Аудит трансфузии эритроцитсодержащих компонентов

Отделение______________________________________________________________

Ф.И.О. пациента__________________________________________________________

Возраст ___________ № истории болезни___________________________________

Диагноз:_________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Исход __________________ Дата выписки___________ Проведено______койко-дней

 

№ п/п	Дата трансфузии	Трансфузионная среда	Колич - во (мл)	Реакция (осложнен.)	Ф.И.О. врача

 

 

1.	Подготовка к трансфузии	Да	Нет
1.1.	Протокол первичного определения группы крови
1.2.	Бланк лабораторного анализа группы крови
1.3.	Согласие пациента на гемотрансфузию
1.4.	Запись о показаниях к трансфузии
2.	Показания к трансфузии	Да	Нет
2.1.	Продолжающееся кровотечение
2.2	Анемия
2.3.	Признаки и симптомы анемии: постуральная гипотензия или тахикардия (1), одышка (2), головокружение при нагрузке (3), апатичность или спутанность сознания (4).
2.4	Сочетанные заболевания: ИБС (1), церебро-васкулярная болезнь (2), дисфункция левого желудочка (3), шок или снижение транспорта кислорода (4), хр.заболевание легких (5), ОДН (6), беременность (7).
3.	Контрольные пробы	Да	Нет
3.1	Определение группы крови донора
3.2.	Определение группы крови реципиента
3.3.	Проведение пробы на совместимость на плоскости
3.4.	Проведение пробы с 33 % раствором полиглюкина
3.5.	Проведение биологической пробы
4.	Посттрансфузионный период	Да	Нет
4.1.	Термометрия
4.2.	Контроль АД
4.3.	Визуальная оценка мочи
5.	Контроль эффективности	Да	Нет
5.1	Общий анализ крови через 12-24 ч.

 

Приложение № 2

 

ПРОТОКОЛ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУППЫ КРОВИ

 

 

Отделение_______________________________________________________________

 

Ф.И.О. пациента__________________________________________________________

 

Возраст ____________ № истории болезни_________________________________

 

 

Группа крови определена реагентами:

 

Цоликлоны Анти-А серия № ___________________ годны до ________________

 

Цоликлоны Анти-В серия № ____________________ годны до ________________

 

Агглютинация с Цоликлонами Анти-А ______ Есть / Нет_______(отметить нужное)

 

Агглютинация с Цоликлонами Анти-В_______ Есть / Нет_______(отметить нужное)

 

Группа крови ____________________________________________________________

 

 

Врач _____________________________ (_____________________________________)

(подпись) (Ф.И.О)

 

Приложение № 3

ПРОТОКОЛ ГЕМОТРАНСФУЗИИ

 

Ф.И.О. пациента ______________________________________ № истории болезни _____________

 

Дата гемотрансфузии «________» ___________________________________________ 20______ г.

 

Время гемотрансфузии: начало__________ч._______мин. / окончание___________ч. -_____мин.

 

Группа крови реципиента ______________Резус- принадлежность реципиента _________________

 

Определение резус-принадлежности реципиента проводилось:

в лаборатории (да/нет)______________________или экспресс методом (да/нет) _________________

исследование антител: выявлены (да/нет)_________________________________________________

 

Показания к проведению гемотрансфузий: ________________________________________________

________________________________________________ показатели: Hb __________Ht___________

Трансфузионный анамнез в прошлом: трансфузии: (да / нет; когда, чем)___________________

Трансфузии по индивидуальному подбору в прошлом: (да / нет)______________________________

Посттранфузионные реакции и осложнения: ______________________________________________

Акушерский анамнез (для женщин): количество беременностей / родов _______________________

Особенности течения (самопроизвольные аборты, гемолитическая болезнь новорожденного и т.п.)_________________________________________________________________________________

 

 

Трансфузионная среда:__________________________Срок годности______________ идентификационный №________________________ объем_______________(мл/доз) ___________

Группа крови ____________________ Резус-принадлежность ________________________________

 

Перед переливанием цоликлонами анти-А серии №______________ и анти-В серии №___________

определены: группа крови реципиента _____________________ и донора _____________________

 

Проведены пробы на:

индивидуальную совместимость на плоскости (совместима / не совместима) ___________________

на резус-совместимость:

с 33% раствором полиглюкина (совместима / не совместима)________________________________

Биологическая проба (совместима / не совместима)_________________________________________

 

Способ трансфузии: (в/в кап; в/в струйно; в периферическуювену / центральную вену; под наркозом / без наркоза) ________________________________________________________________

Осложнения / реакции (нужное выбрать) во время трансфузии (есть / нет; какие): _____________________________________________________________________________________

 

АД до переливания _________________ мм Hg. АД после переливания _______________ мм Hg.

PS до переливания ____________________ PS после переливания ______________________

Термометрия: T ° ______ в______ час.; T ° ______ в_____ час.; T ° _______ в _______ час.

Макроскопическая оценка первой порции мочи после гемотрансфузии _______________________

Контроль показателей крови через 12-24 час. Hb__________Ht__________

 

Врач, проводивший гемотрансфузию _________________ (_________________________________)

(подпись) (Ф.И.О.)

 

Приложение № 4

Аудит трансфузии СЗП

 

Пациент______________________ Возраст ______(лет) № карты_________________

Диагноз:_________________________________________________________________________________________________________________________________________

Исход ____________ Дата выписки______________ Проведено койко-дней ________

 

Дата трансфузии	Количество СЗП (мл / доз)	Реакция (осложнение)	Врач

 

 

1.	Подготовка к трансфузии	Да	Нет
1.1.	Протокол первичного определения группы крови
1.2.	Бланк лабораторного анализа группы крови
1.3.	Согласие пациента на гемотрансфузию
1.4.	Запись о показаниях к трансфузии
2.	Показания к трансфузии	Да	Нет
2.1.	Продолжающееся кровотечение
2.2	Коагулопатия показатели:	АЧТВ
МНО
3.	Проведение контрольных проб	Да	Нет
3.1	Определение группы крови реципиента
3.2	Проведение биологической пробы
4.	Посттрансфузионный период	Да	Нет
4.1	показатели:	T°
АД
5.	Контроль эффективности	Да	Нет
5.1	Коагулограмма ч/з 1-6 ч после трансфузии показатели:	АЧТВ
МНО

 

 

Приложение № 5