I.Основы клинической патофизиологии

Учебное пособие

 

 

Уфа 2017

 

 

УДК 616.8-092 (075.8)

ББК 53.4я73

В 20

Рецензенты:

Овсянников Виктор Григорьевич – д-р. мед. наук, профессор, зав. кафедрой Патофизиологии ГБОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Сашенков Сергей Львович - д-р мед. наук, проф. кафедры нормальной физиологии ФГБОУ ВО Южно-уральского государственного медицинского университета.

Нартайлаков Мажит Ахметович - д-р мед. наук, проф. Зав.кафедрой общей хирургии с курсом лучевой диагностики ИДПО ФГБОУ ВО Башкирского государственного медицинского университета.

Введение в клиническую патофизиологию органов и систем:учебное пособие /сост. Д.А. Еникеев, Э.Н.Хисамов, В.Н. Павлов, Е.А. Нургалеева, Е.Р.Фаршатова, Д.В. Срубилин, Г.А.Байбурина, В.И. Лехмус, Г.Г. Халитова, Еникеев О.А. –Уфа: изд.-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России,- 2017.- 128 с.

Учебное пособие подготовлено для самостоятельной внеаудиторной работы студентов в соответствии с содержанием рабочей программы учебной дисциплины «Патофизиология. Клиническая патофизиология», в основу которой положены требования ФГОС ВО по направлению подготовки (специальности) 310501 – Лечебное дело.

Формирование профессиональных компетенций врача начинается при изучении материалов клинической патофизиологии. Данное пособие содержит теоретическую информацию по клинической патофизиологии сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной и нервной систем. Представленные материалы отражают картину реализации патофизиологических механизмов в клинической практике. Оснащено тестовыми заданиями с эталонами ответов.

Учебное пособие предназначено для обучающихся по специальности 31.05.01 - Лечебное дело.

Рекомендовано Координационным научно-методическим советом и утверждено решением Редакционно-издательского совета ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России.

 

УДК 616.8-092 (075.8)

ББК 53.4я73

© ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России,- 2016.

Содержание

Введение…………………………………………………………………4

I.Основы клинической патофизиологии

сердечно-сосудистой системы………………………………………..6

1.1.Изменение физико-химических и электрофизиологических

свойств кардиомиоцитов………………………………………………6

1.2.Ишемическое и реперфузионное повреждение миокарда……..19

1.3.Адаптивная реакция миокарда в ответ на ишемию-перфузию,

гибернация миокарда………………………………………………….25

1.4.Преконденцирование и постконденцирование миокарда………27

1.5.Ремоделирование сердца………………………………………….33

1.6. Расстройство вегетативной иннервации сердца………………..38

II.Острые повреждения пищеварительной системы……………49

2.1. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки………………49

2.2.Синдром токсической печеночной недостаточности…………..61

III. Острые повреждения дыхательной системы…………………69

3.1.Респираторный дистресс-синдром взрослых…………………….69

3.2.Острая пневмония………………………… ………………………73

IV. Расстройства функции

выделительной системы……………………………………………91

4.1. Синдром острой почечной недостаточности…………………...91

4.2.Хроническая почечная недостаточность ……………… ……….97

4.3.Нефротический синдром ………….…………………………….102

4.4.Пиелонефрит ………………………………………………………………105

4.5.Почечнокаменная.болезнь…………………………………………..106

4.6.Почечная колика………………………………………………….108

4.7.Приниипы профилактики и терапии заболеваний почек…….109

V. Острые повреждения центральной

нервной системы………………………………………………….…112

5.1.Синдром острой церебральной недостаточности……………...112

5.2.Острое нарушение мозгового кровообращения………………..115

Рекомендуемая литература…………………………………….…..124

Приложение. Тестовые задания с эталонами ответов………….125

I.Патофизиология сердечно-сосудистой системы...………………125

II.Патофизиология пищеварительной системы ……….................127

III.Патофизиология дыхательной системы …………………..…….129

IV.Патофизиологии выделительной системы ……………………..132

V. Патофизиология нервной системы………................................134

 

Введение

Основной целью курса клинической патофизиологии является обучение умению использовать полученные знания о патологических процессах, происходящих в организме, о характере компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих сохранение функции пораженного органа, системы, о методах функциональной диагностики для выбора рационального дифференцированного метода терапевтического лечения, оптимальных вариантов хирургического вмешательства. Курс клинической патофизиологии предусматривает:

