Эталоны ответов на ситуационную задачу 137

1.Предварительный диагноз: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 3 функциональный класс.

2.Диагноз выставлен: на основании 1) жалобы больного на боли сжимающего характера за грудиной, возникающие при ходьбе на расстояние 200 метров или при подъѐме на один пролѐт лестницы, иррадирующие в левое плечо, проходящие через 3-5 минут после остановки, также на одышку при обычной физической нагрузке, утомляемость, которая появилась несколько недель назад; а намнеза заболевания (боли беспокоят в течение полутора лет; в начале они возникали на большую, чем сейчас нагрузку, но последние несколько месяцев носят описанный выше характер. Больной получает Бисопролол 5 мг в сутки и Кардикет 40 мг 2 раза в сутки. На этом фоне приступы сохраняются); а намнеза жизни: ( Курил в течение 20 лет по ½ пачки в день. Бросил курить 5 лет назад. Семейный анамнез: отец внезапно умер в возрасте 59 лет); о бъективного исследован ия (п ри осмотре состояние относительно удовлетворительное. ИМТ – 24 кг/м². Окружность талии – 96 см. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Периферических отеков нет. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный).

Лабораторных и инструментальных методов исследования:

В анализах: общий холестерин – 6,5 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 3,5 ммоль/л, ТГ – 2,7 ммоль/л, глюкоза натощак – 5,1 ммоль/л, креатинин – 96 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) – 86,6 мл/мин.

-На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 82 удара в минуту, нормальное положение ЭОС, соотношение зубцов R и S в грудных отведениях не нарушено.

-ВЭМ – проба прекращена на нагрузке 75 Вт из-за появления дискомфорта в грудной клетке и депрессии ST на 2 мм в отведениях V4, V5, V6. «Двойное произведение» составило 195;

-Проведена коронарография -обнаружен стеноз ствола левой коронарной артерии 70%.

- ЭХО-кардиография: фракция выброса составила 40%.

3. План дополнительного обследования:

1. Общий анализ крови, лейкоформула

2. Общий анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко

3. Биохимический анализ крови (общ.белок, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, тропанин, сахар, амилаза, ЛДГ, КФК, электролиты)

4. Коагулограмма

ЭКГ

ЭхоКГ

Рентгенография органов грудной клетки.

Мониторирование по Холтеру.

1. - диуретик ("Торасемид") + ингибитор ангиотензинпревращающего фермента ("Эналаприл") или блокатор рецепторов к ангиотензину П ("Валсартан") с постепенным увеличением дозы до стабильного состояния + бета-блокатор ("Карведилол"). При сохраняющейся симптоматике

- добавить антагонист альдостерона ("Верошпирон") или рецепторов ангиотензина П. Если симптомы остаются, возможно добавить к лечению "Дигоксин", "Гидралазин", нитропрепаты ("Кардикет") и/или проводят инвазивные вмешательства (установка ресинхронизирующих устройств, имплантация кардиовертера-дефибриллятора, трансплантация сердца), предварительно проведя УЗИ сердца. Современная тактика лечения сердечной недостаточности ингибиторами ангиотензинпревращающих ферментов, блокаторами рецепторов к ангиотензину П, бета-блокаторами, блокаторами альдостерона, диуретиками, нитратами, гидралазином, дигоксином, омакором, при необходимости установка ресинхронизирующих устройств и кардиовертеров-дефибрилляторов в последние два десятилетия привела к значительному росту выживаемости пациентов с терминальными формами этой болезни. Это ставит новые задачи перед врачами и исследователями. Консультация кардиохирурга.

5. Тактика ведения пациентов со стенозом ствола левой коронарной артерии (ЛКА). Многочисленные клинические исследования, проведенные в различных центрах, убедительно доказали преимущества коронарного шунтирования (КШ) перед консервативной терапией при многососудистых, значительных, стволовых и устьевых поражениях коронарных артерий (КА). Однако высокий риск интраоперационных осложнений, ряд противопоказаний к проведению операции, а также страх и нередкий отказ самих больных от хирургического лечения диктуют необходимость пересмотра отношения к медикаментозной тактике лечения таких пациентов и изменение взглядов на применение чрезкожных коронарных вмешательств (ЧКВ) с имплантацией стентов с лекарственным покрытием. Особое внимание привлекает группа больных, имеющих абсолютные показания к проведению КШ, с различными прогностическими рисками развития неблагоприятных исходов и не желающих исполнять КШ или при отсутствии такой возможности.