 капсулы 4 раза в сутки.
	Rp.: Clarithromycini 0,25 D.S. По 1 таблетке 2 раза в сутки.
	Rp.: Amixini 0,125 D.S. По схеме (0,125 г в сутки в течение 1-2 дней, далее – по 0,125 г через день; курс лечения – 7 дней).
	Rp.: Ribavirini 0,2 D.S. По 1 капсуле 3 раза в сутки после еды.
	Rp.: Remantadini 0,05 D.S. По 2 таблетки 3 раза в 1-й день, далее – по 2 таблетки в сутки.
	Rp.: Anaferoni D.S. По схеме (1 день болезни – по 1 таблетке до 8 приемов в сутки (сублингвально), 2-5 дни болезни – по 1 таблетке 3 раза в сутки).
	Rp.: Macropeni 0,4 D.S. По 1 таблетке 3 раза в сутки.
	Rp.:Tab. Acidi ascorbinici 0,05 D.S. По 2 таблетки 3 раза в сутки после еды.
	Rp.: Azithromycini 0,5 D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1

Больной А., 27 лет, обратился к врачу на 5 день болезни с жалобами на сильную головную боль, повышение температуры тела, слабость и заложенность носа. Заболел 7.12 после переохлаждения, к вечеру температура тела поднялась до 37,8°С, на следующий день появились насморк и сухой кашель, болела голова. На работе – много больных гриппом. Лечился панадолом, полоскал горло, самочувствие немного улучшилось, но 12.12 головная боль усилилась, вновь поднялась температура тела, стало трудно дышать (дышал ртом). При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела – 38,2°С, лицо бледное, одутловатое, слизистая носа набухшая, миндалины увеличены, рыхлые, выражена гиперемия слизистой ротоглотки, пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, мягкие, безболезненные. В легких – дыхание везикулярное. Пульс – 80 ударов в минуту, тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1-1,5 см ниже края ребер. Дизурических явлений нет. Нейро-психическая сфера – без особенностей.

1. Поставьте диагноз.

2. О каких еще заболеваниях следует подумать в подобной ситуации?

3. План обследования?

4. План лечения?

Задача № 2

Больной В., 45 лет, обратился повторно к врачу 8.01 с жалобами на кашель со скудной мокротой, умеренную боль в грудной клетке слева, плохой аппетит, головную боль с локализацией в лобной области, повышение температуры тела до 38°С. Считает себя больным с 4.01, когда появились головная боль в области лба и озноб, повысилась температура тела до 37,8°С, отмечалась ломота в теле. С 5.01 присоединились скудные выделения из носа и боль в области грудины. Обратился к врачу. Была назначена симптоматическая терапия (обильное питье с медом, глюконат кальция, рутин, солпадеин на ночь). Состояние несколько улучшилось. Слабость уменьшилась. 7.01 температура тела была нормальной. 8.01 появился кашель, сначала сухой, затем с трудно отходящей мокротой, присоединилась боль в грудной клетке слева, вновь повысилась температура тела до 38°С.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. На крыльях носа – подсыхающие герпетические высыпания. Умеренный цианоз губ. Слизистая глотки слегка гиперемирована, на мягком небе – небольшая зернистость. Число дыханий – 26 в минуту. В легких слева в нижних отделах под лопаткой и по аксиллярной линии – притупление перкуторного звука, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс соответствует температуре. АД – 120/70 мм рт. ст. Менингеальных явлений нет.

1. Поставьте диагноз.

2. Решите вопрос о необходимости госпитализации.

3. План лечения?

Задача № 3

К больному А., 18 лет, вызван врач. Больной жалуется на резкую слабость, кашель с мокротой розового цвета, боль в груди, высокую температуру, головную боль и ломоту в теле. Заболел остро 2 дня тому назад. Появились озноб, повышенная температура тела до 37,8°С, головная боль, насморк, сухой сильный кашель, а затем стала выделяться мокрота слизистого характера. На следующий день состояние ухудшилось, усилился кашель, мокрота приобрела розовый цвет, нарастала слабость. Накануне навещал друга, больного гриппом.

