Продолжительность занятия – 10 час.

Продолжительность занятия – 10 час.

 

Цель занятия: на основании применения методов гинекологического обследования научить студентов диагностике наиболее распространенных форм воспалительных заболеваний женских половых органов и предупреждению последствий перенесенного воспалительного процесса на изменения основных функций женского организма, изучить эпидемиологию, пути передачи возбудителей, классификацию, клинику, диагностику, лечение основных заболеваний женских половых органов, передаваемых половым путем.

В задачи занятия входит изучение симптоматологии, диагностики, лечения и профилактики острых и хронических заболеваний женских половых органов.

Студент должен знать: этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение и профилактику острых и хронических заболеваний женских половых органов. эпидемиологию, пути передачи возбудителей, клинику, диагностику, лечение, профилактику заболеваний, передаваемых половым путем.

Студент должен уметь: взять мазок из уретры, цервикального канала, влагалища и прямой кишки на степень чистоты, взять материал для бактериологического и вирусологического исследований, произвести влагалищное исследование. На основании данных общего и специального обследования больной правильно поставить диагноз и выработать тактику лечения.

Место занятия: аудитория, отделение гинекологии.

Оснащение: таблицы, макропрепараты, микропрепараты, муляжи, истории болезни, рентгеновские снимки, ультразвуковые снимки, компьютерная презентация по данной теме. таблицы, истории болезни, рентгеновские снимки, ложки Фолькмана, зонд универсальный 3ГБу-«ЦМ+» для взятия материала из цервикального канала и уретры для исследования методом ПЦР на урогенитальную инфекцию, компьютерная презентация по данной теме.

План организации занятия

Организационные вопросы, обоснование темы – 10 мин.

Контроль исходного уровня знаний студентов – 30 мин.

Учебная комната. Теоретическое изучение

темы с использованием компьютерной

презентации – 90 мин.

Работа в гинекологическом отделении:

демонстрация 2-3 больных с заболеванием соответственно теме,

разбор истории болезни. – 80 мин

.

Обобщение занятия в учебной комнате,

ответы на вопросы. Домашнее задание – 15 мин.

 

Содержание занятия:

 

Актуальность ВЗЖПО определяется их высокой распространенностью, сложностью диагностики и лечения, высоким уровнем хронизации и связанными с ней отдаленными последствиями (бесплодие, акушерские осложнения, повышенный риск эктопической беременности, синдром хронических тазовых болей).

Кроме того, важность проблемы ВЗЖПО обусловлена неуклонным ростом заболеваемости, «омоложением» контингента больных, что значительно ухудшает репродуктивное здоровье женщин фертильного возраста.

Больные ВЗЖПО составляют 60-65% пациенток, обратившихся по поводу гинекологических заболеваний в женскую консультацию, и 30% - направляемых на стационарное лечение.

 

 

В США ежегодно регистрируется от 600000 до 1млн. случаев острого воспалительного процесса гениталий.

Отмеченный во многих странах мира, в том числе РФ, рост ВЗЖПО является следствием возрастающей миграции населения, урбанизации, проституции, изменения полового поведения молодежи (частая смена половых партнеров, отсутствие барьерной контрацепции, артифициальные аборты), а главное – заболевания, передаваемые половым путем. Несмотря на наличие эффективной диагностики (успехи микробиологии) и лечения, заболеваемость ЗППП приобрела характер эпидемии.

В частности, ежегодно трихомониаз и хламидийную инфекцию выявляют у 5млн. американок.

 

 

Воспаление – это патологический процесс, возникающий в ответ на воздействие инфекта или разнообразных патогенных факторов экзогенной или эндогенной природы, характеризующийся развитием стандартного комплекса сосудистых и тканевых изменений.

Важнейшими возбудителями, по данным ВОЗ, являются:

· ассоциации анаэробно/аэробных микроорганизмов, в том числе условно-патогенных (смешанные инфекции) – 25–60%;

· гонококк Нейссера – 25–50%;

· хламидии – 15–20%;

· вирусная инфекция – 10–15%.

Существуют следующие пути распространения инфекции: каналикулярный (восходящий, по протяжению), гематогенный и лимфогенный.

Проникновение инфекционных агентов в верхние половые пути происходит, чаще всего, с помощью сперматозоидов, трихомонад, возможен и пассивный транспорт, последнее место занимают гематогенный и лимфогенный путь. Гематогенный вариант характерен для генитальный туберкулеза. Лимфогенный путь, а также распространение воспаления в результате непосредственного контакта с воспалительно измененным органом брюшной полости встречается при аппендиците, цистите, колите.

Особенно важна роль спермы в передаче гонореи. Установлена возможность прикрепления к сперматозоиду до 40 гонококков. Хламидии, также способны прикрепляться к сперматозоидам. Чем больше хламидий, тем к большему числу сперматозоидов они прикрепляются. При снижении pН среды феномен прилипания хламидий увеличивается. Механизм прикрепления микроорганизмов к сперматозоидам изучался в эксперименте in vitro. Считается, что сперматозоиды обладают отрицательным поверхностным зарядом, который является своеобразным рецептором для микроорганизмов. Последние, прикрепившись к сперматозоидам, достигают матки, маточных труб и брюшной полости.

Механизм пассивного транспорта микроорганизмов до конца не изучен. Возможно, определенная роль принадлежит сократительной деятельности матки, маточных труб, изменениям в них под влиянием отрицательного давления, связанного с движением диафрагмы.

Существуют определенные факторы риска развития воспалительного процесса:

Генитальные факторы – бактериальный вагиноз, урогенитальные заболевания у полового партнера, инфекции, передаваемые половым путем (ИППП).

В возникновении воспалительного процесса значительное, а иногда и решающее значение имеют провоцирующие факторы: патологические роды, аборты, гистеросальпингография, гистероскопия, выскабливание стенок полости матки, длительное применение внутриматочных контрацептивов (кроме гормонсодержащих внутриматочных систем).

Социальные факторы: хронические стрессовые ситуации, недостаточное питание, алкоголизм и наркоманию, некоторые особенности сексуальной жизни (раннее начало половой жизни, высокая частота половых контактов, большое число половых партнеров, нетрадиционные формы половых контактов, половые сношения во время менструации).

Экстрагенитальные факторы: авитаминоз, сахарный диабет, ожирение, анемия, воспалительные заболевания мочевыделительной системы, дисбактериоз, иммунодефицитные состояния.

В развитии воспалительного процесса большое значение имеет ослабление или повреждение барьерных механизмов, способствующее формированию входных ворот для патогенной микрофлоры.

К барьерным механизмам относятся:

· анатомо-физиологические особенности строения наружных половых органов сомкнутые половые губы;

· многослойный плоский эпителий слизистой влагалища, преграждающий проникновение микроорганизмов в подлежащие ткани;

· нормальная микрофлора влагалища (палочки молочно-кислого брожения);

· кислая среда влагалища (рН 3,8–4,5);

· способность влагалища к самоочищению;

· наличие слизистой пробки цервикального канала (иммуноглобулины, лизоцим, мукополисахариды), препятствующей восходящему инфицированию;

· циклическая отслойка функционального слоя эндометрия;

· перистальтическое сокращение маточных труб и мерцание реснитчатого эпителия труб в сторону просвета полости матки;

· местный и общий противоинфекционный иммунитет.

(см. главу 1.4 - «Нормальный биоценоз гениталий»)

В течение воспалительного процесса выделяют 3 фазы:

1-я фаза – альтерация – возникает в ответ на внедрение инфекта и характеризуется преобладанием дистрофических и некротических сдвигов.

2-я фаза – экссудация – характеризуется преобладанием реакции системы микроциркуляции, главным образом, ее венулярного отдела, над процессами альтерации и пролиферации. При этом на первый план выступает интенсивная экссудация плазмы, ее растворимых низкомолекулярных компонентов, а также миграция лейкоцитов.

3 фаза – пролиферация (продуктивное воспаление) характеризуется преобладанием размножения клеточных элементов пораженной ткани, а также интенсивной микро- или макрофагальной, лимфоцитарной инфильтрацией органа или ткани.

В инициации острого воспалительного процесса основная роль принадлежит микробному фактору, в ответ на внедрение которого развивается классический каскад реакций (альтерация, экссудация и пролиферация), регулируемых медиаторами воспаления (простагландинами, кининами). Нарушение проницаемости сосудистой стенки, дестабилизация сосудистых мембран способствуют потому, что в ткани выходят электролиты (калий, кальций, магний).

Нарушение микроциркуляции, повышение агрегации форменных элементов превращают очаг воспаления в очаг хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Гуморальные изменения вызывают локальный сосудистый спазм, сменяющийся в дальнейшем расширением мелких артерий с повышением давления в капиллярах - развитием сначала артериального, а затем венозного стаза, повышают проницаемость сосудистой стенки для микробных тел и их токсинов. При этом обеспечивается выход из сосудистого русла иммунокомпетентных клеток.

Тканевая гипоксия закономерно приводит к активизации анаэробного пути углеводного обмена (гликолиза) с образованием в тканях промежуточных недоокисленных продуктов (пировиноградной, яблочной, янтарной кислот), в накоплении жирных кислот и кетоновых тел.

В очаге воспаления выделяется много кининов, которые вместе с простагландинами отвечают за возникновение боли в пораженном органе.

Одной из причин затяжного течения воспалительного процесса матки и ее придатков служит несостоятельность защитных систем организма, которая проявляется в изменении клеточного и гуморального звеньев иммунитета, снижении показателей неспецифической резистентности, сенсибилизации организма и развитием аутоиммунного процесса. Важным патогенетическим звеном хронического воспаления матки и придатков у женщин репродуктивного возраста являются нарушения в системе гемостаза и микроциркуляции. У больных с хроническим аднекситом отмечаются повышение коагуляционного потенциала и снижение фибринолитической активности крови с развитием хронической формы ДВС-синдрома. Все это приводит к гипоксии тканей, замедлению процессов регенерации и хронизации процесса.

Возбудители, выявляемые при остром воспалении, редко играют ведущую роль в хронизации процесса. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза чаще связаны с ассоциациями условнопатогенной флоры, которая доминирует на фоне извращенных иммунных реакций макроорганизма.

В патогенезе острого воспалительного процесса решающая роль принадлежит инфекционному агенту, в патогенезе хронического воспаления преобладают аутоиммунные процессы.

По характеру течения процесса воспалительные заболевания разделяют на острые и хронические.

По этиологическому фактору ВЗЖПО разделяются на неспецифические и специфические, вызванные инфектами, передаваемыми половым путем (ИППП), а также микобактериями туберкулеза.

Кроме того, целесообразно разделение воспалительных заболеваний внутренних половых органов на воспалительные процессы нижнего и верхнего отделов, границей между которыми является внутренний зев.

К воспалительным заболеваниям нижнего отдела полового тракта относятся: вульвовагинит, вагинит, эндоцервицит, истинная эрозия шейки матки (erosio vera), бартолинит, абсцесс бартолиниевой железы.

Вагинит – воспаление слизистой влагалища.

Бартолинит – воспаление большой железы преддверия влагалища.

Эндоцервицит – воспаление слизистой цервикального канала.

Истинная эрозия шейки матки – дефект покровного эпителия на влагалищной части шейки матки, которая встречается сравнительно редко.

К воспалительным заболеваниям верхнего отдела полового тракта относится:

Эндометрит (острый и хронический) – воспаление слизистой матки.

Эндомиометрит (острый и хронический) – воспаление слизистой оболочки и мышц матки.

Сальпингоофорит (острый и хронический) – воспаление придатков матки.

Кроме того, выделяют осложнения данных заболеваний:

Параметрит – воспаление околоматочной (параметральной) клетчатки.

Перисальпингит – локальное воспаление участка брюшины, покрывающего маточную трубу.

Гидросальпинкс – скопление серозного эксудата в просвете маточной трубы, вызванное воспалительными изменениями в ней.

Пиосальпинкс – скопление гнойного эксудата в просвете маточной трубы, вызванное воспалительными изменениями в ней.

Пиовар – воспалительное поражение яичника, характеризующееся образованием полости с гнойным содержимым.

Тубоовариальное образование – воспалительный инфильтрат, в который вовлечены яичник (возможен пиовар) и маточная труба (возможен пиосальпинкс).

Пельвиоперитонит – воспаление брюшины малого таза.

Общий перитонит. В данном случае – это воспаление брюшины, выходящее за пределы малого таза (вплоть до разлитого).

К внешним признакам воспаления относятся (Гиппократ):

· rubor (краснота);

· calor (жар);

· tumor (припухлость)

· dolor (боль);

· functio laesa (нарушение функции).

 

А Б

Рис. 7.1.4 (А, Б). Эндоскопическая картина пиосальпинкса.

 

При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 2–4 часов или присоединении признаков разлитого перитонита больная должна быть подвергнута оперативному лечению в объеме, достаточном для удаления источника гноя и адекватного дренирования брюшной полости.

Чаще необходимы дренирование брюшной полости с кольпотомией; введение дренажей, микроирригаторов для внутрибрюшных капельных инфузий и постоянной эвакуации патологического экссудата по типу перитонеального диализа.

Хирургическое лечение показано при пельвиоперитоните (не поддающемся терапии в течение 4 часов и более); пиосальпинксе (рис. 7.1.4 (А, Б)), пиоваре, тубоовариальном мешотчатом образовании (угрозе их перфорации, перфорации с развитием пельвио- и перитонита); перитоните; безуспешности консервативной терапии.

 

Хронические воспалительные заболевания

верхнего отдела женских половых органов

 

Хронические воспалительные процессы органов малого таза (ХВЗОМТ) необходимо рассматривать как полисистемное заболевание, в основе которого – нарушения иммунитета. Именно неадекватность иммунной защиты на местном и системном уровнях – основная причина хронизации процесса. Наиболее важным патогенетическим звеном следует считать прекращение размножения либо полную элиминацию инфекта, вызвавшего ранее острый воспалительный процесс. Это является патогенетическим обоснованием отказа или ограничения антибактериальной терапии при терапии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза.

В зависимости от типа возбудителя при остром процессе и исходного состояния иммунитета реакция организма при ХВЗОМТ может развиваться по двум вариантам: реже – формирование иммунодефицита (снижение концентрации IgA и IgM, лизоцима, и компонентов комплемента, снижение активности В-лимфоцитов, уменьшение числа Т-хелперов, увеличение Т-супрессоров), чаще – развитие патологической гиперэргической реакции, способствующей поддержанию воспалительного процесса (увеличение IgG в сыворотке крови, изменение активности цитокинов и значительное повышение иммуноглобулинов всех классов в тканях пораженных органов, особенно накопление IgG на поверхности эпителиальных клеток, выявляется лимфо-гистиоцитарная инфильтрация и скопление плазматических клеток вокруг желез и кровеносных сосудов эпителия).

Клинические проявления хронических воспалительных процессов разнообразны, при этом некоторые симптомы связаны не столько с изменениями в матке и придатках, сколько с нарушением деятельности эндокринной, сердечно-сосудистой, нервной систем.

Наиболее постоянным и характерным симптомом является боль. Боли, как правило, локализованы в нижних отделах живота и могут иррадиировать в поясничный или крестцовый отделы позвоночника. Боли чаще носят периодический характер и нередко сохраняются после исчезновения признаков воспалительной реакции и могут усиливаться при охлаждении, интеркуррентных заболеваниях, физических и эмоциональных перегрузках.

Как правило, болевой синдром сопровождается изменениями в нервно-психическом состоянии больных (плохой сон, раздражительность, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость).

Следующим важным проявлением хронического воспалительного процесса является нарушение менструальной функции. Существование стойкого очага воспаления в малом тазу приводит к нарушению менструального цикла у 45–55% больных, что проявляется в виде мено- и метроррагий, гипоменструального синдрома и альгодисменореи.

Нарушения сексуальной функции встречаются в 50–70% случаев и проявляются аноргазмией, вагинизмом, диспареунией.

Нарушением репродуктивной функции страдает около 30% женщин с хроническим эндометритом, что в большинстве наблюдений связано с прерыванием беременности на ранних сроках гестации.

Частота бесплодия у больных с ХС колеблется от 30 до 70% (трубно-перитонеальный фактор).

У каждой четвертой женщины с ХС и ХЭ отмечаются бели, характер и количество которых может быть различным и связано, как правило, с остротой процесса.

Диагноз хронического эндометрита ставится на основании данных анамнеза, особенностей клинического течения заболевания, данных инструментальных и лабораторных методов исследования.

Достоверных данных в отношении двуручного гинекологического исследования при хроническом эндометрите не существует. Обязательным является проведение бактериологических исследований, исследование содержимого цервикального канала, уретры, влагалища, а также качественная ПЦР-диагностика хламидий, трихомонад, гонококков Этиологическую значимость других инфектов необходимо определять только количественными методами. Количество инфекта более 10⁵ КОЕ/мл позволяет отнести его к возбудителю заболевания.

Четкие ультразвуковые критерии хронического эндометрита отсутствуют, хотя хронические воспалительные заболевания тазовых органов сопровождаются определенными структурными изменениями в них. В настоящее время для диагностики хронического эндометрита широко используется гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой матки (в первую фазу цикла).

Макроскопические изменения слизистой оболочки тела матки при ХЭ не всегда одинаковы. Клинико-гистероскопические особенности отражают характер и глубину патоморфологических изменений в эндометрии при хроническом процессе и их связь с клиническими симптомами заболевания. Неравномерное истончение и гипертрофия слизистой являются результатом двух противоположных компенсаторно-приспособительных механизмов эндометрия в ответ на хронический процесс, который проявляется обильными менструациями. Скудные менструации и белесоватая, тусклая слизистая оболочка матки при гистероскопии свидетельствуют об исходе воспалительного процесса. В ряде случаев при гистероскопии в полости матки могут обнаруживаться внутриматочные синехии. У большинства больных ХЭ процесс десквамации и регенерации функционального слоя нарушен, что проявляется перименструальными кровяными выделениями.

Таким образом, гистероскопия с выскабливанием слизистой матки и последующим гистологическим исследованием, является наиболее достоверным методом диагностики ХЭ.

Гистологическими признаками ХЭ являются инфильтраты, состоящие преимущественно из плазматических клеток, гистиоцитов и нейтрофилов.

Для диагностики ХЭ используется исследование аспирата из полости матки с количественным определением состава иммуноглобулинов. Количественное содержание иммуноглобулинов классов М, А и G в эндометриальном секрете при ХЭ в 100 раз превышает показатели содержания иммуноглобулинов у здоровых женщин и в 3 раза – при остром эндометрите.

Сопутствующие гинекологические заболевания не влияют на уровень иммуноглобулинов всех трех классов в эндометриальном секрете. Количественное определение иммуноглобулинов всех трех классов в содержимом полости матки является диагностическим тестом ХЭ.

Бактериоскопическое и бактериологическое исследование является обязательным, также необходима качественная ПЦР-диагностика хламидий, трихомонад, гонококков Этиологическую значимость других инфектов необходимо определять только количественными методами. Количество инфекта более 10⁵ КОЕ/мл позволяет отнести его к возбудителю заболевания.

Диагностика ХС, особенно у больных с бесплодием, включает гистеросальпингографию. Косвенными признаками заболевания являются: непроходимость маточных труб, с образованием сактосальпинкса, изменение топографии труб (извилистый ход, подтянуты кверху), наличие спаечного процесса (неравномерное распределение контраста).

Ультразвуковая картина воспалительных изменений придатков матки отличается полиморфизмом. На частоту возникновения воспалительных процессов оказывают влияние тяжесть и длительность процесса.

Существенно расширяет диагностические и лечебные возможности при ХС лапароскопия. Лапароскопическими критериями являются: гиперемия маточных труб, отечность стенки, атония, ригидность, фиброз фимбрий, нарушение проходимости труб, перитубарные спайки. Во время лапароскопии проводят рассечение спаек, фимбриолизис, сальпингостомию и т.д.

При ХЭ и ХС клинический эффект зависит от решения следующих задач: достижение обезболивающего и противовоспалительного эффекта; повышение активности компенсаторно-защитных механизмов; профилактика обострения процесса; восстановление нарушенных функций половой системы; ликвидация вторично возникших полисистемных расстройств и сопутствующих заболеваний.

Гормональная терапия проводится с учетом формы эндокринного расстройства, возраста больной, экстрагенитальной патологии.

Одним из наиболее важных принципов лечения является строгая обоснованность антибактериальной терапии.

В хронической стадии ХЭ и ХС антибиотики не назначаются.

