Эталон ответа к ситуационной задаче 90

1. Основное заболевание: Хронический двусторонний пиелонефрит, неосложненное течение, обострение. Настороженность в отношении врожденных анатомических аномалий мочевыделительной системы, везикоуретрального рефлюкса. Сопутствующие заболевания: Гипохромная анемия легкой степени тяжести. Не исключается железодефицитное состояние.

Примечание: диагноз носит предварительный характер и после дополнительного обследования может быть изменен.

2. Наличие в клинической картине дизурического, интоксикационного и мочевого (пиурия) и лабораторно-воспалительного (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево) синдромов указывают на инфекцию мочевыделительной системы. Свидетельством вовлеченности в воспалительный процесс почек служат положительный с обеих сторон симптом поколачивания поясничной области, данные ультразвукового исследования почек (размеры почек соответствуют верхней границе нормы, а не средним значениям). О хроническом характере болезни говорят неоднократные рецидивы дизурии в прошлом.

Неосложненное течение обусловлено отсутствием у пациентки характерной симптоматики, свойственной осложнениям, таким как абсцесс или карбункул почки, паранефрит, уросепсис, инфекционно-токсический шок.

Основанием для подозрения на наличие врожденных анатомических дефектов мочевыделительной системы служит юный возраст больной и длительный анамнез эпизодов дизурии, при этом двустороннее расширение чашечно-лоханочной системы почек, выявленное на УЗИ и свидетельствующее о нарушении уродинамики. Везико-уретральный рефлюкс также может обусловливать ухудшение оттока мочи и расширение чашечно-лоханочной системы почек.

Гипохромная анемия легкой степени диагностирована на основании данных общего анализа крови. Учитывая возраст, пол пациентки и гематологические данные наиболее вероятным будет железодефицитный генез анемии.

3. Бактериологический анализ мочи показан всем больным для выявления возбудителя заболевания и назначения адекватной антибактериальной терапии. При количественной оценке степени бактериурии у небеременных женщин с неосложненным пиелонефритом значимым считают уровень ≥ 10⁴ КОЕ/мл.

С учетом данных ультразвукового исследования почек необходимо выполнение дополнительных визуализирующих методов обследования (в том числе экскреторной урографии и/или компьютерной томографии почек с контрастированием или магнито-резонансной томографии почек). Целью этих диагностических процедур служат уточнение характера нарушений уродинамики и исключение анатомических дефектов мочевыделительной системы.

Обязательна консультация пациентки у уролога.

Дополнительно пациентке необходимо назначить биохимический анализ крови с определением:

· глюкозы (исключение сахарного диабета);

· креатинина и расчетной СКФ по формуле CKD-EPI (для оценки функции почек);

· СРБ (маркер остроты воспалительного процесса)

· ферритина и трансферрина (подтверждение вероятного дефицита железа). Определение двух последних показателей оптимально в период ремиссии воспалительного процесса в почках, так как оба маркера могут ложно повышаться на пике воспалительного процесса.

 

4. Бактериологический анализ мочи показан всем больным для выявления возбудителя заболевания и назначения адекватной антибактериальной терапии. При количественной оценке степени бактериурии у небеременных женщин с неосложненным пиелонефритом значимым считают уровень ≥ 104 КОЕ/мл.

 

5.Необходимо предусмотреть следующие меры

· исключение переохлаждений;

· ликвидация вероятного дефицита железа, способствующего формированию анемии и иммунодефицитного состояния;

· при обнаружении анатомических дефектов мочевыделительной системы (по показаниям) их хирургическая коррекция, при диагностике нарушений уродинамики – восстановление нормального пассажа мочи.

 

Эталон ответа к задаче № 91

1. Внебольничная бактериальная пневмония, с локализацией в S9-10 нижней доли правого легкого,легкой степени тяжести

2. Диагноз обоснован наличием синдромов воспалительного, - поражения легочной ткани, проявившихся субфебрилитетом, кашлем с выделением желтоватой мокроты, наличием влажных крепитирующих хрипов при аускультации, выявлением инфильтрации на рентгенограмме органов грудной клетки в S9-10 правого легкого

3. Необходимые исследования – общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови с определением содержания С-реактивного белка, фибриногена, серомукоидов; микроскопия и бактериологическое исследование мокроты, спирография

4. С этиотропной целью антибактериальная эмпирическая терапия аминопенициллинами и /или макролидами; с целью улучшения дренажа мокроты муколитики, щелочное питье

5. При нормализации температуры и уменьшении аускультативных признаков пневмонии, продолжить лечение амбулаторно в прежнем объеме. При отсутствии положительного эффекта может быть произведена замена антибиотика в сторону расширения его спектра, возможно решение вопроса о госпитализации больного.

При отрицательном эффекте стартовой терапии, - переход на парентеральный (внутривенный) прием антибиотиков тех же классов или цефалоспоринов-2-3 поколения, аминогликозидов, респираторных фторхинолонов и других, подключение инфузионной терапии, респираторная поддержка под контролем газов крови, в дальнейшем подбор антибактериальной терапии, исходя из результатов микробиологического исследования

 

 

Эталон ответа к задаче 92

1. Хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом (латентный хронический гломерулонефрит)

2. В анамнезе перенесенный острый гломерулонефрит (лечился у педиатра «от нефрита» преднизолоном около года), в течение 10 лет чувствовал себя удовлетворительно, жалоб не предъявлял. Во время медосмотра выявлена незначительная артериальная гипертензия (АД 140/90 мм рт.ст) и пастозность лица, что явилось причиной направления на обследование. При этом выявлена анемия, мочевой синдром, повышение концентрации холестерина, креатинина, мочевины, альбуминурия, снижение СКФ до 55 мл/мин.

3. Необходимо дообследование – определение уровня электролитов, анализ мочи по Нечипоренко и по Зимницкому, проба Реберга – Тареева, содержание белка в суточной моче, протеинограмма, биопсия почек, глазное дно, УЗИ почек.

4. При медленно прогрессируюшем течении ХГН необходимости в иммуносупрессивной терапии нет. Лечение симптоматическое (антигипертензивная терапия). Режим – избегать переохлаждения, физического и эмоционального перенапряжения. Противопоказаны работы при неблагоприятных температурных режимах, стараться избегать ОРВИ и обострения хронических очагов инфекций. Рекомендуется соблюдение малобелковой диеты (положительно влияет на внутриклубочковую гипертензию), ограничение потребления поваренной соли до 3-5 г/сут.

5. В качестве нефропротективного препарата рекомендуются ингибиторы АПФ, так как снижают не только системную артериальную, но внутриклубочковую гипертензию.