МДК 02.02 «Лечение больного хирургического профиля»

 

Куратор: студент(ка) ______________________

____________группы______________________

 

Специальность: 060101 «Лечебное дело»

 

Место курации:___________________________

Период курации: с «__»______по «___»_______

 

Проверил преподаватель: __________________

Оценка: __________________

Дата: ________________

 

ЛИСТ ЗАМЕЧАНИЙ

МЕТОДИЧЕСКОГО РУКОВОДИТЕЛЯ

 

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

ОЦЕНКА______________ Подпись:______________________

 

 

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

 

1. Фамилия, имя, отчество.______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

2. Возраст (год, месяц, дата рождения).____________________________________________

3. Пол.___________________________

 

4.Место жительства.____________________________________________________________

 

5. Место работы._______________________________________________________________

6. Профессия, специальность.____________________________________________________

7. Дата, время поступления в стационар___________________________________________

8. Дата выписки из клиники._____________________________________________________

9. Количество койко-дней._____________________

 

10. Поступил в экстренным порядке, в плановом порядке.

11. Диагноз:

а) направившего лечебного учреждения.__________________________________________

б) при поступлении в клинику.___________________________________________________

в) клинический: (основное заболевание)___________________________________________

_____________________________________________________________________________

* осложнение основного заболевания____________________________________________

* сопутствующее заболевание.___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

г) окончательный диагноз_______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

12.Операция:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________ (название, дата, время, продолжительность, метод обезболивания.)

 

13. Группа крови и резус-принадлежность.

14. Исход болезни:_____________________________________________________________ (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть).

 

15. Трудоспособность (восстановлена, временно утрачена, полная утрата, направлен на МСЭК).

 

II. ЖАЛОБЫ:

(кратко и чётко перечисляются все жалобы больного в настоящее время).

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

III. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (Anamnesis morbi).

(Симптомы начала заболевания и динамики процесса производится в хронологическом порядке с указанием предполагаемых причин, вызвавших заболевание.)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae).

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: (Status praesens communis).

(Оно складывается из последовательно проводимых осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации)

 

Общее состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое

Телосложение: ______________________________________________________. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (на боку, спине, с приведенными к животу ногами).

Сознание: ясное (полное), затемненное, без сознания.

Выражение лица: обычное, страдальческое, маскообразное. Заостренные черты лица. Мимика. Глаза: блеск, движение глазных яблок, глазные симптомы.

Рост. _____ Вес.__________

Кожа и видимые слизистые оболочки.

Окраска кожи: нормальная (бледно-розовая), бледная, цианотичная, желтушная, серая (землистая).

Пигментация кожи, ее локализация. ______________________________________________

_____________________________________________________________________________

Эластичность, тургор, сухость, влажность кожи. ___________________________________

Патологические образования и их локализация: ___________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Слизистые оболочки: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Подкожная клетчатка. Развитие: выражена слабо, умеренно, чрезмерно.

Отеки: ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

Лимфатическая система. ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Мышцы. _____________________________________________________________________

Кости. ______________________________________________________________________

Суставы _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

Грудная клетка, органы дыхания.

Форма грудной клетки: нормальная, воронкообразная, бочкообразная, эмфизематозная. Состояние подкожной клетчатки: _______________________________________________.

Тип дыхания, ритм, глубина, частота в минуту, ____________________________________

_____________________________________________________________________________ Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная.

 

Перкуссия грудной клетки: сравнительная перкуссия, границы легких.

Перкуторный звук над легкими: ясный легочный, коробочный, металлический. Притупление легочного звука: (границы, выраженность, локализация.)_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аускультация:

дыхание везикулярное, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхания;

хрипы сухие и влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые).

Шум трения плевры.___________________________________________________________

Бронхофония, голосовое дрожание._______________________________________________

 

 

Органы кровообращения.

Пульс: _______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сердце:

верхушечный толчок, «сердечный горб

Границы относительной и абсолютной тупости. __________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Тоны сердца на типичных точках. Сердечные шумы.________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Состояние вен _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Органы пищеварения.

Полость рта: _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Язык: влажный, сухой, чистый, обложен налетом (характер), ________________________

Зев, миндалины: ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

Живот:(форма,симметричность)________________________________________________________________

Кожные покровы: расширение подкожных вен, пигментация. _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Подкожная клетчатка:__________________________________________________________

 

Перкуссия живота ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Пальпация живота: (поверхностная и глубокая (скользящая) по Образцову-Стражеско.) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Мочеполовые органы. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Нервная система ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Б. Статус (Status localis). (Объективное исследование поражённого органа (системы) - хирургический (локальный, или местный) статус).

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ, ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В этом разделе приводится краткое описание результатов проведенных лабораторных и дополнительных методов исследования в хронологическом порядке.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

VII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (Дается полная формулировка основного заболевания, осложнения основного заболевания и сопутствующего заболевания.)

_____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

VIII. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Проводится дифференциальный диагноз между настоящим заболеванием и сходными по клинической картине заболеваниями. При этом разбираются и определяются различие появления одинаковых субъективных и объективных признаков при настоящем и сходном заболевании.

 

 

X. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ (пишутся на отдельном листе, который вкладывается в учебную историю болезни)

 

XI. ЛЕЧЕНИЕ (с учетом оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, показаний к госпитализации и принципов стационарного лечения) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

XIII. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ (схема):

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ № ___.

Диагноз______________________________________________________________________

Название операции_____________________________________________________________

 

Дата __________ Начало _____________ Продолжительность_________________________

Описание операции: __________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Послеоперационный диагноз

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

XIV. ДНЕВНИК

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

XVI. ПРОГНОЗ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

 

XVII. ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ

Исходом заболевания может быть: выздоровление, улучшение, без изменений, смерть. При летальном исходе указать предположительную причину смерти.

 

 

XVIII. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

(Приводится список литературных источников, использованных при написании истории болезни: учебники, руководства, учебные пособия, монографии, журнальные статьи, лекции.)

 

1._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.____________________________________________________________________________3._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________