Объективно: состояние тяжелое. Беспокоен, пытается сесть в постели, кожа лица гиперемирована, цианоз губ, инъекция сосудов склер, яркая гиперемия слизистой глотки с единичными геморрагиями и зернистостью. Одышка до 48 в минуту. Мокрота в умеренном количестве, пенистая, кровянистая. Дыхание шумное. В легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы в большом количестве. Пульс – 110 ударов в минуту, АД – 100/50 мм рт. ст.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз, назовите осложнение.

2. Определите тактику ведения больного.

3. Назначьте неотложные лечебные мероприятия.

 

Задача № 4

Больная Ч., 28 лет, учитель. Вызвала врача в связи с плохим самочувствием и невозможностью продолжать работу в школе. Больна 3-й день. Заболевание началось с насморка и кашля, вскоре поднялась температура до 38°С. В момент осмотра жалуется на головную боль, слабость, першение в горле, резь в глазах и слезотечение. При осмотре отмечены заложенность носа, чихание, влажный кашель, скудные слизисто-кровянистые выделения из носа, раздражение кожи под носом и над верхней губой. Слизистая глотки умеренно гиперемирована, рыхлая, миндалины увеличены, слизистые наложения в лакунах. Конъюнктивы гиперемированы, больше слева. Пальпируются увеличенные подчелюстные и переднешейные лимфоузлы. В легких и сердце – без патологии. Пульс – 80 ударов в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Живот безболезненный, край печени – у реберной дуги. Менингеальных явлений нет. Физиологические отправления в норме.

1. О каком заболевании из группы ОРВИ следует думать и почему?

2. С каким заболеванием можно дифференцировать в первую очередь?

3. Какое обследование необходимо?

4. Какова тактика ведения больной?

Задача № 5

Больной И., 25 лет, обратился к врачу в связи с плохим самочувствием, сухим болезненным кашлем, насморком и затрудненным дыханием. Говорит сиплым голосом. Болен 3 день, заболевание связывает с переохлаждением. Сначала появились ощущение першения в горле, заложенность носа и сиплый голос, затем кашель стал грубым. Температура тела была повышена незначительно (37,4°С). Не лечился, т.к. не переносит многих лекарств. Сегодня ночью стало хуже, исчез голос, кашель стал болезненным, стало трудно дышать. При осмотре: состояние средней тяжести. Одышка (26 в минуту). Громкий, сильный “лающий” кашель. После откашливания голос появляется, но затем снова пропадает. АД – 130/90 мм рт. ст., пульс – 90 ударов в минуту, температура – 38,0°С. В легких – сухие хрипы, слизистая оболочка миндалин, дужек и задней стенки глотки неярко гиперемирована, слегка отечна. Со стороны других внутренних органов – без патологии.

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Решите вопрос о госпитализации больного.

4. Назначьте обследование и лечение.

Задача № 6

Больной О., 42 лет, обратился у врачу на 5 день болезни с жалобами на слабость, потливость, боль в горле при глотании, насморк с обильным гнойным отделяемым и головную боль. Заболевание началось постепенно, повысилась температура тела до 37,5°С, но затем стало хуже – заболела голова, одновременно повысилась температура тела до 38,0°С, нос “закладывало”. Дома у ребенка 5 лет также ОРВИ, он ходит в детский сад, где есть случаи заболеваний, и один ребенок болен тяжело (лежит в больнице).

Объективно: состояние удовлетворительное, носовое дыхание затруднено. Слизистая глотки шероховата, умеренно гиперемирована, на задней стенке глотки – слизисто-гнойное отделяемое. Со стороны внутренних органов – без патологии. Температура тела – 37,3°С.

1. Поставьте диагноз.

2. Как Вы предполагаете дифференцировать диагноз?

3. Назначьте план обследования.

4. План лечения?

Задача № 7

К больной Р., 27 лет, няне детского сада, где зарегистрирована вспышка ОРВИ, вызвана “скорая помощь”. Врач обнаружил больную без сознания, на одежде были следы рвотных масс. По словам сотрудников, больная пришла на работу с опозданием, сказала, что заболела гриппом, болит горло и голова, знобит. В медицинской комнате, куда отвели больную, она потеряла сознание. При осмотре: температура тела – 40,0°С, сознание отсутствует. Кожа влажная, цианотичная, на животе, груди, бедрах, ягодицах – геморрагическая сыпь и отдельные кровоизлияния звездчатой формы. Одышка, пульс – 120 ударов в минуту, слабого наполнения, тоны сердца глухие. Живот мягкий, безболезненный. Выражена ригидность мышц шеи, положительные симптомы Кернига и Брудзинского.

С диагнозом “грипп, отек мозга” отправлена в инфекционную больницу.

1. Согласны ли Вы с таким диагнозом?

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. План неотложных мероприятий?

Задача № 8

Больной П., 25 лет, рабочий. Обратился в МСЧ завода в связи с плохим самочувствием, слабостью, повышением температуры тела до 37,5°С, появлением кашля, насморка и головной боли. Осмотрен врачом. Отмечены отечность и гиперемия слизистой ротоглотки. С диагнозом “грипп” направлен в изолятор. В течение следующих 2-3 дней самочувствие ухудшилось, нарастала слабость, мучили сухой кашель и насморк, стала выше температура тела, исчез аппетит, плохо спал ночью. Врач выявил гиперемию и одутловатость лица, отечность конъюнктив и краев век, слезотечение и светобоязнь. Кашель был частым, грубым, голос – охрипшим. При осмотре рта и глотки – яркая гиперемия, отечность и рыхлость слизистой. На внутренней поверхности щек (напротив коренных зубов) – беловатые образования до 1 мм в диаметре, окруженные небольшим венчиком красноты. В легких – рассеянные сухие хрипы, пульс – 98 ударов в минуту, ритмичный. Передние шейные лимфоузлы увеличены, безболезненные. Печень не увеличена. Менингеальных явлений нет.

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Решите вопрос о необходимости госпитализации больного.

Задача № 9

Участкового врача вызвали к больной К., 56 лет, работающей гардеробщицей в бане. Жалобы больной: сильная головная боль, плохой сон, слабость. Заболела остро 8 дней назад, когда появились головная боль, ломота в теле, повышенная температура тела до 38,8°С. Тогда же вызвала врача, который поставил диагноз “ОРВИ”. Назначено симптоматическое лечение. Однако состояние не улучшилось, усилилась головная боль, температура тела повысилась до 39,5°С и сохранялась на этом уровне в последующие дни, сон стал прерывистым, тревожным, с кошмарными сновидениями. Вчера на теле появилась сыпь. Повторно вызвала врача.

При осмотре – состояние средней тяжести, ближе к тяжелому. Лицо, шея и верхний отдел грудной клетки гиперемированы. Склеры инъецированы. На животе и груди – обильная розеолезно-петехиальная сыпь. В легких – везикулярное дыхание. Границы сердца расширены влево. Пульс – 120 ударов в минуту, АД – 100/60 мм рт. ст. Язык густо обложен, сухой, высовывается с трудом. Отмечается тремор языка. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется край печени и селезенки. Стул со склонностью к запорам. Мочится достаточно. Больная несколько возбуждена, многословна. Менингеальных признаков нет.

1. Согласны ли Вы с диагнозом “ОРВИ”? Предположительный диагноз?

2. Что нужно сделать для уточнения диагноза?

Задача № 10

Больной А., студент, обратился к врачу медпункта 20.10 в 1 день болезни с жалобами на головную боль в области лба и глазниц, кашель. Заболел остро, температура тела повысилась до 39,5°С, отметил ломоту во всем теле и слабость, не смог продолжать занятия. В группе имеются студенты с насморком и кашлем. При осмотре выявлены среднетяжелое состояние, гиперемия кожи лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив. Кожа влажная. Дыхание везикулярное, 18 в минуту, сухой кашель, неприятные ощущения за грудиной. Тоны сердца приглушены, пульс – 112 ударов в минуту, АД – 100/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Диспепсических явлений нет. Менингеальные явления отсутствуют. При осмотре ротоглотки выявлены яркая гиперемия слизистой, отечность мягкого неба и обильная “зернистость” в области дужек и язычка.

