IV. Объективное исследование

Наружное исследование

1. Общий вид больного: общее состояние удовлетворительное, тяжелое, средней тяжести; самочувствие; положение больного: активное, пассивное, вынужденное; сознание: ясное, спутанное, сопор, кома. Выражение лица: возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, страдальческое. Телосложение - правильное или неправильное, крепкое, среднее или слабое, астеническое, гиперстеническое; вариант соматотипа (макро-, мезо-, микро-) и габитуса (пастозный, фетальный, грацильный и др.)

2. Температура тела.

3. Кожный покров: цвет – бледно-розовый, розовый, гиперемированный, желтушный (оттенки желтухи: шафрановая, лимонная, зеленоватая), цианотичный, землистый (с указанием места данной окраски); депигментация кожи (с указанием ее локализации). Эластичность кожи. Подкожные кровоизлияния и их локализация. Степень влажности – умеренной влажности, влажная, сухая. Шелушение. Сыпи: характер сыпи - эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, эрозия, трещины, язвы. Распределение сыпи по поверхности тела. Волосы, ногти.

4. Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век, неба): цвет - бледно-розовый, цианотичный, желтушный, гиперемия. Энантема (высыпания на слизистых) - область и характер высыпания. Подробное описание налетов на языке, на миндалинах и тканях зева (распространенность, окраска, отношение к подлежащим тканям, характер окружающей слизистой).

5. Подкожная клетчатка: развитие подкожно-жирового слоя - умеренное, слабое, чрезмерное, распределения подкожно-жирового слоя: равномерное, по фемининному типу, неравномерное. Отеки и распределение их - конечности, лицо, веки, живот, поясница; диффузные и локализованные отеки, мягкие и плотные, пастозность кожи. Тургор тканей: хороший (удовлетворительный), средний, плохой (неудовлетворительный).

6. Мышцы: степень развития мускулатуры - нормальная, слабая, атрофия мышц, тонус - нормальный, повышенный (регидность), пониженный, наличие контрактур.

7. Кости: деформации, искривления, размягчение костей, роднички и швы у грудных детей (размеры, края, напряжение). Рахитические изменения - лобные и теменные бугры, рахитические «четки», «браслеты» и пр. Искривления позвоночника - кифоз, лордоз, сколиоз и др. Пальцы в виде барабанных палочек. Болезненность при пальпации и поколачивании костей.

8. Физическое развитие ребенка

Объективное исследование	Антропометрические данные
	Рост, см	Масса, кг	Окружность, см
			головы	груди
При поступлении
На день курации
Возрастные нормативы
Заключение по физическому развитию

 

9. Лимфатические узлы: локализация прощупывающихся узлов (подбородочные, подчелюстные, зачелюстные, передне- и заднешейные, затылочные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные); величина, форма, консистенция, спаянность с окружающей клетчаткой и между собой, болезненность при прощупывании.

10. Суставы: конфигурация - нормальная, припухлость, утолщение, деформация (указать какие именно суставы). Гиперемия кожи и местное повышение температуры в области сустава. Движения (активные и пассивные) - свободные или ограниченные. Болезненность при ощупывании и при пассивных движениях, хруст, флюктуация (указать в каких суставах).

Исследование нервной системы

1.Физиологические рефлексы новорожденных (для детей первых 6 месяцев жизни).

2.Черепно-мозговые нервы: обоняние, вкус, зрение, слух и вестибулярный аппарат. Мимическая мускулатура, глотание. Речь и ее расстройство. Чтение и письмо.

3.Походка больного - обычная, атаксическая, паретическая, спастическая. Координация движений. В позе Ромберга устойчив или нет, координационные пробы (пальце-носовая, коленно-пяточная). Гиперкинезы, клонические и тонические судороги, тремор.

4. Нормальные рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, глоточный). Кожные и сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях, их симметричность, выраженность. Патологические рефлексы. Дермографизм.

5. Менингеальные симптомы - ригидность затылочных мышц, симптомы Лессажа (для детей первого года жизни), Кернига, Брудзинского и др; напряжение, пульсация и выбухание большого родничка

Органы дыхания

1. Голос: нормальный, осиплый, охрипший. Носовое дыхание свободное,

затруднено.

2.Осмотр и пальпация грудной клетки: форма грудной клетки (цилиндрическая, бочкообразная, рахитическая, воронкообразная или др. формы), наличие асимметрии грудной клетки - выпячивание или западание одной стороны грудной клетки); западание над- и подключичных пространств; ширина межреберных промежутков. Симметричность движений грудной клетки при дыхании: равномерное движение, отставание одной или другой половины грудной клетки.