Антибиотикотерапия показана в двух клинических ситуациях:

1) если антибиотики не назначали или использовали неправильно в острой стадии процесса;

2) при обострении воспалительного процесса, когда имеются объективные симптомы: экссудация, повышение температуры тела, увеличение СОЭ и количества лейкоцитов, появление С-реактивного белка.

Возможно введение лекарственных препаратов, в частности антибиотиков, непосредственно в очаг воспаления – в толщу эндометрия. Разовая доза антибиотика соответствует суточной. При выраженном фиброзе стромы эндометрия в состав лекарственной смеси включают 64МЕ лидазы. Курс лечения составляет 6–8 процедур.

Для внутриматочного диализа целесообразно использовать лекарственную смесь следующего состава: димексид, лидаза, новокаин, димедрол, настойка календулы.

В настоящее время для внутриматочного диализа применяется препарат – иммозим – комплекс иммобилизованных протеиназ с полимерным водорастворимым носителем.

При маточных кровотечениях в комплекс мероприятий, помимо гормонального гемостаза, включают раствор аминокапроновой кислоты. Раствор вводят в полость матки ежедневно по 3–5 мл.

В комплекс терапии необходимо включать нестероидные противовоспалительные средства – индометацин (75–100 мг), диклофенак (25–50 мг 2–3 раза в день или по 1 свече на ночь ректально).

В комплекс терапии хронических процессов входят: адаптогены (настойка женьшеня, экстракт элеутерококка, сироп солодкового корня или пантокрин); биогенные стимуляторы, которые улучшают клеточный метаболизм, трофику и регенерацию тканей. К препаратам этой группы относятся: алоэ по 1 мл подкожно, курс – 30 инъекций; гумизоль по 2 мл внутримышечно, курс – 20– 30 инъекций.

Из иммуномодуляторов используют интерферон в виде ректальных свечей.

Иммуностимулирующая терапия включает: левамизол, тактивин, дибазол. Индукторы эндогенного интерферона – это циклоферон, виферон. Хороший эффект получен при использовании пирогенала, гоновакцины (по стандартным схемам), т.е. при проведении «агрессивной» иммунотерапии, с обострением хронического процесса, установлением микробного возбудителя и дальнейшим подключением антибиотиков.

Целесообразно назначение циклической витаминотерапии: в первую фазу цикла фолиевая кислота 5мг/сут.; во вторую фазу аскорбиновая кислота по 200–400 МЕ/сут., витамин Е 100 мг/сут. Курс витаминотерапии проводят 3 мес.

Одним из методов лечения ХС является плазмаферез. Плазмаферез оказывает детоксикационное, реокорригирующее и иммунокорригирующее влияние.

Нередко течение ХЭ и ХС может быть отягощено развитием дисбактериоза. В связи с этим необходимо дополнить базовую терапию препаратами, устраняющими нарушения в микробиоценозе кишечника и влагалища. К таким препаратам относятся бификол, ацилакт, лакто- и бифидумбактерин.

При воспалительных заболеваниях органов малого таза обязательным является применение физиотерапии. При длительности заболевания до 2-х лет и ненарушенной функции яичников, используют микроволны сантиметрового диапазона или магнитотерапию, если заболевание длится более двух лет целесообразно применять ультразвук в импульсном режиме или электрофорез цинка. Для лечения ХС широко используют как природные (сероводородные, радоновые, йодобромные ванны, пеллоиды), так и преформированные физические факторы (ультразвук, магнитное поле, лазерное излучение электро- и фонофорез).

Для снятия болевого синдрома используют массаж, при этом проводится сочетанный массаж области живота и пояснично-крестцовой зоны. Кроме перечисленных мероприятий, для успешной ликвидации системных изменений организма женщины, вызванных ХЭ или ХС, необходима определенная установка личности, направленная на активное преодоление болезни.

Реабилитация после лечения ВЗОМТ – крайне актуальная задача, учитывая, что основной контингент пациенток – женщины репродуктивного возраста.

Комплекс реабилитационных мер включает:

1) Нормализацию биоценоза кишечника и гениталий (достигается дотацией лактобактерий);

2) Нормализация функции яичников – достижение двухфазного менструального цикла (в репродуктивном возрасте);

3) Планирование семьи (контрацепция, а также предгравидарная подготовка и репродуктивные технологии при необходимости).

