Типы сооружений для обработки осадков: Септиками называются сооружения, в которых одновременно происходят осветление сточной жидкости...
Таксономические единицы (категории) растений: Каждая система классификации состоит из определённых соподчиненных друг другу...
Топ:
Методика измерений сопротивления растеканию тока анодного заземления: Анодный заземлитель (анод) – проводник, погруженный в электролитическую среду (грунт, раствор электролита) и подключенный к положительному...
Характеристика АТП и сварочно-жестяницкого участка: Транспорт в настоящее время является одной из важнейших отраслей народного хозяйства...
Процедура выполнения команд. Рабочий цикл процессора: Функционирование процессора в основном состоит из повторяющихся рабочих циклов, каждый из которых соответствует...
Интересное:
Распространение рака на другие отдаленные от желудка органы: Характерных симптомов рака желудка не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль...
Влияние предпринимательской среды на эффективное функционирование предприятия: Предпринимательская среда – это совокупность внешних и внутренних факторов, оказывающих влияние на функционирование фирмы...
Лечение прогрессирующих форм рака: Одним из наиболее важных достижений экспериментальной химиотерапии опухолей, начатой в 60-х и реализованной в 70-х годах, является...
Дисциплины:
2017-06-12 | 1309 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
Информированное добровольное согласие
на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень
определенных видов медицинских вмешательств, на которые
граждане дают информированное добровольное согласие при выборе
врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, __________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
"____" _________________________________________________________ г. рождения,
зарегистрированный по адресу: ________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо
законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (см. на обороте), утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - Перечень), для получения мной первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи ребенком, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Пермского края «Врачебно-физкультурный диспансер»
Мне в доступной форме разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).
|
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии здоровья ребенка, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
___________ _______________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
___________ _______________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
"____" __________________ г.
(дата оформления)
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1177н
Перечень
определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Соматоскопия, соматометрия, пальпация, перкуссия, аускультация.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования лор-органов.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
|
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиогафия, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, вариабельность сердечного ритма, реовазография, психофизическое тестирование, спортивномедицинское тестирование
11. Рентгенологические методы обследования, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13. Медицинский массаж.
14. Лечебная физкультура.
Инструкция по заполнению
ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ
На медицинскую помощь в ГБУЗ ПК «Врачебно-физкультурный диспансер»
Инструкция по заполнению
Пациентом старше 15 лет
В первой свободной строке указывается Ваши фамилия, имя, отчество.
Во второй свободной строке указывается Ваша дата рождения.
В третьей свободной строке указывается Ваш адрес места жительства.
Далее по тексту зачеркнуть «получения первичной медико-санитарной помощи ребенком, законным представителем которого я являюсь».
Четвертая свободная строка не заполняется.
Далее по тексту зачеркнуть «состоянии здоровья ребенка, законным представителем которого я являюсь»
В пятой строке указываются фамилия, имя, отчество и контактный телефон лица, которому может быть передана информация о состоянии здоровья пациента. Эту строку заполнять не обязательно.
В шестой строке Вы ставите личную подпись и расшифровываете её.
Седьмую и восьмую строки заполняет медицинский регистратор.
Приложение 2
Форма заявления
о согласии пациента
на обработку персональных данных
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Пермского края «Врачебно-физкультурный диспансер»
СОГЛАСИЕ
СОГЛАСИЕ
СОГЛАСИЕ
Инструкция по заполнению
Инструкция по заполнению
Информированное добровольное согласие
на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень
определенных видов медицинских вмешательств, на которые
граждане дают информированное добровольное согласие при выборе
|
врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, __________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
"____" _________________________________________________________ г. рождения,
зарегистрированный по адресу: ________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо
законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (см. на обороте), утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - Перечень), для получения мной первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи ребенком, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Пермского края «Врачебно-физкультурный диспансер»
Мне в доступной форме разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии здоровья ребенка, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
|
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
___________ _______________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
___________ _______________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
"____" __________________ г.
(дата оформления)
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1177н
Перечень
определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Соматоскопия, соматометрия, пальпация, перкуссия, аускультация.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования лор-органов.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиогафия, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, вариабельность сердечного ритма, реовазография, психофизическое тестирование, спортивномедицинское тестирование
11. Рентгенологические методы обследования, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13. Медицинский массаж.
14. Лечебная физкультура.
|
|
История развития пистолетов-пулеметов: Предпосылкой для возникновения пистолетов-пулеметов послужила давняя тенденция тяготения винтовок...
Кормораздатчик мобильный электрифицированный: схема и процесс работы устройства...
Автоматическое растормаживание колес: Тормозные устройства колес предназначены для уменьшения длины пробега и улучшения маневрирования ВС при...
Адаптации растений и животных к жизни в горах: Большое значение для жизни организмов в горах имеют степень расчленения, крутизна и экспозиционные различия склонов...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!