1. О каком заболевании можно думать?

Задача № 1

1. У больного – острое респираторное заболевание, о котором свидетельствует наличие признаков интоксикации и катарально-респираторного синдрома. Вероятнее всего, это грипп средней тяжести, в пользу которого – довольно типичная клиническая картина, сезон года и случаи гриппа среди товарищей. Осложнение – синусит (ухудшение состояния на 4-5 день болезни, заложенность носа, пастозность лица).

2. Продолжительность лихорадки, увеличение печени и лимфатических узлов, тонзиллит обязывают врача провести дифференциальный диагноз с аденовирусной инфекцией и инфекционным мононуклеозом.

3. План обследования: общий анализ крови, рентгенография придаточных пазух носа, консультация ЛОР-врача.

4. При наличии синусита показано применение антибактериальных препаратов.

 

Задача № 2

1. Острое начало болезни, озноб, костно-мышечные боли, боль в области лба, повышение температуры тела, присоединение насморка, чувства першения в горле, кашля и боли в области трахеи, гиперемия и зернистость слизистой мягкого неба, улучшение самочувствия с последующим его ухудшением, появление болей в груди, усиление кашля, данные перкуссии и аускультации позволяют поставить диагноз “грипп, осложнение – левосторонняя очаговая пневмония”.

2. По клиническим и эпидемиологическим показаниям необходима госпитализация.

3. Постельный режим, антибиотики широкого спектра действия, сердечно-сосудистые средства, вдыхание увлажненного кислорода, отхаркивающие средства, десенсибилизирующие препараты, витамины.

 

Задача № 3

1. Острое начало болезни с озноба, ломоты, головной боли и высокой температуры тела, присоединение кашля и насморка, появление кровянистой мокроты, резкой одышки, шумного дыхания и цианоза губ, наличие в легких разнокалиберных влажных хрипов, тахикардия, гиперемия кожи лица и слизистых оболочек, зернистость на мягком небе, нарастание симптомов интоксикации, данные эпидемиологического анамнеза позволяют диагностировать грипп, тяжелую форму. Осложнение – геморрагическая пневмония, острая дыхательная недостаточность.

2. Немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии или реанимации. Для транспортировки использовать машину с врачебной бригадой.

3. План неотложных лечебных мероприятий: внутривенное введение (капельно) физиологического раствора 150-200 мл с добавлением гидрокортизона 120-180 мг или 60-90 мг преднизолона, коргликона и лазикса (20-40 мг); при отсутствии эффекта – 5% раствор глюкозы 250 мл и 50 мг арфонада внутривенно (капельно, медленно – 15-20 капель в минуту), не снижая АД менее 90 мм рт. ст.; при снижении АД – полиглюкин 400 мл, гидрокортизон 125-250 мг в/в-капельно; комплекс антибиотиков резерва; антистафилококковый иммуноглобулин.

Задача № 4

1. На основании выявления фарингита и конъюнктивита в сочетании с продуктивным воспалением верхних дыхательных путей, умеренной интоксикацией, тонзиллитом и лимфаденитом следует в первую очередь думать об аденовирусной инфекции.

2. Сукровичные выделения из носа, мацерация кожи в области носовых ходов с учетом эпидемиологической ситуации обязывают исключить дифтерию носа.

3. Посев из носа и ротоглотки на коринебактерии дифтерии, изучение эпидемиологического анамнеза, консультация ЛОР-врача.

4. Госпитализация в инфекционное отделение стационара с диагнозом “ОРВИ? Дифтерия носа?”.

 

Задача № 5

1. Подострое начало заболевания, слабость, небольшое повышение температуры тела, кашель, насморк и осиплость голоса позволяют поставить диагноз “парагрипп”. Осложнение – катаральный (ложный) круп.

2. В отличие от истинного крупа при дифтерии гортани ложный круп развивается остро (или появляется на 2-3 день болезни), чаще внезапно, среди ночи, дисфония имеет перемежающийся характер. При дифтерийном крупе имеет место фазность течения, нарастание афонии в течение нескольких дней, лающий кашель становится беззвучным.

3. Госпитализация в отделение интенсивной терапии инфекционной больницы.

4. Консультация ЛОР-врача, бактериологический анализ слизи из носа и ротоглотки на коринебактерии дифтерии. Лечение: десенсибилизирующие средства, антибиотики, кортикостероиды.

Задача № 6

1. У больного, вероятнее всего, ринофарингит бактериального происхождения, т.к. воспалительный процесс носит гнойный характер, интоксикация выражена слабо.

2. Явления гранулезного фарингита, контакт с больным ОРВИ ребенком, случаи заболевания в группе детского сада и сезон года обязывают врача исключить менингококковую природу назофарингита. Последнему свойственен “сухой” процесс, отсутствие насморка. Однако всегда надо иметь ввиду и микст-инфекцию. Усиление головной боли, подъем температуры тела и заложенность носа обязывают предполагать наличие синусита.

3. Необходимо выяснить эпидемиологический анамнез, назначить бактериологический анализ слизи из ротоглотки на менингококк, рентгенограмму придаточных пазух носа.

4. Полоскание ротоглотки антисептическими растворами, антибиотики широкого спектра действия.

 

Задача № 7

1. Данных за грипп нет. У больной – менингококковая инфекция, менингит, менингококкемия, отек мозга, в пользу которых – острейшее начало и течение болезни, высокая температура тела, озноб, головная боль, рвота, раннее появление характерной геморрагической сыпи, менингеальный синдром, нарушение сознания.

2. В клинической картине гипертоксической формы гриппа может доминировать тяжелейший нейротоксикоз с развитием отека мозга. Крайняя тяжесть и быстрота развития этой формы гриппа может вызвать диагностические трудности, однако геморрагическая сыпь и грубый менингеальный синдром для гриппа не характерны.

3. Немедленная госпитализация на машине с врачебной бригадой в отделение интенсивной терапии инфекционной больницы, дезинтоксикация, антибиотики в адекватной дозе, дексазон, лазикс, седативные средства.

Задача № 8

1. Данных за грипп и другие ОРВИ нет. Диагноз “корь, катаральный период” – на основании выраженной интоксикации, катаральных явлений, грубого кашля, гиперемии и отечности лица, конъюнктив, век, светобоязни, отечности и рыхлости слизистой рта, пятен Бельского-Филатова-Коплика.

2. В катаральном периоде кори дифференциальный диагноз приходится проводить с ОРВИ (гриппом, парагриппом, аденовирусной инфекцией). Решающее значение имеет вид слизистой оболочки полости рта. При ОРВИ она чистая, бледно-розовая, влажная, изредка бывает экзантема на мягком небе, отсутствует симптом Бельского-Филатова-Коплика. Важным признаком является конъюнктивит, возникающий при кори на 2-3 день болезни, протекающий со светобоязнью, слезотечением, гиперемией и инфильтрацией век, что не свойственно ОРВИ.

3. С учетом тяжести течения кори у взрослых следует госпитализировать больного.

Задача № 9

1. Данных за ОРВИ нет. Предположительный диагноз – “сыпной тиф”, который следует заподозрить с учетом острого начала, головной боли, высокой температуры тела, бессонницы с яркими сновидениями, появления розеолезно-петехиальной сыпи на 5 день болезни, обложенного сухого языка, увеличения печени и селезенки, симптома Говорова-Годелье, возбуждения больной, что не свойственно гриппу и другим ОРВИ.

2. Необходимо уточнить эпидемиологический анамнез (сыпной тиф в прошлом), произвести осмотр на педикулез, направить больную на госпитализацию в инфекционную больницу, провести специфическое обследование (ИФА крови, РИФ, РСК и РНГА с риккетсиозными диагностикумами).

Задача № 10

1. Вероятный диагноз – грипп.

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

 

	УТВЕРЖДЕНО на заседании кафедры протокол № ____ «____» ______________ 2011 г. Заведующий кафедрой д-р мед. наук, профессор _______________ А.В. Лепехин     Для студентов V курса лечебного факультета