 

Контрольные вопросы

1. Чем обусловлена актуальность воспалительных заболеваний женских половых органов (ВЗЖПО)?

2. Какова частота воспалительных заболеваний женских половых органов?

3. Чем обусловлено увеличение числа воспалительных заболеваний женских половых органов в современных условиях?

4. Что такое воспаление?

5. Каковы особенности этиологии воспалительных заболеваний половых органов в настоящее время?

6. Каковы основные пути распространения инфекции?

7. Какие существуют факторы риска развития воспалительного процесса?

8. Какие существуют барьерные механизмы биологической защиты от воспалительных заболеваний женских половых органов?

9. Какие фазы выделяют в течение воспалительного процесса?

10. В чем заключается патогенез острых воспалительных заболеваний гениталий?

11. Каковы особенности патогенеза хронических воспалительных заболеваний гениталий?

12. В чем отличие этиологии и патогенеза острого и хронического воспаления?

13. Как классифицируют воспалительные процессы гениталий?

14. Что относится к воспалительным заболеваниям нижнего отдела полового тракта?

15. Что относится к воспалительным заболеваниям верхнего отдела полового тракта?

16. Каковы основные признаки острого воспалительного процесса?

17. Каковы основные клинические симптомы воспалительных заболеваний нижнего отдела полового тракта?

18. Каковы данные гинекологического осмотра при воспалительных заболеваниях нижнего отдела половых органов?

19. Назовите основные методы диагностики воспалительных заболеваний нижнего отдела полового тракта.

20. Как производится забор мазков на флору?

21. Что такое бактериальный вагиноз?

1. Что происходит при бактериальном вагинозе?
2. Что может способствовать развитию бактериального вагиноза?
3. Каковы основные клинические проявления бактериального вагиноза?
4. Какова диагностика бактериального вагиноза?
5. Что такое «ключевые клетки»?
6. В чем заключается лечение бактериального вагиноза?

28. Что такое вульвит?

29. Какова клиника и диагностика вульвита?

30. Каково лечение и профилактика вульвита?

31. Что такое кольпит (colpitis)?

32. Какова клиника и диагностика кольпита?

33. Какое лечение проводится при кольпите?

34. Какое лечение проводится при кандидозе половых органов?

35. Что такое бартолинит (bartholinitis)?

36. В чем заключается лечение бартолинита?

37. Что такое истинный абсцесс бартолиновой железы?

38. В чем отличие псевдоабсцесса от истинного абсцесса бартолиновой железы?

39. Какова клиника истинного абсцесса бартолиневой железы?

40. В чем заключается врачебная тактика при абсцессе бартолиновой железы?

41. Что такое эндоцервицит (endocervicitis)?

42. Какова клиника и диагностика эндоцервицита?

43. Как лечится эндоцервицит?

44. Что такое эндометрит(endometritis)?

45. Что такое эндомиометрит?

46. Какова возможная этиология острого эндометрита?

47. Какова клиническая симптоматика эндометрита?

48. Что такое оофорит (oophoritis)?

49. Что такое сальпингоофорит (salpingoophoritis)?

50. Какова клиническая симптоматика сальпингоофорита?

51. Какие существуют методы диагностики воспалительных процессов внутренних половых органов?

52. С какими заболеваниями следует дифференцировать острый сальпингоофорит?

53. Методы лечения воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

54. Какие осложнения могут возникнуть при острых заболеваниях органов малого таза?

55. Что такое параметрит (parametritis)?

56. Какова клиника и диагностика параметрита?

57. Каково лечение параметрита?

58. Какова клиническая картина пельвиоперитонита?

59. Какова тактика ведения больных пельвиоперитонитом?

60. Каковы показания к хирургическому лечению воспалительных заболеваний внутренних половых органов?

61. Каковы особенности течения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза?

62. Как протекают иммунные процессы при ХВЗОМТ?

63. Каковы клинические проявления хронического эндометрита (ХЭ) и хронического сальпингоофорита?

64. Какие существуют методы диагностики хронического эндометрита?

65. Какие существуют методы диагностики хронического сальпингоофорита?

66. Какие существуют методы лечения хронических воспалительных процессов гениталий?