*изучение и анализ характера и тяжести нарушений функций жизненно важных органов человека на каждом этапе заболевания;

*выявление взаимосвязи патогенеза заболевания и его клинических проявлений;

*определение степени влияния патологического процесса на пораженный орган, а также на другие жизненно важные органы и системы организма больного;

*умение использовать методы функциональной диагностики для оценки степени нарушения функции органа или системы и выбора патогенетически обоснованного лечения с целью предупреждения осложнений и восстановления естественной ауторегуляции жизненных процессов больного;

*разработку новых рекомендаций по диагностике и профилактике заболеваний и лечению больного;

Углубленное изучение курса клинической патофизиологии позволит:

а)обоснованно выбирать оптимальные методы патогенетической терапии;

б)квалифицированно интерпретировать результаты методов функциональной диагностики, грамотно объяснять происхождение и механизм симптомов заболевания;

в)оценивать специфическую и неспецифическую реактивность больного, учитывая ее особенность при выборе наиболее оптимальных методов лечения конкретного пациента.

Предлагаемое учебное пособие по основам клинической патофизиологии составлено в форме ответов на контрольные вопросы, В соответствии с рабочей программой были проанализированы следующие разделы: клиническая патофизиология сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной, выделительной и нервной систем.

Пособие предназначено для самостоятельной внеаудиторной работы студентов, обучающихся по специальности 31.05.01 - Лечебное дело.

Мотивацией составления данного пособия послужила необходимость иметь на кафедре единую базу уровня требований преподавателей, лекторов и экзаменаторов, а также конкретно регламентированные масштабы по содержанию преподаваемой учебной информации.

Представленные в пособии материалы соответствуют следующим компетенциям ФГОС ВО по дисциплине «Патофизиология», «Клиническая патофизиология»:

-способностью к абстрактному мышлению, анализу, синтезу (ОК-1);

-готовностью к саморазвитию, самореализации, самообразованию, использованию творческого потенциала (ОК-5);

-готовностью решать стандартные задачи профессиональной деятельности с использованием информационных, библиографических ресурсов, медико-биологической терминологии, информационно-коммуникационных технологий и учетом основных требований информационной безопасности (ОПК-1);

-способностью к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач (ОПК-9);

-способностью и готовностью к осуществлению комплекса мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннюю диагностику, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания (ПК-1);

-готовностью к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания (ПК-5);

-способностью к определению у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ) (ПК-6);

-готовностью к участию во внедрении новых методов и методик, направленных на охрану здоровья граждан (ПК-21).

 

Миокарда

Ишемическое прекондиционирование (ИПК) — процесс адаптации миокарда к последующей ишемии путем создания предварительных коротких периодов ишемии. Впервые феномен прекондиционирования был описан в 1984 г. R. Lange et al., которые в экспериментальном исследовании на животных показали, что исчерпание АТФ после повторных коротких ишемий происходит в меньшей степени, чем в случае однократного эпизода ишемии. Также было обнаружено, что у пациентов, испытывавших приступы стенокардии до развития инфакта миокарда (ИМ), имели место в среднем меньшие размеры инфаркта и более благоприятные клинические исходы. Однако в реальной практике прекондиционирование у большинства пациентов использовать невозможно в результате того, что такие больные поступают в клинику уже после того, как развивается критическая для миокарда ишемия. В таких случаях целесообразным является применение посткондиционирования. Посткондиционирование - это создание коротких повторяющихся ишемических атак, применяемых в начале периода реперфузии.

