Эталоны ответов на ситуационную задачу 135

1. Предположительный наиболее вероятный диагноз: Внебольничная острая среднедолевая пневмония. Средне-тяжелое течение. Осл. Дыхательная недостаточность 1 степени.

2. Обоснование предварительного диагноза:

1) На основании жалоб: подъем температуры тела до 38,5 градусов Цельсия, кашель с трудноотделяемой мокротой «ржавого» цвета; боль в правой половине грудной клетки, которая усиливается при кашле; чувство нехватки воздуха и головокружение, тахикардия; 2) анамнеза заболевания – больным себя считает 3 дня, после переохлаждения.

2) Объективных данных: состояние тяжелое. Кожные покровы чистые, цианоз губ, кончиков пальцев. Правая половина грудной клетки отстаѐт при дыхании. Притупление перкуторного звука, усиление бронхофонии в IV-V межреберье по среднеключичной линии справа. При аускультации в том же отделе дыхание бронхиальное, крепитация. Тоны сердца приглушены, учащены. ЧСС – 96 ударов в минуту, АД – 85/50 мм рт. ст. Сатурация – 80%. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах.

3) Инструментально-лабораторных исследований: Рентгенологически – инфильтрация легочной ткани S _{5- 4} справа; в общем анализе крови: лейкоциты – 22×109/л, юные формы – 10%, палочкоядерные нейтрофилы – 23%, сегментоядерные нейтрофилы - 30%, эозинофилы - 2%, лимфоциты - 30%, моноциты -5%. СРБ – 125 мг/л.

На основании всего вышесказанного выставляется предварительный диагноз: внебольничная острая среднедолевая пневмония, средне-тяжелое течение.

Осл. Дыхательная недостаточность 1 степени.

3) План дополнительного обследования:

а) Компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия с биопсией и гистологическим исследованием; б) Бактериологическое исследование мокроты – на флору и чувствительность к антиботикам; в) Исследование газов артериальной крови (PO₂, PCO₂, pH, бикарбонаты); г) общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы в динамике; д) Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, ЛДГ, гаптоглобин, глюкоза, альбумин); е) ЭКГ в стандартных отведениях – контроль функции сердца.

4) Тактика лечения:

Показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия.

Антибактериальная терапия

Стартовая антибактериальную терапию (АБТ)

цефалоспорины III поколения- цефепим в комбинации с макролидами для внутривенного введения. Альтернативным режимом является комбинация моксифлоксацина или левофлоксацина с цефалоспорином III поколения, β-лактамные (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем), фторхинолоны.

При документированной/предполагаемой аспирации препаратами выбора являются ингибиторозащищенные β-лактамы, карбапенемы, либо комбинация цефалоспорина III поколения без антисинегнойной активности с клиндамицином или метронидазолом.

У пациентов с клиническими и/или эпидемиологическими данными, предполагающими инфицирование вирусами гриппа, в дополнение к антибиотикам рекомендуется назначение оселтамивира или занамивира.

Неантибактериальная (адъювантная) терапия

Среди ЛС, относящихся к адъювантной терапии, наиболее перспективным у больных ТВП является использование системных глюкокортикостероидов (ГКС) при наличии соответствующих показаний.

Назначение системных ГКС при тяжелой внебольничной пневмонии (ТВП) рекомендуется в следующих случаях: длительность септического шока (СШ) < 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется.

Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колоние-стимулирующего фактора (ГМКСФ) необходимо знание фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно.

Респираторная поддержка

Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО₂ < 55 мм рт.ст. или Sр(a)O₂ < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O₂ в пределах 88-95% или PaO₂ – в пределах 55-80 мм рт ст. [D].

В случае умеренной гипоксемии (SpO2 80-88%), при условии достаточного респираторного усилия больного, сохраненном сознании и быстрой обратной динамике инфекционного процесса, гипоксемию следует коррегировать ингаляциями кислорода при помощи простой носовой маски (FiO2 45-50%) или маски с расходным мешком (FiO2 75-90%).

Проведение ИВЛ на фоне несимметричного (унилатерального) поражения легких при ТВП требует особой осторожности ввиду высокого риска баротравмы; для улучшения оксигенации предложено использование фармакологических препаратов (ингаляционный оксид азота); периодическое придание больному положения на здоровом боку (decubitus lateralis); раздельная вентиляция легких с учетом разного комплайенса и различной потребности положительного давления на выдохе (РЕЕР) в здоровом и «больном» легком.

5. Тактика диспансерного наблюдения:

За лицами, перенёсшими острую пневмонию, следует установить диспансерное наблюдение. Оно должно предусматривать повторные профилактические обследования таких больных и проведение им лечебно-профилактических мероприятий в случае необходимости.

Первое контрольное обследование следует провести через 2 недели — 1 месяц после окончания основного курса лечения. Эти лица составят I группу диспансерного наблюдения. Если на протяжении первого месяца наблюдения у этих лиц нет ухудшения в самочувствии, отсутствуют жалобы, указывающие па патологические изменения в лёгких, их следует перевести в следующую — II группу учёта.

Во второй группе диспансерного учёта лица, переболевшие острой пневмонией, должны находиться под наблюдением участкового врача поликлиники не менее пяти месяцев с контрольными обследованиями не реже 1 раза в 2–3 месяца.

Таким образом, лица, перенёсшие острую пневмонию, должны находиться под наблюдением участкового врача поликлиники не менее шести месяцев с момента окончания курса лечения. По окончании этого срока наблюдения они подлежат снятию с диспансерного учёта как практически здоровые лица. Во всех случаях заключение участкового врача о снятии с диспансерного учёта должно быть подтверждено консультацией специалиста-пульмонолога поликлиники после тщательного клинико-рентгенологического обследования. Аналогичным образом следует поступать и при переводе из одной диспансерной группы в другую, необходимые при этом исследования должны включать рентгенографию или крупнокадровую флюорографию в прямой и боковых проекциях, клинический анализ крови, исследование функции внешнего дыхания.

В период диспансерного наблюдения лицам, перенёсшим острую пневмонию, следует проводить санацию очагов хронической инфекции, в первую очередь, со стороны носоглотки и ротовой полости, назначать рациональный комплекс лечебной физкультуры и физиотерапии, использовать климатическое санаторно-курортное лечение.

Диспансеризация лиц, перенёсших острую пневмонию, должна предусматривать ряд мер, способствующих укреплению общей неспецифической резистентности организма, повышению его защитных сил и функциональных возможностей. С этой целью следует рекомендовать систематические занятия утренней гигиенической и производственной гимнастикой с превалированием дыхательных упражнений, занятия в группах «здоровья». Необходимо настойчиво пропагандировать пользу закаливающих водных процедур, например, регулярное обтирание грудной клетки и ступней ног водой «комнатной» температуры. Находящимся на диспансерном наблюдении нужно разъяснять вред курения табака и систематической алкоголизации, добиваясь от них преодоления этих вредных привычек.

Лицам, у которых в период диспансерного наблюдения появляются жалобы или симптомы, указывающие на наличие патологических изменений со стороны органов дыхания (кашель, отделение мокроты, хрипы в лёгких и др.), следует повторно провести весь комплекс лечебных мероприятий, включая эндобронхиальные введения антибиотиков и аэрозольтерапию.

Ранняя диагностика, своевременное и полноценно проведённое лечение больных острой пневмонией с последующим планомерным и систематическим диспансерным наблюдением за ними — всё это будет способствовать снижению заболеваемости хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких.