Расстройство вегетативной иннервации сердца

Сердечные центры продолговатого мозга и моста непосредственно управляют деятельностью сердца. Их влияния передаются по симпатическим и парасимпатическим нервам и касаются частоты сокращений (хронотропное действие), силы сокращений (инотропное действие), а также скорости атриовентрикулярного проведения (дромотропное действие).

Как и в остальных органах, передатчиками нервных влияний на сердце служат химические медиаторы - ацетилхолин в парасимпатической нервной системе и норадреналин - в симпатической.

Кроме того, симпатоадреналовая система влияет на сердце посредством катехоламинов, выделяющихся в кровь из мозгового слоя надпочечников.

Считается, что в основе действия блуждающих нервов и их медиатора ацетилхолина лежит прежде всего повышение проницаемости возбудимых мембран для калия. В результате такого влияния мембранный потенциал стремится достичь равновесного потенциала для калия, что препятствует деполяризации. Этот эффект проявляется и в запаздывании медленной диастолической деполяризации в синоатриальном узле, и в укорочении потенциала действия миокарда предсердий, сопровождающемся ослаблением сокращений. Уменьшение крутизны нарастания потенциалов действия в атриовентрикулярном узле, очевидно, также связано с этим эффектом, так как усиленный выход калия противодействует медленному входящему току кальция.

Обсуждается также возможность прямого ингибирующего действия ацетилхолина на медленный вход Са ²⁺ (т.е. снижения кальциевой проницаемости) в клетках предсердий. Что же касается желудочков, то в них эффект ацетилхолина связан преимущественно с блокадой симпатического влияния, т. е. выделения норадреналина из окончаний симпатических нервов.

Относительно действия симпатических нервов и их медиаторов к настоящему времени получены убедительные экспериментальные данные о том, что они усиливают медленный входящий кальциевый ток, т. е. повышают кальциевую проницаемость. При этом сила сокращений увеличивается, поскольку возрастает эффективность электромеханического сопряжения. Влияние катехоламинов на АВ-узел по вышеизложенным соображениям также, очевидно, обусловлено усилением медленного входящего кальциевого тока. Что касается ускорения расслабления сердечной мышцы, сопровождающего положительный инотропный эффект, то его связывают со стимуляцией поступления Са ²⁺ во внутриклеточные депо.

Для положительного хронотропного эффекта симпатических нервов удовлетворительного объяснения пока нет: в СА-узле он связан, возможно, с усилением медленного кальциевого тока, но в волокнах Пуркинье более вероятно влияние на особый активируемый гиперполяризацией пейсмекерный ток.

Считается, что действие медиаторов вегетативной нервной системы включает их связывание с определенными молекулярными структурами эффекторных клеток (эти структуры, как и чувствительные клетки, называют рецепторами). Влияние на сердце норадреналина и адреналина опосредовано возбуждением так называемых β-рецепторов.

Эффекты симпатических нервов и их медиаторов выключаются β-адреноблокаторами, например дихлоризопротеренолом и неталидом. Антагонистом парасимпатических эффектов ацетилхолина в сердце, как и в других органах, служит алкалоид из белладонны атропин.

Как правило, изменения в механизмах регуляции функции сердца в норме и при его повреждении носят адаптивный характер. Они обеспечивают экстрен­ную и долговременную перестройку сердечной деятельности в соответствии с текущими потребностями организма. Вместе с тем, на определенных этапах развития патологических процессов изменения в механизмах регуляции могут, с одной стороны, способствовать включению и/или активации адаптивных ре­акций, повышающих резистентность сердца к патогенным факторам, а с дру­гой - усугубить течение патологии.

К числу главных модуляторов сердечной деятельности, согласующих ее ин­тенсивность с текущими потребностями организма, относятся симпатический и парасимпатический механизмы регуляции. Динамическая перестройка их в норме и при развитии патологических процессов носит, главным образом, адап­тивный характер. Симпатический и парасимпатический механизмы являются обязательными компонентами формирующихся при этом функциональных сис­тем, обеспечивающих достижение, как правило, полезного для организма конечного результата.

Вместе с тем, реакции регулирующих систем в ответ на действие различных факторов нередко бывают избыточными или недостаточными по выраженности и/или длительности. В связи с этим возможно первичное или вторичное, дополнительное (к действию «первичного» патогенного фактора), повреждение органов и систем, реализующееся в большой мере через эффекты регуляторных сис­тем организма, — развиваются дисрегуляторные формы патологии.

Доказано, что в ишемизированном участке сердца увеличение содержания норадреналина (НА) и адреналина в первые минуты коронароокклюзии имеет в основном метаболическое значение, поскольку сократительная функция в нем быстро прекращается.

Кроме того, учитывая непосредственное участие эффектов катехоламинов в механизме развития ишемической контрактуры миофибрилл, в частности, в результате увеличения под их влиянием содержания ионов кальция в гиалоплазме кардиомиоцитов, высокий уровень НА и адреналина в зоне коронароок­клюзии является одним из факторов, обеспечивающих поддержание механиче­ской прочности и «жесткости» миокарда. Напротив, снижение концентрации НА "в ишемизированной зоне сердца при продолжительной коронароокклюзии (до 120 мин) может способствовать, с одной стороны, уменьшению «жесткости» миокарда и усугублению в связи с этим расстройств насосной функции сердца, а с другой — снижению тонуса ишемизированного миокарда и тем самым умень­шению его повреждения, в частности, в результате сокращения расхода энергии макроэргических фосфатов.

Значительное увеличение концентрации адреналина при одновременном су­щественном уменьшении уровня норадреналина в длительно (40 мин и более) ишемизированном и реперфузируемом участке сердца играет в основном патогенную роль. Этот феномен обозначен как гормоно-нейромедиаторная диссоци­ация соотношения катехоламинов. Развитие феномена сопровождается потенцированием повреждения миокар­да в дополнение к действию «первичного» патогенного фактора: постишемической реперфузии, стресса, ишемии. Это связано с тем, что, во-пер­вых, высокие концентрации адреналина интенсифицируют повреждение мемб­ран и ферментов кардиомиоцитов в связи со значительной активацией перекисного окисления липидов; во-вторых, избыток адреналина потенцирует транспорт из межклеточного пространства в клетки миокарда ионов кальция, способствующих активации Са²-зависимых гидролаз, что усугубляет альтера­цию кардиомиоцитов; в-третьих, вызываемая адреналином активация клеточного метаболизма характеризуется сравнительно низкой энергопродукцией. Отчасти это объясняется смещением лимитирующего звена гликолиза с фосфофруктокиназой реакции к альдолазной и глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназной. Названные и другие изменения могут быть также результатом нарушения внутриклеточного соотношения циклических нуклеотидов и, как следствие, - активности метаболических процессов, которые они регулируют в связи с более значительным стимулирующим влиянием адреналина (по сравнению с норадреналином) на активность аденилатциклазы. Эти данные позволяют заключить, что развитие гормоно-нейромедиаторной диссоциации можно рассматривать как один из типовых механизмов альтерации миокарда.

Увеличение содержания ацетилхолина, сочетающееся со снижением концент­рации норадреналина в участках сердца за пределами зоны ишемии и реперфузии, обеспечивает достижение, по меньшей мере, двух адаптивных эффектов. На «фун­кциональном» уровне - эффекта регуляторного ограничения сократимости мио­карда. На «метаболическом» - эффекта препятствия реализации кардиотонического и кардиотоксического действия избытка адреналина на миокард.

В конечном итоге, доминирование парасимпатических влияний на сердце как при его продолжительной регионарной ишемии, так и в период последую­щей реперфузии может способствовать достижению нескольких адаптивных эф­фектов:

*-снижение степени и скорости развития ишемических повреждений мио­карда в зоне коронароокклюзии в связи с регуляторной депрессией его сократи­тельной функции;

*уменьшение альтерации миокарда вне зоны ишемии/реперфузии вследст­вие регуляторного ограничения его функции, а также препятствие реализации кардиотоксического действия на него избытка катехоламинов;

*потенцирование восстановительных процессов в реперфузируемом мио­карде и окружающих его участках в результате прямой или опосредованной ак­тивации под влиянием ацетилхолина пластических процессов и репаративной регенерации в кардиомиоцитах.

