Поддержание водно-электролитного баланса.

В связи со склонностью к развитию отека легких необходимо ограничение вводимой любыми путями жидкости в объеме суточной потребности – 30 мл/кг.

Инфузионная терапия (сбалансированные кристаллоиды) может потребоваться при наличии гиповолемии (гематокрит более 35, олигурия) и предстоящей регионарной анестезии/анальгезии.

Трансфузия раствора альбумина осуществляется только при концентрации альбумина в плазме менее 25 г/л и наличии клиники гипоальбуминемии.

Синтетические коллоиды применяются по показаниям в рамках восполнения кровопотери. Предпочтения отдаются раствору сукцинилированного желатина или ГЭК 130/0,4.

Профилактика РДС плода

При сроке беременности < 34 нед. назначаются кортикостероиды по схеме в зависимости от предполагаемого времени родоразрешения. В случае прогноза о родоразрешении не ранее, чем через 48 часов:

■ Дексаметазон в дозе 6 мг внутримышечно четырехкратно с интервалом в 12 часов (курсовая доза 24 мг)

В случае прогноза о родоразрешении ранее, чем через 48 часов:

■ Дексаметазон в дозе 8 мг внутримышечно трехрехкратно с интервалом в 8 часов (курсовая доза 24 мг)

В любом случае, для достижения эффекта ускоренного созревания легких плода, желательно, чтобы с момента первой инъекции до родов прошло не менее двух суток (если данный интервал позволяет выдержать состояние матери и плода).

Алгоритм оказания медицинской помощи при развитии приступа эклампсии (лечение в случае судорожного припадка начинается на месте, все действия производятся практически одновременно):

1. Обеспечение безопасности во время судорог

- положение на левом боку

- «свободные» дыхательные пути (эвакуация содержимого полости рта при наличии, открывание рта и выдвижение нижней челюсти вперед при возможности)

- защитить от повреждений.

 

2. Купирование судорог

- катетеризация периферической вены и введение сульфата магния 4г в/в, при неэффективности – еще 2г

- резервные противосудорожные – диазепам (10 мг в/в), тиопентал (до 500 мг в/в), пропофол (до 200 мг в/в)

3. Респираторная поддержка

- ингаляция кислорода

- ИВЛ при неэффективности спонтанного дыхания

4. Транспортировка в АРО

5. Дальнейшее ведение и обследование по основным принципам, описанным ранее

6. Искусственная вентиляция легких не является основным способом лечения эклампсии, однако устранение гипоксии (важнейшего патогенетического фактора развития полиорганной недостаточности) - обязательное условие проведения других мероприятий. Показания к продленной ИВЛ: экламптическая кома или экламптический статус; кровоизлияние в головной мозг; острый респираторный дистресс-синдром взрослых; сочетание преэклампсии/эклампсии с шоком какого-либо генеза; нестабильная гемодинамика, прогрессирующая полиорганная недостаточность. ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции

7. Выполняется КТГ-мониторинг плода. Родоразрешение проводится после наступления стабилизации.

8. Если причина судорог не определена, женщина ведется, как в случае эклампсии и продолжается выяснение истинной причины судорог

 

HELLP СИНДРОМ

HELLP синдром - вариант тяжелого течения ПЭ, характеризуется наличием гемолиза, повышением уровня трансаминаз и тромбоцитопенией. Данный синдром возникает у 4-12% женщин с тяжелой ПЭ. Тяжелая АГ не всегда сопровождает HELLP синдром; степень гипертензии редко отражает тяжесть состояния женщины в целом. HELLP синдром наиболее часто встречается у повторнобеременных и многорожавших женщин, а также ассоциируется с высокой частотой перинатальной смертности.

Диагноз HELLP синдром правомерен при наличии всех или нескольких из нижеперечисленных критериев:

Гемолиз

- Патологический мазок крови с наличием фрагментированных эритроцитов (шизоцитов) (норма 0-0,27%).

- Уровень ЛДГ > 600 МЕ/л.

- Уровень непрямого билирубина > 12 г/л.

- Наличие свободного Нb.

Повышение уровня ферментов печени

- АсАТ или АлАТ > 70 МЕ/л (уровень АсАТ или АлАТ свыше 70 МЕ/л рассматривается как значительный, а уровень свыше 150 МЕ/л связан с повышенной заболеваемостью для матери), ЛДГ более 600 МЕ/л.

Тромбоцитопения

- Количество тромбоцитов < 100 x 10⁹ /л.

 

HELLP синдром может сопровождаться слабо выраженными симптомами тошноты, рвоты, болей в эпигастрии/верхнем наружном квадранте живота, в связи с чем диагностика данного состояния часто является запоздалой.

Тяжелые эпигастральные боли, не купирующиеся приемом антацидов, должны вызывать высокую настороженность. Одним из характерных симптомов (часто поздним) данного состояния является симптом "темной мочи" (цвета "Кока-колы").

Клиническая картина HELLP синдрома вариабельна и включает следующие симптомы:

- Боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота (86-90%).