Термин"ишемическое прекондиционирование"появился в лите-ратуре после работы Murry с соавт. (1986 год), в которой было показано, что повторные кратковременные эпизоды ишемии-реперфузии существенно уменьшают величину инфаркта миокарда после последующей продолжительной ишемии. В эксперименте на собаках авторы осуществляли четыре 5-минутных окклюзии огибающей артерии, разделённых 5 мин. эпизодами реперфузии, а затем выполняли 40-минутную окклюзию. Проведённое гистологическое определение величины зоны инфаркта показало, что у животных, перенесших окклюзию коронарной артерии после прекондиционирования, зона инфаркта была меньше на 75% по сравнению с контролем. Значительный защитный эффект ИПК был продемонстрирован на многих вариантах экспериментальных моделей. ИПК заметно уменьшает миокардиальное ишемическое повреждение как in vitro, так и in vivo и наблюдается в сердцах всех млекопитающих, тестированных к настоящему времени (в том числе и на обезьянах циномолгус). На модели изолированных кардиомиоцитов (КМЦ) человека, подвергнутых воздействию длительной гипоксией с последующей реоксигенацией, было показано, что человеческие миокардиальные клетки также могут быть прекондиционированы. Кардиопротективные эффекты ИПК были подтверждены многочисленными лабораторными исследованиями и клиническими наблюдениями.

Например, повторные раздувания баллона в коронарной артерии во время чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) сопровождаются существенно меньшей интенсивностью ангиозной боли, меньшим повышением сегмента ST и продукции лактата. К ИПК, вероятно, имеют отношения защитные эффекты прединфарктной стенокардии и явления адаптации к стенокардии: "ходьба через боль" и "разминки". Наиболее доступным и опирающемся на убедительные доказательства методом стимулирования ИПК перед аортокоронарным шунтированием является кратковременное наложение зажима на аорту за 12 мин до начала операции.

Таким образом, ИПК-это феномен повышения устойчивости клеток к повторному воздействию ишемии, возникающей после одного или нескольких кратковременных эпизодов ишемии-реперфузии. Результатом ИПК в сердце будет сокращение размера инфаркта (цитопротективный эффект), сохранение сократительной функции и рост порога возникновения аритмий, подавление апоптоза, а также предупреждение дисфункции эндотелия сосудов в зоне ишемии. Прекондиционирование имеет раннюю фазу, начинающуюся через 5 мин после первого короткого эпизода ишемии и продолжающуюся до 1-3 ч. и позднюю фазу, которая эффективно "работает"с 24 до 72 и даже 96 ч. от первого эпизода ишемии. Чтобы запустить защитный эффект ИПК, требуется достичь минимального порогового времени ишемии (5мин) до начала реперфузии.. Однако, с увеличением продолжительности ишемии миокарда прогрессивно уменьшается кардиопротективная эффективность ИПК, (представленного тремя пятиминутными эпизодами ишемии-реперфузии), предшествующие тестовой ишемии. Инфаркт-лимитирующий эффект этой формы прекондиционирования практически исчезает, если длительность тестовой ишемии достигает одного часа. Таким образом, ИПК-это явление, которое замедляет, но не предупреждает гибель КМЦ при длительной ишемии. Если ишемические эпизоды повторяются слишком часто, может развиться тахифилаксия, т. е. феномен ИПК исчезает. ИПК сохраняет эффективность и в условиях кардиоплегии при операции на открытом сердце.

Ремоделирование сердца

 

Современная кардиология все чаще сталкивается с тем, что болезни сердца вызывают не врожденные патологии, а неправильный образ жизни.

Ремоделированием называется явление, суть которого состоит в изменении структуры объекта. Изменения структуры и формы сердца, включающее нарастание веса мышцы левого желудочка и возрастание размера отделов органа, которые приводят к снижению его функциональности, называются ремоделированием миокарда. Данный процесс может протекать стремительно, но чаще имеет длительный характер. При условии своевременной диагностики, грамотного лечения, а также устранения фактора-провокатора, данный процесс может быть остановлен и обратим.

Начальной стадией ремоделирования сердечной мышцы является увеличение массы мышечной оболочки левого желудочка. Изменения в миокарде могут происходить в одном из двух направлений:

*Засчет увеличения в размерах кардиомиоцитов (возникает утолщение перегородки между желудочками).

*По причине увеличения ширины и длины кардиомиоцитов развивается истончение стенок сердца и увеличение объема его камер.

Данные процессы, зачастую, запускают люди, которые неправильно распределяют физические нагрузки. Так, утолщение мышцы данного органа происходит у тех, кто тренируется чересчур интенсивно, особенно это относится к игровым видам спорта и к тем, где требуется применение силы. В данном случае, резко возрастает необходимость клеток в кислороде, поэтому сердце вынуждено в ускоренном режиме выталкивать богатую кислородом кровь в артерии, преодолевая усиленное сопротивление, что не дает возможности мышце полноценно расслабиться в стадии диастолы.

Компенсируя данные факторы, сердечная мышца накачивает объем. Таким образом, нагрузка давлением вызывает концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка.

Занятие динамическими видами спорта, развивающими выносливость, может привести к развитию эксцентрического ремоделирования мышцы сердца, которое состоит в увеличении длины и ширины кардиомиоцитов. Данный процесс является компенсаторной мерой сердечной мышцы на возврат увеличенного объема венозной крови и вызван необходимостью перемещать ее резко возросший объем в артерии.

Кроме спортсменов и людей тяжелого физического труда в группу риска входят:

*Люди, которые, ведя малоподвижный способ жизни, резко начали активно заниматься спортом.

*Люди с ожирением.

*Пациенты, у которых диагностирован стеноз аорты.

*Гипертоники.

*Больные пороком сердца.

Ремоделирование сердца может стать причиной таких болезней: инсульт, хроническая сердечная недостаточность, ишемия, некроз клеток сердца, то есть инфаркт. Поэтому очень важно правильно рассчитывать оптимальные физические нагрузки, а также своевременно проверяться у врача при подозрении на появление недуга. В случае выявлении данной патологии сердца, противопоказано резкое прекращение тренировок. Физическая нагрузка должна быть рассчитана специалистом и плавно снижена. При своевременном и квалифицированном подходе сердце имеет шанс вернуться в первоначальную форму.

Термин «ремоделирование сердца» был предложен N. Sharp в конце 70-х годов прошлого века для обозначения структурных и геометрических изменений после острого инфаркта миокарда (ОИМ). Затем он получил более широкое толкование. Ишемическое ремоделирование – динамический, обратимый процесс изменения толщи миокарда, размера и формы камер сердца, дисфункции левого желудочка (ЛЖ).

Гипертрофия левого желудочка – начальный этап ремоделирования при артериальной гипертензии (АГ), зависит не только от уровня АД, и от гемодинамической перегрузки. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) развивается по концентрическому типу (добавление саркомеров внутри кардиомиоцита). АД стимулирует рост мышечных волокон, альдостерон изменяет внутриклеточный матрикс с формированием диастолической дисфункции (ДД). ДД – ранний этап ремоделирования ЛЖ, маркер фиброза миокарда.

Расслабление – наиболее энергозависимый процесс, при ГЛЖ страдает в первую очередь. Наибольшую гемодинамическую перегрузку при ДД испытывает левое предсердие (ЛП). Дилатация ЛП вызывает митральную регуртацию. Важным этапом является – переход концентрической ГЛЖ в эксцентрическую. К систолической перегрузке добавляется диастолическая перегрузка объемом. При систолической и диастолической перегрузках имеет место:

-тоническая дилятация (сохраняется функция),

-гипертрофмя миокарда (компенсация),

-миогенная дилятация (декомпенсация).

Миогенная дилатация ЛЖ сопровождается систолической дисфункцией. А это увеличивает летальность на 50%. ХСН движется к финишной стадии. Наступает регресс концентрической гипертрофии, уменьшая толщину стенок ЛЖ; нормализуется диастола. Уменьшается объем мышечных волокон и наступает миокардиальный фиброз.

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) В первые 72 часа ОИМ наступает раннее ремоделирование - растяжение и истончение миокарда, дилатация и сферификация ЛЖ. При обширном трансмуральном ИМ происходит серьезная архитектурная перестройка, определяющая прогноз заболевания.

После повреждения и гибели части кардиомиоцитов и в нормальной, и поврежденной зоне идет процесс склерозирования. Кардиомиоциты гипертрофируются, меняется их взаимное расположение; нарушается соотношение: «основание/верхушка». Активизируются процессы поддержания сердечного выброса и нормализации напряжения стенки ЛЖ. Изменяется радиус кривизны стенок ЛЖ, от которого зависит разная жесткость стенок ЛЖ и распределение внутрижелудочкового объема.

В первые часы после гибели миоцитов отек и воспаление локализуют зону инфаркта. Дальше наблюдается пролиферация фибробластов и замещение этого участка коллагеном. Зона инфаркта может истончаться и расширяться. Длина саркомеров не изменяется. Таким образом, увеличение объема ЛЖ происходит вследствие перегруппировки миофибрилл без их растяжения.

Постинфарктное ремоделирование левого желудочка (ПРЛЖ). При поражении более 20% массы ЛЖ компенсация будет неадекватной. Увеличение полости ЛЖ помогает восстановить УО. Дилатация увеличивает миокардиальный стресс, порочный круг замыкается. В качестве компенсации наступает гипертрофия миоцитов до 78% от исходного объема. Гипертрофия может быть концентрическая без увеличения полости и эксцентрическая с дилатацией. Гипертрофия может восстановить напряжение стенки ЛЖ При обширном ИМ дилатация не пропорциональна приросту массы миокарда

Постинфарктная аневризма ЛЖ. Классическим вариантом постинфарктного ремоделирования ЛЖ является постинфарктныая аневризма (ПА) ЛЖ, развивается в 8-34% случаев трансмурального инфаркта миокарда: характеризуется акинезией или дискинезией стенки ЛЖ. Изменяется геометрия, объем и масса ЛЖ. Клинически проявляется в виде ХСН у 50% больных и более, желудочковых нарушений ритма, тромбоэмбоэмболического синдрома. Хирургическим методом лечения является реваскуляризация миокарда и пластика ЛЖ. Прогностически неблагоприятны ранние аневризмы при переднем ИМ.

Ишемия миокарда.

«Оглушенный» миокард - преходящая, но относительно длительная постишемическая его дисфункция (депрессия, т е снижение сократимости) на фоне снижения кровотока, которое носит транзиторный характер Это умеренное поражение миокарда без гибели его клеток, приводящее к дисфункции миокарда. Оглушенный миокард - многофакторный процесс и острое состояние, когда миокарду для нормализации функции необходимы часы, дни, несмотря на то, что коронарный кровоток восстановился (в условиях покоя он нормальный). «Оглушенность» миокарда может формироваться в условиях недостаточности сердца (НС) (на фоне повторных эпизодов ишемии, но без необратимого повреждения ткани) или после тромболизиса при ИМ (когда кровоток быстро восстанавливается). Обычно при отсутствии обширного ИМ сократимость восстанавливается в течение нескольких последующих дней.

Для «Спящего» («гибернирующего») миокарда характерна персистирующая, длительная дисфункция вследствие частых, повторных эпизодов или хронической ишемии. Последняя развивается на фоне выраженного стеноза коронарной артерии и представляет собой хроническое снижение кровотока в период физической нагрузки (ФН) (затем и в покое), но достаточное для поддержания жизнеспособности тканей. «Гибернация» миокарда - это целый диапазон приспособительных реакций. Сердце приспосабливает свои метаболические потребности к имеющемуся кровотоку, идет «согласование» сократимости миокарда с кровотоком.

Феномен no-reflow. Своевременная и успешная реваскуляризация коронарной артерии (КА) при остом коронарном стенозе (ОКС) - залог восстановления нормального кровотока в сердце и предупреждения некроза миокарда (или уменьшения его поражения). Восстановление кровотока по эпикардиальной КА - не всегда является адекватной реперфузией миокарда. Причиной является обструкция микрососудистого русла, одно из проявлений феномена no-reflow. Феномен no-reflow - отсутствие адекватного кровотока на уровне тканей после успешной реканализации инфаркт-связанной артерии. Феномен не специфичен для КА. Наблюдается в др. органах и тканях, в т.ч. в системе кровоснабжения головного мозга. Термин предложен учеными, исследовавшими особенности восстановления кровоснабжения мозга после церебральной ишемии (G. Majno et al., 1967). Изучался феномен в 60-70-х гг., описан в различных экспериментальных исследованиях для головного мозга, почек, кожи, а позже и миокарда (R.A. Kloner, C.E. Ganote, R.B. Jennings, 1974).

Причины феномена no-reflow. Нарушения микроциркуляции:

- эндотелиальная дисфункция в артериолах и капиллярах,

- отек перикапиллярных тканей,

- микроэмболизация атероматозными и тромботическими массами,

- воспалительная реакция в ответ на ишемию,

- функциональные нарушения автономной вегетативной нервной системы сердца (сосудистый спазм, шунтирование крови).

Механизм микроэмболизации микроциркуляторного русла заключается в изменениях, связанных с вмешательством с целью реваскуляризации (фармакологической или механической). Активное разрушение атеросклеротической бляшки и фрагментация пристеночного тромба на ее поверхности во время процедуры реваскуляризации и частички атероматозных и тромботических масс устремляются в дистальные сосуды, перекрывая доступ крови в капилляры. Феномен no-reflow сложно отделить от реперфузионного повреждения миокарда, поскольку перфузия тканей частично все же восстанавливается, но в связи с воспалительными, гиперкоагуляционными и другими изменениями она имеет неадекватный характер и в ряде случаев развивается классическое реперфузионное повреждение ("оглушение" миокарда, реперфузионные аритмии и др.). Поэтому многие авторы относят no-reflow к формам реперфузионного повреждения миокарда, хотя патофизиологически он представляет собой просто отсутствие адекватной реперфузии на уровне тканей.

 

Этиология.

Вызывающие факторы:

1. Психоэмоциональное напряжение.

2. Отрицательные длительные эмоции.

3. Лекарственные воздействия.

4. Вредные привычки (алкоголь, курение).

5. Инфекции Helicobacter pillory.

6. Нарушение дуоденальной проходимости.

7. Местное воздействие механических, физических и термических раздражителей.

Способствующие:

Нарушение характера и ритма питания.

Предрасполагающие:

Наследственная предрасположенность.

Увеличение массы обкладочных клеток.

Повышенное высвобождение гастрина в ответ на прием пищи.

Дефицит ингибиторов трипсина.

Расстройство моторики гастродуоденальной зоны.

Группа крови 0 (I).

Положительный резус-фактор (Rh+).

Статус несекреторов (неспособность секретировать со слюной антигена АВН).

Генотип HLA: В5, В15, В35.

Нарушение выработки иммуноглобулина А.

Патогенез.

В патогенезе язвенной болезни первичное значение принадлежит расстройству механизма нейрогуморальной регуляции желудочной секреции.На первом этапе происходит дезинтеграция процессов возбуждения и торможения в коре больших полушарий головного мозга.На втором этапе присоединяются дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы.На третьем этапе происходит нарушение функции вегетативной нервной системы.

Агрессивные факторы:

*соляная кислота,

* Helicobacter pylory,

*пепсин,

*желчные кислоты,

*увеличение числа обкладочных клеток,

* накопление гистамина в стенке желудка,

* нарушение регуляции желудочной секреции,

* глюкокортикоиды коры надпочечников,

Защитные факторы:

* секреция слизи,

* простагландины,

* обновление эпителия (хорошая регенерация),

* кровоснабжение слизистой оболочки желудка,

* нормальный механизм торможения желудочной секреции,

* минералокортикоиды коры надпочечников.

В настоящее время есть все основания рассматривать язвенную болезнь как инфекционное заболевание, так как доказана связь между развитием язвенной болезни и инфицированностью Helico­bacter pylori (HP). Австралийские ученые Р. Уоррен и Б. Маршалл в 2005 г. получили Нобелевскую премию за «неожиданное и по­трясающее» открытие, которое они сделали в 1982 г.: установили, что причиной гастритов и язвенной болезни желудка и двенадца­типерстной кишки является бактерия — HP. Когда Б. Маршалл выделил чистую культуру бактерии, он провел на себе опыт само­заражения, и у него развился острый гастрит. В качестве средства лечения он использовал антибиотикотерапию. В результате этого открытия появилась обоснованная возможность лечить язвенную болезнь антибиотиками, что увеличило частоту излечения язвен­ной болезни и уменьшило число рецидивов заболевания.

Установлено, что у больных с язвенной болезнью двенадцати­перстной кишки HP обнаруживается в 90-95% случаев, у боль­ных язвенной болезнью желудка — в 80% случаев. Оценку наличия бактерии проводят с помощью серологического анализа крови, иммуноферментного анализа, бактериологического исследования биоптата слизистой, дыхательного теста и др.

Helicobacter pylori является грамотрицательной анаэробной па­лочкой, которая имеет жгутик и способна вырабатывать уреазу. Этот возбудитель обнаруживается в слизистой оболочке антрального отдела желудка, выявляясь иногда и у здоровых, без каких-либо патологических изменений, но значительно чаще (до 95%) У больных гастритом или язвенной болезнью. При попадании в просвет желудка с заглатываемой слюной или с по­верхности гастроскопа, желудочного (дуоденального) зонда HP оказывается в сложной для обитания среде (кислое содержимое желудка). Однако благодаря своей уреазной активности бактерии могут существовать в этих условиях. Мочевину, поступающую из кровеносного русла, путем пропотевания через стенку капилляров, уреаза превращает в аммиак и СО,, которые и нейтрализуют со­ляную кислоту желудочного сока, создавая вокруг бактериальной клетки локальное ощелачивание. Аммиак действует раздражающе на G-клетки APUD-системы, увеличивая секрецию гастрина и со­ответственно НС1.

Жгутики и спиралевидная форма бактерий обеспечивают ак­тивное продвижение вперед, и HP в окружении уреазы и аммиака проникает из просвета желудка в слой слизи, где процесс про­движения продолжается. Кроме локального ощелачивания, вокруг бактерий идет снижение вязкости желудочной слизи — муцин разрушается, и HP достигает через защитный слизистый барьер покровно-ямочного эпителия слизистой желудка. Происходит адгезия HP на покровно-ямочный эпителий антрального отдела желудка. Часть микробов пенетрирует в собственную пластинку через межэпителиальные контакты. В эпителиальных клетках воз­никают дистрофические изменения, что снижает их функциональ­ную активность. Интенсивное размножение и колонизация HP на слизистой антрального отдела желудка ведут к повреждению эпи­телия вследствие действия фосфолипаз. Выделяют ульцирогенный штамм HP, который синтезирует цитотоксины, активирующие фосфолипазу. В этом случае вероятность изъязвления слизистой оболочки желудка очень велика. Идет разрушение защитных белковых компонентов, муцина, что открывает путь HP вглубь сли­зистой оболочки. Аммиак, воздействуя на эндокринные клетки антрального отдела желудка, уменьшает количество D-клеток, вы­рабатывающих соматостатин, и соответственно падает его концен­трация. Выброс гастрина выходит из-под контроля D-клеток, что приводит к гипергастринемии, повышению массы париетальных клеток и гиперпродукции соляной кислоты. Таким образом, ин­фицирование HP может быть первичным, а повышение секреции соляной кислоты — вторичным звеном в патогенезе язвенной бо­лезни желудка. В подслизистом слое формируется воспалительный инфильтрат (состоящий из нейтрофилов, лимфоцитов, макрофа­гов, плазматических и тучных клеток), происходит некроз эпите­лия с образованием язвенного дефекта.

Патогенез язвы ДПК сложнее, чем язвы желудка. HP избира­тельно заселяют только метаплазированный эпителий и не по­ражают нормальную слизистую ДПК. Желудочная метаплазия (замещение цилиндрических клеток эпителия ДПК клетками же­лудочного эпителия) наблюдается у 90% больных дуоденальной язвой. Метаплазия позволяет HP внедряться в клетки слизистой оболочки луковицы ДПК, делая их менее устойчивыми к повреж­дению соляной кислотой, пепсином, желчью. Длительный заброс в луковицу ДПК кислого желудочного содержимого создает благо­приятные условия для развития желудочной метаплазии ее эпите­лия. Риск развития дуоденальной язвы при выраженном антральном гастрите и проксимальном дуодените, ассоциированных с HP, превышает контрольные в 50 раз, а при нормальной слизистой он практически равен нулю.

Интересно отметить, что инфицированность HP достаточно высока — инфицированность на севере России составляет 50%, на юге и востоке России достигает 80 и 90% соответственно. Только 1/8 инфицированных HP людей заболевает язвенной болезнью.

Однако язвенная болезнь — это не классическая инфекция и одного инфицирования HP недостаточно для ее возникновения.

