Постхолецистэктомический синдром

Выделяют следующие причины постхолецистэктомического синдрома:

I. Механические:

1. камни протоков (не выявленные во время операции или вновь возникшие);

2. рубцовые стриктуры холедоха;

3. стеноз фатерова соска;

4. индуративный панкреатит.

II. Хронические воспалительные процессы в гепатопанкреатодуоденальной зоне:

1. гепатохолангит;

2. папиллит;

3. дуоденит;

4. хронический панкреатит.

ТАКТИКА И ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Больные, поступающие с постхолецистэктомическим синдромом, тщательно обследуются для выяснения причин возникновения болевых приступов и дискомфорта в верхней половине брюшной полости. Больные, поступающие с желтухой, получают наряду с обследованием консервативную терапию, являющуюся одновременно и предоперационной подготовкой.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ

Оперативное вмешательство показано при убедительных данных механической причины постхолецистэктомического синдрома. При наличии обтурационной желтухи оперативное вмешательство должно быть выполнено не позднее 7-10 дня с момента ее появления.

Выбор метода операции, обезболивания и послеоперационное ведение аналогичны описанным в разделе “Хронический холецистит и желчнокаменная болезнь”.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Острый панкреатит - воспалительно-деструктивное поражение поджелудочной железы, в основе которого лежат процессы некробиоза и ферментной аутоагрессии с последующим развитием некроза железы.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В последние годы наибольшее распространение получила классификация, предложенная В.И.Филиным и В.И.Ковальчуком (1992).

I. Интерстициальный панкреатит.

II. Некротический:

1. геморрагический панкреонекроз;

2. жировой панкреонекроз

III. Инфильтративно-некротический панкреатит.

IV. Гнойно-некротический панкреатит.

ХАРАКТЕРИСТИКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ

Интерстициальный панкреатит - соответствует фазе отека поджелудочной железы. Характеризуется кратковременным и более легким течением, а также эффективностью консервативной терапии. Во время операции в сальниковой сумке и в брюшной полости обнаруживается серозный выпот, иногда выпот окрашен желчью. Железа несколько увеличена в объеме, уплотнена, гиперемирована, однако дольчатость ее отчетливо прослеживается.

Некротический панкреатит - распространенные некрозы поджелудочной железы могут быть геморрагическими, жировыми или смешанными. В большинстве случаев с первых дней течения заболевания состояние тяжелое, с резко выраженными и продолжительными болевыми синдромами, с упорной многократной рвотой, с изменением цвета кожи, цианозом, желтушностью склер. Рано проявляется поражение почек (альбуминурия и микрогематурия). У многих больных отмечаются гипербилирубинемия, выраженные расстройства электролитического гомеостаза и белкового обмена (гипопротеинемия) и другие выраженные изменения.

Во время операции железа может выглядеть по-разному, в зависимости от вида некроза:

• при геморрагическом панкреонекрозе - явления резко выраженного ферментативного перитонита с геморрагическим или шоколадного цвета выпотом в сальниковой сумке и в брюшной полости. При этом, как утверждает В.И.Филин, имеет место пропитывание забрюшинной клетчатки вначале жидкой кровью, которая затем свертывается, захватывая клетчатку боковых каналов живота, подвздошной области и даже таза. Однако степень этого пропитывания можно оценить лишь после вскрытия заднего листка брюшины;
• при жировом панкреонекрозе картина во время вскрытия сальниковой сумки представляется иной. Выпот в брюшной полости может отсутствовать. Железа уплотнена, увеличена в размерах, исчезает дольчатость органа, имеются многочисленные очаги жирового некроза на брюшине, сальнике и на других образованиях, содержащих жировую клетчатку.

Инфильтративно-некротический панкреатит. Диагноз ставится в тех случаях, когда расплавление и секвестрация некротических участков в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке протекают в асептических условиях. Клинические симптомы этого вида панкреатита сохраняются длительно, в отличие от чисто некротической формы заболевания. Несмотря на проводимое лечение, состояние больного не улучшается. В эпигастральной области нередко пальпируется воспалительный инфильтрат, состоящий из увеличенной поджелудочной и воспаленно измененной парапанкреатической клетчатки, а также прилежащих органов (желудок, двенадцатиперстная кишка). Инфильтрат малоболезненный, неподвижный. Эта форма панкреатита может закончиться рассасыванием инфильтрата, образованием постнекротической кисты или перейти в гнойно-некротическую форму.

Гнойно-некротический панкреатит - следствие расплавления и секвестрации некротических очагов в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке в условиях гнойно-гнилостной инфекции. Признаки гнойно-некротического панкреатита начинают проявляться позднее, на 5-7 день заболевания, нередко на фоне инфильтративно-некротической формы, когда в зону инфильтрата проникает экзогенная или эндогенная гнойно-некротическая инфекция.

Основными признаками гнойно-некротического панкреатита являются общее тяжелое состояние больных и длительное течение болезни (2 и более месяцев).

У больных отмечаются резкая слабость, озноб, лихорадка, резкое падение массы тела. Могут возникать такие осложнения, как свищи поджелудочной железы, гастродуоденальные и аррозивные кровотечения, гнойные плевриты, пневмонии, пилефлебит, сепсис.

Во время операции обнаруживается мутная коричневая жидкость, а в области железы - темно-серого цвета мертвые ткани. Брюшина над железой плотная, воспалительно инфильтрированная. После ее рассечения обнаруживают гнойные полости с секвестрами, которые могут быть расположены в забрюшинной клетчатке, вокруг поджелудочной железы, но также и в отдалении от нее (в области боковых каналов, подвздошных областях и даже в тазу).

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

I. Лабораторная диагностика:

1. определение уровня активных панкреатических ферментов в крови (амилазы, липазы, трипсина) и диастазы в моче;

2. оценка характера и выраженности панкреатической деструкции по уровню выраженности гипоальбуминемии, гипокальциемии;

3. оценка интенсивности общего воспаления и гемоконцентрации (лейкоцитоз, нейтрофилез, СОЭ, эритроциты, гематокрит).

Наряду с исследованием крови и мочи необходимо проведение направленного лабораторного исследования перитонеального выпота во время операции.

II. Ультразвуковое исследование.

Типичной для деструктивного панкреатита является триада симптомов: увеличение дорсовентрального размера, снижение интенсивности эхосигнала в околопанкреатическом пространстве и наличие “немых” участков в ткани поджелудочной железы.

III. Рентгенологическая диагностика.

Наиболее частыми рентгенологическими симптомами считаются:

• изолированное вздутие поперечной ободочной кишки (симптом Гобье-Пчелиной),
• увеличение расстояния между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой,
• вздутие проксимальных отделов тонкой кишки.

I. Лапароскопия.

К достоверным признакам относят бляшки стеатонекрозов на висцеральной и париетальной брюшине при наличии перитонеального выпота или без него, характерна серозная инфильтрация - “стеклянный отек” большого и малого сальника, круглой связки печени.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Тактика лечения острого панкреатита на протяжении многих десятилетий являлась предметом оживленных дискуссий и претерпела изменения от активно хирургической до подчеркнуто консервативной. Лечение должно быть комплексным, проводиться в полном объеме и носить черты неотложного лечебного мероприятия. Консервативная терапия при определенных показаниях дополняется хирургическим вмешательством.

Консервативное лечение.

I. Создание функционального покоя поджелудочной железы.

1. голодная диета;

2. зонд в желудок и постоянная аспирация желудочного содержимого;

3. локальная гипотермия.

II. Подавление внешнесекреторной активности железы, нейтрализация панкреатических ферментов:

1. атропин (0,1% - 1-2 мл п/к);

2. антиферменты (трогсилол, контрикал, тзалол и др.);

3. этилен-аминокапроновая кислота;

4. цитостатики (5-фторурацил, 15 мг/кг веса, фторафур);

5. антигистаминные препараты;

III. Детоксикационные мероприятия и коррекция метаболических нарушений.

Детоксикационная терапия при ОП - одно из основных лечебных пособий, осуществление которого начинается с первых часов поступления больного в стационар. Наиболее полно этой цели отвечает метод форсированного диуреза, методика которого состоит из следующих последовательно выполняемых инфузионных этапов:

1. предварительно введение в/в 500 мл 3% раствора бикарбоната натрия и 1000-1500 мл рингер-лактата (лактасол);

2. введение 15% раствора маннитола в количестве 1-1,5 г препарата на 1 кг массы тела больного. Раствор вводится струйно. Для усиления диуретического действия он применяется в сочетании с 20 мл 2,4% раствора эуфиллина;

3. введение раствора электролитов. На 1000 мл 5% раствора глюкозы берется 30 мл 10% р-ра хлористого калия, 50 мл 10% р-ра хлористого натрия и 30 мл 10% р-ра хлористого кальция. В раствор добавляется инсулин из расчета 1 ЕД на 4 г глюкозы;

4. введение 1000-1500 мл белковых препаратов (плазма, альбумин, протеин, желатиноль и др.). Введение белковых препаратов обязательно, так как они позволяют стабилизировать объем плазмы.

Помимо метода форсированного диуреза, в последние годы широко применяются методы экстракорпоральной детоксикации организма (гемо- и лимфосорбция, а также плазмаферез).

4. Устранение спазма холедохо-панкреальной протоковой системы. Для этой цели используют различные виды новокаиновых блокад (паранефральная, блокада круглой связки печени, сакроспинальная и др.) Введение новокаина в/венно и назначение спазмолитиков (но-шпа, баралгин, эуфиллин, платифиллин, метацин и др.), но обязательно под контролем артериального давления.

5. Устранение боли и нервно-рефлекторных расстройств. С этой целью назначаются анальгетики (анальгин, промедол, дипидолор), чаще всего в сочетании со спазмолитиками.

6. Устранение микроциркулярных нарушений в поджелудочной железе и других органах. С этой целью в/венно вводятся гемодез, реополиглюкин и др.

7. Профилактика инфицирования зоны поджелудочной железы и вторичных гнойно-септических осложнений. Антибиотики широкого спектра действия (олеандомицин, кефзол, цепорин), при их отсутствии назначается пенициллин, стрептомицин.

8. Проведение иммунокорригирующей терапии. С целью иммунокоррекции целесообразно назначать гамма-глобулин, тимолин, декарис, ультрафиолетовое облучение крови.

9. Профилактика и лечение осложнений (пневмония, плеврит и др.), а также сопутствующих заболеваний.

10. В последующие дни с целью стимуляции репаративных процессов в поджелудочной железе следует назначать пентоксил, метилурацил, метионин, липокаин, неробол, а также продолжить введение плазмы, альбумина, протеина и др.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

1. Разлитой ферментативный перитонит.

2. Острый холецистопанкреатит с прогрессированием патологического процесса в желчном пузыре, т.е. развитием деструктивного холецистита.

3. Желтуха без тенденции к уменьшению билирубинемии.

4. Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии.

Методы операции.

Объем оперативных вмешательств избирается индивидуально, в зависимости от формы панкреатита (см. классификацию В.И.Филина и В.И.Ковальчука).