- Тошнота или рвота (45-84%).

- Головная боль (50%).

- Чувствительность при пальпации в правом верхнем квадранте живота (86%).

- ДАД выше 110 мм рт. ст. (67%).

- Массивная протеинурия > 2+ (85-96%).

- Отеки (55-67%).

- Артериальная гипертензия (80%).

 

Ведение HELLP синдрома, так же как и тяжелой ПЭ, заключается в оценке тяжести, стабилизации пациентки с последующим родоразрешением. Течение послеродового периода у данного контингента женщин зачастую более тяжелое, с наличием олигурии и медленным восстановлением биохимических параметров. Высокие дозы кортикостероидов могут приводить к улучшению, однако, только в отношении восстановления биохимических показателей, увеличения количества тромбоцитов, но не предотвращения заболевания.

При установлении диагноза массивного внутрисосудистого гемолиза (свободный гемоглобин в крови и моче) консервативная тактика может обеспечить сохранение функции почек. Инфузионная терапия (кристаллоиды, бикарбонат при показаниях) в объеме 60-80 мл/кг/сут и салуретики при показаниях – с целью поддержания темпа диуреза более 0,5 мл/кг/час. В случае олигурии – использовать диуретики, инфузию ограничить.

Для удаления продуктов гемолиза и ДВС возможно проведение плазмафереза с замещением СЗП. При развитии ОПН – гемодиализ.

 

Родоразрешение при HELLP синдроме

Срок беременности	Родоразрешение при тяжелом HELLP синдроме
< 34 нед. беременности	Профилактика РДС и родоразрешение в течение 48 часов с обеспечением интенсивной терапии.
> 34 нед. беременности	Экстренное родоразрешение в течение 1-6 часов

 

Методы родоразрешения при HELLP синдроме

	Кесарево сечение	Влагалищные роды
Условия	При малом гестационном сроке и незрелой шейке матки	При готовности родовых путей. Индукция родов окситоцином или простагландинами.
Особенности	- предпочтительна общая анестезия при количестве тромбоцитов < 75 x 109 /л - при количестве тромбоцитов < 50 x 109 /л - переливание тромбомассы (5-10 доз) - перитонизация не проводится - дренирование брюшной полости - мониторинг состояния женщины в течение последующих 48 часов	- предпочтительней проведение перидуральной анальгезии (см. кол-во тромбоцитов)

 

 

Антигипертензивная терапия в период лактации

В течение первых 5 дней после родов на фоне физиологического увеличения ОЦК появляется опасность повышения АД.

Тактика лечения АГ после родов:

1. Отказ от медикаментозной терапии при АГ без поражения органов мишеней, ассоциированных клинических состояний и уровне АД до 150/95 мм рт.ст. Лактация при этом возможна.

2. Низкодозированная медикаментозная терапия при АГ без поражения органов мишеней, ассоциированных клинических состояний и уровне АД 150/95 - 179/109 мм рт.ст., что позволяет продолжить кормление грудью. В этой ситуации целевых значений АД, вероятно, достичь не удастся, однако общий сердечно-сосудистый риск будет снижен.

3. Антигипертензивная терапия, в том числе комбинированная с достижением целевого уровня АД у пациентов из группы высокого риска (при АГ с поражением органов мишеней и/или с ассоциированными клиническими состояниями, при уровне АД 180/110 и выше, сахарном диабете, метаболическом синдроме). В этой ситуации необходим отказ от кормления грудью.

Относительная доза ЛС, применяемых в период лактации

Препарат	Относительная доза	Препарат	Относительная доза
Нифедипин	2-5%	Метопролол <*>	3,2%
Метилдопа	3,2%	Пропранолол <*>	0,4%
Лабеталол <*>	0,3%	Окспреналол <*>	1,5%
Каптоприл <**>	0,014%	Надолол <*>	5%
Эналаприл <**>	0,1%	Тимолол <*>	3,3%
Верапамил	1%	Гидрохлортиазид <***>	2,2%
Дилтиазем	1%	Спиронолактон <***>	1,2%
Относительная доза (процент материнской дозы в расчете на массу тела) - количество препарата, которое грудной ребенок получает ежедневно в сутки в расчете на 1 кг своего веса
<*> Необходимо мониторировать состояние ребенка для ранней диагностики возможной клиники, обусловленной блокадой Р-адренорецепторов. Американская Академия Педиатрии классифицирует пропранолол, тимолол, надолол, окспреналол, лабеталол как совместимые с грудным вскармливанием. Прием метопролола считается совместимым с кормлением грудью, хотя он накапливается в молоке; ацебуталол и атенолол не следует применять у кормящих женщин.
<**> Возможно назначение при тяжелом течении АГ, сочетании АГ с сахарным диабетом, заболеваниями почек, при сохранении протеинурии у пациенток перенесших ПЭ.
<***> Применение диуретиков может вызывать уменьшение образования молока.

 

NB! Нет противопоказаний для совместного применения с MgSO₄.