К главным этиологическим факторам язвенной болезни отно­сят также нервно-психический стресс. Под влиянием длительных или часто повторяющихся психоэмоциональных перенапряже­ний (тяжелые нервные потрясения, профессиональные неудачи и семейные драмы) нарушается координирующая функция коры головного мозга в отношении подкорковых образований и осо­бенно гипоталамуса. Возникает стойкое возбуждение центров вегетативной нервной системы. Обильная патологическая парасим­патическая импульсация из ЦНС приводит к гиперсекреции НС1 и гипермоторике желудка. Обильная патологическая симпатическая импульсация из ЦНС приводит к выбросу катехоламинов в си­напсах и мозговом веществе надпочечников, что вызывает тро­фические и гемодинамические нарушения в слизистой желудка. Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы вызывает усиленную выработку глюкокортикоидов, что влечет за собой гиперсекрецию желудочного сока, спазм сосудов, катаболический эффект (увеличенный распад и сниженный синтез белка). Все вышесказанное обусловливает формирование язвенных дефек­тов, уменьшение выработки слизи и снижение регенерации.

К предрасполагающим факторам язвенной болезни относят генети­ческие маркеры: высокий уровень продукции НС1 — максимальной кислотопродукции желудка (в результате генетически обусловлен­ного увеличения массы обкладочных клеток и их чувствительности к гастрину); высокий уровень пепсиногена-1 в сыворотке крови — «ульцирогенная фракция пепсиногена»; избыточное выделение гастрина G- клетками в ответ на прием пищи; I - группа крови (у этих людей на слизистой оболочке желудка имеются адгезивные рецеп­торы к Helicobacter pylori)-, генетически обусловленное уменьшение выработки ряда защитных субстанций (защищающих слизистую от протеолиза), в том числе а,-антитрипсин — ингибитор сериновой протеазы, а₂-макроглобулины (составляют 97% общего содержания макроглобулинов плазмы крови — неспецифических ингибиторов протеаз и универсальных регуляторов иммунной системы).

Факторами, способствующими развитию болезни, являются алиментарные факторы (острая, горячая пища, специи, приправы), вредные привычки (курение и злоупотребление крепкими спирт­ными напитками, определенную роль в развитии язвенной болез­ни отводят употреблению кофе), ульцирогенные лекарственные средства. Особенно опасны длительные перерывы в приеме пищи, прежде всего у лиц с повышенной секрецией и кислотностью же­лудочного сока.

Все этиологические факторы потенциируют друг друга и при­водят к формированию факторов «агрессии». В конечном итоге, быть или не быть язвенной болезни, определяется соотношением факторов «защиты» и факторов «агрессии».

К факторам «агрессии» относят прежде всего инфицирование HP и разрушение слизисто-бикарбонатного барьера, а также вы­сокий кислотно-пептический фактор. Причинами гиперсекреции соляной кислоты являются гиперплазия париетальных клеток, по- видимому, генетически обусловленная ваготония и гиперпродук­ция гастрина. Известно, что главные стимуляторы секреции HCL — гистамин, гастрин, ацетилхолин. Кроме того, известно, что недо­статочная выработка глюкагона и особенно соматостатина также способствует язвообразованию.

Патогенетическим фактором в реализации болезни, наряду с высоким кислотно-пептическим фактором, является гастродуоденальная дисмоторика. Если у здорового человека идет ритмичное поступление желудочного содержимого в ДПК — 3 сокращения в I минуту, то у больных язвенной болезнью в ДПК констатируются 15-минутные периоды низкого уровня рН. Высокая кислотность не может поддерживать нормальную перистальтику, происходит «закисление» ДПК. Длительный контакт кислого содержимого со слизистой ведет к язвообразованию. «Закисление» ДПК нередко связано с дискинезией и снижением ее ощелачивающей функции в связи с нарушением выработки бикарбонатов панкреатического и билиарного секретов.

Определенное значение в развитии язвенной болезни придается дуоденогастральному рефлюксу (ДГР) — забросу желчи (желчных кислот) в желудок. Желчь, воздействуя на слизистую желудка, при­водит к нарушению слизистого барьера и к повышению кислотно-пептических свойств желудочного сока из-за стимуляции эндо­кринного аппарата желудка (прежде всего усиливается выработка гастрина). Дискинезия ДПК, особенно по гипомоторному типу, понижение тонуса антрального отдела желудка способствуют ДГР, делают его продолжительным и интенсивным. Доказано, что ДГР встречается значительно чаще при сочетании язвенной болезни с заболеваниями гепатобилиарной системы, особенно с желчекаменной болезнью.

К факторам «агрессии» относят нарушение дуоденально