Это может быть следствием стимуляции нейромедиатором процессов синтеза РНК в клетках.

Доминирование симпатических эффектов на сердце на раннем этапе его ло­кальной ишемии и смена их преобладанием парасимпатических эффектов при длительной коронароокклюзии обеспечивает развитие адаптивных реакций так­же и на уровне сердечно-сосудистой системы в целом.

Указанная динамика регуляторных влияний на сердце совпадает во времени с закономерной сменой гиперкинетической кардиальной реакции, развиваю­щейся на раннем этапе периода его ишемии, гипокинетической, регистрируемой при длительной коронароокклюзии и на начальном этапе реперфузии. Сопо­ставление изменений содержания нейромедиаторов в различных зонах сердца с динамикой показателей его функции при транзиторной коронарной недоста­точности свидетельствует о существенной зависимости последних от симпатиче­ских и парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему. Изменение реактивных свойств системы в указанной зависимости играет меньшую роль, так как направленность и степень отклонений адрено- и холинореактивности сердца и сосудов при транзиторной коронарной недостаточности в значитель­ной мере близки.

Гиперкинетическая реакция сердца в условиях локальной ишемии может но­сить адаптивный характер для организма в целом. Она направлена на экстрен­ную компенсацию нарушений центральной и органно-тканевой гемодинамики в результате выпадения из контрактильного процесса участка ишемизированного миокарда и снижения в связи с этим сердечного выброса.

Развитие гипокинетической кардиальной реакции, характеризующейся про­грессирующим снижением частоты сокращений сердца, скорости повышения си­столического и снижения диастолического давления в его желудочках, а также падением величины интегративного показателя его функции, является следстви­ем прогрессирующего снижения содержания в миокарде НА и одновременно — сохранения сравнительно высокой концентрации ацетилхолина (особенно в участках сердца вне зоны его ишемии и реперфузии). Гипокинетическая реак­ция имеет адаптивный характер с «позиции» сердца, так как она обеспечивает снижение нагрузки на него и тем самым может предотвращать развитие острой сердечной недостаточности или уменьшать ее выраженность.

Таким образом, степень повреждения миокарда и расстройство его сократи­тельной функции при транзиторной коронарной недостаточности зависят не толь­ко от прямого воздействия патогенных факторов ишемии и реперфузии, но и от нарушения соотношения эффектов симпатических и парасимпатических регуля- торных влияний на сердце. Существенно, что подобная ситуация, как правило, наблюдается у тех пациентов, у которых в остром (ишемическом) периоде ин­фаркта миокарда отмечаются симптомы значительной активации симпатикоадреналовой системы.

Действие патогенных факторов на сердце и повреждение его, как правило, сопровождается активацией реакций, направленных на устранение или умень­шение степени альтерации миокарда и ее последствий.

Совокупность этих реакций обеспечивает более или менее длительное при­способление поврежденного сердца к меняющимся условиям его функциониро­вания.

При исследовании механизмов развития адаптивных реакций в условиях ло­кальной ишемии и реперфузии миокарда выявлен феномен обратимого регуляторного ограничения метаболических реакций и функций отдельных участков миокарда, а также сердца в целом, при его длительной локальной ишемии и на начальном этапе периода реперфузии. При этом выявляется совпадение во вре­мени периода обратимой «реперфузионной» депрессии сократительной функ­ции сердца с периодом преходящего увеличения зоны миокарда со сниженной активностью реакций оксидоредукции (по уровню НАД • Н₂) на начальном этапе постишемической реперфузии. Однако впоследствии интенсивность этих реак­ций начинает возрастать и нормализуется к исходу 10-х суток после прекраще­ния 40- и 120-минутной коронароокклюзии. Такое временное «оглушенное» со­стояние поврежденного миокарда характеризуется переходом его на понижен­ный уровень функционирования и активности метаболизма. Это создает условия для сохранения или пролонгирования жизнедеятельности обратимо по­врежденных кардиомиоцитов. На последующих этапах периода реперфузии это может потенцировать восстановление в них метаболизма, сократительной функ­ции, а также поврежденных или утраченных субклеточных структур.