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное. Число дыханий в минуту. Одышка - инспираторная, экспираторная, смешанная. Раздувание или напряжение крыльев носа. Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Определение голосового дрожания. 3.Перкуссия легких: данные сравнительной перкуссии – характер перкуторного звука и его изменение над различными областями грудной клетки. Данные топографической перкуссии: определение нижних границ легких по линиям - срединно-ключичной, средней подмышечной, лопаточной; подвижность легочных краев при вдохе и выдохе (для детей старшего возраста).

4.Аускультация легких: характер дыхательного шума в разных местах грудной клетки (дыхание - везикулярное, пуэрильное, жесткое); хрипы - их локализация, количество, характер звучности, калибр влажных хрипов; шум трения плевры, выслушивание голоса (бронхофония).

Органы кровообращения

1. Осмотр и ощупывание сердечной области: выпячивание области сердца (сердечный горб), видимая пульсация. Верхушечный толчок - его местоположение, характер - положительный или отрицательный, сила - нормальный, усиленный, ослабленный; высота - приподнимающийся или куполообразный, ширина - локализованный или разлитой. Шумы при ощупывании области сердца - пресистолическое и систолическое дрожание, шум трения перикарда.

2. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости, ширина сосудистого пучка в сантиметрах.

Аускультация сердца: тоны - их чистота, звучность (ясные, глухие), изменения тембра. Усиление или ослабление одного из тонов с указанием локализации, расщепление, раздвоение, ритм галопа; эмбриокардия. Шумы - их характер, отношение к фазам сердечной деятельности, места максимального выслушивания, проводимость. Ритм сердца. 4. Исследование артерий: видимая пульсация артерий (сонных, в яремной ямке, артерий конечностей); пульс - сравнение пульса на обеих руках, наполнение, напряжение, величина, форма, ритм, частота, наличие дефицита пульса. 5. Состояние шейных вен: набухание и видимая пульсация, венный пульс (положительный или отрицательный), шум волчка. 6. Артериальное давление (максимальное и минимальное, мм рт. ст.) - в ортостазе, в клиностазе.

Органы пищеварения

1. Слизистая оболочка полости рта, зубы, десны, язык («географический», обложенный, отечный, «сосочковый» и др.). Миндалины - величина, цвет, наличие и характер налетов, спаянность с подлежащими тканями, лакуны и пр.

2. Исследование живота: конфигурация, состояние пупка и пупочного кольца, подкожных вен; грыжи. Окружность живота в сантиметрах. Перистальтика. Болезненность при пальпации и ее локализация. Болевые точки (симптомы Менделя, Глинчикова и др.). Данные глубокой пальпации - прощупывание кишечника, форма, толщина, подвижность, болезненность отделов толстого кишечника, урчание, метеоризм. Данные перкуссии живота, наличие свободной жидкости (асцит), ее уровень. Наличие диастаза прямых мышц живота, симптом «песочных часов» в эпигастрии.

3. Осмотр ануса: трещины, зияние, податливость, выпадение прямой кишки.

4. Осмотр каловых масс, их характеристика - цвет, консистенция, примеси, запах и пр.

Гепатолиенальная система

1. Печень - ее прощупываемость, размеры при пальпации и при перкуссии,

край, поверхность, консистенция, болезненность.

2. Желчный пузырь - его прощупываемость, болезненность, симптом

Курвуазье, frenicus- симптом.

3. Селезенка - ее прощупываемость в положении больного на спине и на

боку, размеры, край, болезненность, консистенция.

Органы мочевыделения

1.Припухлость почечной области. Прощупываемость почек и их смещаемость. Болевые точки. Болезненность при поколачивании почечной области (симптом Пастернацкого). Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря.

2. Мочеиспускание (частота, болезненность, затрудненное мочеиспускание).

3. Моча - цвет, прозрачность, примеси, осадок, запах и пр.

Эндокринная система

1. Щитовидная железа, ее величина и консистенция. Наличие глазных симптомов при гипертиреозе. 2. Половые органы, их соответствие полу и возрасту. Вторичные половые признаки, степень выраженности, по формуле АРMaMe

3. Прочие расстройства со стороны эндокринной системы.

 

У. Предварительный диагноз

Основное и сопутствующие заболевания, осложнения.

Дата и подпись куратора.

VI. План обследования

Необходимые дополнительные диагностические исследования (клинико-лабораторные, иммунологические, микробиологические, инструментальные, рентгенологические), консультации узких специалистов на день госпитализации.