67. Какие дополнительные лечебные мероприятия необходимы при возникновении маточного кровотечения?

68. Какие еще лечебные мероприятия входят в комплекс терапии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза?

69. Какие физиотерапевтические мероприятия показаны при воспалительных заболеваниях органов малого таза?

70. Каковы основные направления реабилитации после лечения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза?

Задача

Больная, 36 лет, поступила в стационар с жалобами на сильные боли внизу живота, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 39,5°С. Менструальная функция не нарушена. 12-й день менструального цикла. В анамнезе двое срочных родов и три медицинских аборта без осложнений. В течение последних 12 лет с целью контрацепции использует ВМК. Заболела 10 дней назад, когда появились тянущие боли внизу живота, иррадирующие в прямую кишку, температура тела повысилась до 37,5°С. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно без эффекта. В связи с резким ухудшением самочувствия доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи. При осмотре состояние средней тяжести, пульс 120 уд. в мин, АД 120/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, резко болезнен во всех отделах, в правом и левом боковых каналах определяется притупление перкуторного звука, симптом Щеткина - Блюмберга резко положительный во всех отделах живота. При влагалищном исследовании: шейка матки "эрозирована", видны нити ВМК. В малом тазу пальпируется резко болезненный, неподвижный конгломерат, общими размерами 12 –14 -18 см; отдельно матку и придатки пальпировать не удается; задний свод влагалища нависает, резко болезненный; выделения из половых путей гноевидные.

Какой диагноз? План ведения больной?

 

Заболевания, передаваемые половым путем (зппп). Туберкулез женских половых органов

 

Содержание занятия:

В последние годы во всем мире отмечается неуклонный рост инфекций, передаваемых половым путем, особенно у молодежи в возрасте до 35 лет. Это обусловлено ранним началом половой жизни, наличием многочисленных половых партнеров, определенной свободой сексуальных отношений, несоблюдением мер по профилактике заболеваний, передающихся половым путем, учащением случаев самолечения и многими другими факторами. Дальнейшее распространение этих заболеваний несет огромную опасность для физического и психического здоровья нации, ведет к ее деградации и вырождению.

До недавнего времени к ЗППП относили только четыре, так называемые венерические болезни: сифилис, гонорея, трихомониаз, мягкий шанкр.

В настоящее время к ЗППП относят следующие заболевания – см. табл. 7.2.1.

Гонорея

 

Из всех заболеваний, передаваемых половым путем, гонорея встречается наиболее часто. Возбудителем гонореи является гонококк. Гонококк относится к грамотрицательным парным коккам, по форме напоминает кофейные зерна, которые вогнутой поверхностью обращены друг к другу. Микробы располагаются преимущественно внутриклеточно в лейкоцитах, реже внеклеточно в глубине тканей. Широкое применение антибиотиков привело к изменениям морфологии и биологических свойств гонококка: появились устойчивые гигантские L-формы,

плохо поддающиеся действию пенициллина. Особо важное эпидемиологическое значение имеет фагоцитоз гонококка трихомонадами. Гонококк не образует экзотоксина.

Таблица 7.2.1

Возбудители ИППП
(Институт Альфреда Фурнье, 1997 г., Франция)

Возбудитель

Наименование заболевания

Бактерии Treponema pallidum Neisseria gonorrhoeae Haemophilus ducreyi Chlamydia trachomatis Calymmatobacterium granulomatis M. hominis, M. genitalium U. Urealyticum G. Vaginalis Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas Peptostreptococcus Mobiluncus M. hominis Shigella species Staphilococcus aureus Str. agalacticae (гр.B), pyogenes (гр.A) E. coli, Proteus, Klebsiella, H. influensae, Peptococcus, Peptostreptococcus Вирусы Herpes simplex virus Cytomegalovirus hominis Hepatitis B, C virus Papillomavirus hominis Pox virus (Molluscovirus hominis) Retro-virus VIH 1 VIH 2 Простейшие Trichomonas vaginalis Entamoeba histolytica Lamblia (Giardia) intestinalis Грибы Candida Эктопаразиты Phthirus pubis Sarcoptes scabiei

Сифилис Гонорея Шанкроид (мягкий шанкр) Хламидийная лимфогранулема Урогенитальный хламидиоз Донова