В соответствии с формальной логикой, возобновление кровотока в ранее ишемизированном участке сердца и тенденция к восстановлению в нем уровня АТФ должны были бы приводить к быстрой нормализации показателей конт­рактильного процесса после кратковременной и, по крайней мере, к прекращению снижения их после длительной коронароокклюзии. Однако этого не происходит. В связи с этим сохранение показателей сократимости сердца на сниженном уров­не в период его локальной постишемической реперфузии в определенной мере можно рассматривать как результат регуляторного ограничения контрактильного процесса еще жизнеспособного кратковременного ишемизированного, а затем реперфузируемого миокарда, а также миокарда за пределами участков ишемии и реперфузии.

Аргументами в пользу такого допущения являются результаты эксперимен­тальных и клинических работ о восстановлении сократимости реперфузируемо­го участка миокарда сердца в целом до фонового («доишемического») диапазона при его электрической стимуляции спаренными импульсами, воздействии инотропных лекарственных средств — допамина, адреналина, а также при блокаде холинергических влияний на сердце атропином. Отсюда следует, что миокард, находящийся как в зоне постишемической реперфузии, так и за ее пределами, обладает определенным «резервом сократимости», который при необходимости может быть мобилизован с помощью различных воздействий, в том числе, ока­зывающих положительное инотропное действие. Указанный резерв формирует­ся, в определенной мере, благодаря регуляторному (и, как свидетельствуют при­веденные выше данные, в большей степени холинергическому по своей приро­де) ограничению сократительной функции сердца.

Кроме того, повышенная концентрация ацетилхолина может препятствовать кардиотоксическому действию избытка катехоламинов в связи с торможением их высвобождения из симпатических нервных волокон, а также ингибированием стимулируемого ими трансмембранного тока ионов кальция из межклеточно­го пространства в кардиомиоциты.

Помимо прямого регуляторного ограничения сократительной функции мио­карда при его локальной ишемии и последующей реперфузии в связи с повыше­нием в различных его участках содержания ацетилхолина выявляется также снижение адрено- и холинреактивных свойств сердца. Это способствует умень­шению нагрузки на сердце и повышению устойчивости его функции в условиях повреждения. Реперфузия ранее ишемизированного участка миокарда обуслов­ливает постепенную нормализацию или тенденцию к ней прямых гипер- и гиподинамической реакций сердца на нейромедиаторы. Это сочетается с восстанов­лением до диапазона близкого к контрольному содержания катехоламинов и ацетилхолина, прежде всего вне зоны реперфузии. Указанные изменения обес­печивают соответствие функциональных резервов сердца динамике симпатиче­ских и парасимпатических регуляторных влияний на него.

Повреждение миокарда при его локальной ишемии и на начальном этапе ре­перфузии характеризуется также закономерным развитием феномена ограниче­ния вовлечения сердца и в рефлекторные реакции системы кровообращения в от­вет на побуждающие и тормозные стимулы адрен- и холинергической природы. Об этом свидетельствует уменьшение коэффициента чувствительности барорефлекса. Выраженность феномена «ограничения» нарастает по мере увеличения длительности коронароокклюзии. На начальном этапе периода реперфузии реги­стрируется также дополнительное уменьшение или сохранение сниженной хронотропной реакции сердца в ответ на острую гипер- или гипотензию. В основе раз­вития этого феномена лежит изменение электрофизиологических свойств (сниже­ние чувствительности) нейронов кардиовазомоторного центра, симпатических и парасимпатических ганглиев (ограничивающее поступление дополнительной стимулирующей или тормозной импульсации в синусовый узел сердца), а также гипосенститизация рецепторного аппарата кардиомиоцитов.

В целом, есть основания говорить о наличии общей закономерности, заклю­чающейся в регуляторном ограничении функций органов и физиологических систем на разных этапах развития патологических процессов, сопровождающих­ся значительным или необратимым повреждением. В таких условиях патогенное действие альтерирующего фактора может быть локализовано, ослаблено или даже заблокировано, в том числе медикаментозными средствами. В последую­щем это может способствовать потенцированию репаративных процессов, направленных на устранение последствий повреждения.