Предполагаемая непостоянная брадикардия

 

Предтестовая вероятность связанной-с-обмороком брадикардии относительно высока, когда есть бессимптомная синусовая брадикардия (<50 у.в.м.) или синоатриальная блокада, обычно зарегистрированная ЭКГ в 12 отведениях или ЭКГ мониторированием.

Прогностическая ценность удлиненного времени восстановления синусового узла (SNRT) хорошо не определена. Ненормальный ответ определен как ³ 1.6 или 2 с для SNRT или ³ 525 мс для корректированного времени восстановления синусового узла (CSNRT).^{132 133} Одно наблюдательное исследование, однако, показало взаимосвязь между присутствием удлиненного SNRT при EPS и действием стимуляции на симптомы. Другой небольшое проспективное исследование показало, что пациенты с CSNRT ³ 800 мс имели в восемь раз более высокий риск обморока, чем пациенты с CSNRT ниже этой величины.¹³⁴

 

2.2.4.2 Обморок у пациентов с блокадой ножек п. Гиса (угрожающая высокостепенная атриовентрикулярная блокада)

 

Пациенты с БНПГ находятся в более высоком риске развития высокостепенной АВ блокады. Два фактора, как показано, увеличили риск АВ блокады у пациентов с БНПГ: анамнез обморока и удлиненный His-желудочковый (HV) интервал. Риск развития АВ блокады увеличивался от 2% у пациентов без обморока до 17% у пациентов с обмороком на протяжении

42 месяцев наблюдения.¹³⁵ Развитие частоты АВ блокады за 4 года было 4, 12, и 24%, соответственно, для пациентов с HV

интервалом < 55 мc (норма), ³ 70 мс и ³ 100 мс.¹³⁶

Развитие интра- или инфра-His блокады на возрастающую предсердную стимуляцию является высоко прогностическим для угрожающей АВ блокады, но имеет низкую чувствительность. Развитие интра- или инфра-His блокады в результате фармакологического воздействия антиаритмических препаратов класса I предсказывает последующее развитие спонтанной АВ блокады с более высокой чувствительностью. Прогностическая ценность фармакологического удлинения

интервала HV до величины ³120 мс без вызванной АВ блокады сомнительна. С другой стороны, приблизительно одна треть пациентов с отрицательным EPS, у которых был имплантирован ILR развилась непостостоянная или постоянная АВ блокада.¹²⁰ Таким образом, EPS имеет низкую чувствительность и специфичность.

В объединенных данных девяти исследований (1761 пациент) общая смертность была 28% за 40 месяцев; 32% смертей были внезапными.¹ Однако, ни обморок, ни удлиненный интервал HV не были связаны с более высоким риском смерти, и пейсмекер не уменьшал этот риск.¹³⁵

В заключение, удлиненный интервал HV или индукция АВ блокады посредством стимуляции или фармакологического стресса идентифицирует группу пациентов с более высоким риском развития АВ блокады в дальнейшем, но отсутствие ненормальных результатов не исключает развитие АВ блокады.

 

Предполагаемая тахикардия

 

Пациентам с обмороком, который начинается с сердцебиения, предположительно СВТ, может быть показан EPS для оценки точного механизма, особенно, когда может быть выполнена процедура лечебной катетерной аблации.

У пациентов с предыдущим инфарктом миокарда и сохраненной ФВ ЛЖ индукция длительной мономорфной ЖТ является строгим предиктором причины обморока,¹³⁷ тогда как индукция фибрилляции желудочков считают неспецифической находкой.¹³⁸ Отсутствие индукции желудочковых аритмий идентифицирует группу пациентов с более низким риском аритмичного обморока.¹³⁹

Роль EPS и использование фармакологической провокации антиаритмическими препаратами класса I у пациентов с обмороком и подозреваемым синдромом Brugada спорны.⁵² В мета-анализе мировых опубликованных данных, включающем 1036 пациентов, у 54% были индуцированы желудочковой стимуляцией ЖТ или фибрилляция желудочков, и разницы в результатах за 34 месяца наблюдения не было.¹⁴⁰

 

Рекомендации: электрофизиологическое исследование

 

Рекомендации	Класса	Уровеньb
Показания Пациентам с ишемической болезнью сердца EPS показан, когда начальная оценка предполагает аритмическую причину обморока (перечислены в Таблице 10), исключая случаи, когда уже установлены показания для ICD У пациентов с БНПГ EPS рассматривается, когда неинвазивные тесты недостаточны для установки диагноза Пациентам с обмороком, который начинается внезапно с сердцебиения, EPS может быть выполнен, когда другие неинвазивные тесты недостаточны для установки диагноза Пациентам с синдромом Brugada, ARVC и гипертрофической кардиомиопатией EPS может быть выполнeн в отдельных случаях У пациентов профессии высокого риска, у которых необходимо исключить сердечно-сосудистую причину при любом напряжении EPS может быть выполнен в отдельных случаях EPS не рекомендуется пациентам с нормальной ЭКГ, без болезни сердца и без сердцебиений	I   IIa   IIb     IIb     IIb     III	B   B   B     C     C     B
Диагностические критерии * EPS является диагностическим, и нет необходимости в дополнительных тестах, в следующих случаях: o Синусовая брадикардия и удлиненное CSNRT (>525 мс) o БНПГ и или исходный HV интервал ³ 100 мс, или 2 или 3 степень His-Purkinje блокада появившаяся в течение возрастающей предсердной стимуляции или фармакологической пробы o Индукция длительной монохромной ЖТ у пациентов с предшествующим инфарктом имокарда o Индукция быстрой СВТ, которая воспроизводит гипотензию или спонтанные симптомы HV интервал между 70 и 100 мс может быть обсуждена как диагностическая Индукция полиморфной ЖТ или желудочковой фибрилляции у пациентов с синдромом Brugada, ARVC, и пациентов, реанимированных после остановки сердца, может быть обсуждена как диагностическая Индукция полиморфной ЖТ или желудлчковой фибрилляции у пациентов с ишемической кардиомиопатией или DCM не может быть обсуждена как диагностическая находка	I I   I   I IIa IIb   III	B B   B   B B B   B

^aКласс рекомендации.

^bУровень доказанности.

ARVC = аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия; БНПГ = блокада ножки пучка Гиса; CSNRT = корректированное время восстановления синусового узла; DCM = дилатационная кардиомиопатия; EPS = электрофизиологическое исследование; ICD = имплантированный кардиовертер дефибриллятор; HV = His-желудочковый; СВТ = суправентрикулярная тахикардия; ЖT = желудочковая тахикардия.

 

Аденозинтрифосфатный тест

 

Тест требует быстрой (<2 c) инъекции 20 мг болюса ATФ (или аденозина) под контролем ЭКГ. Индукция АВ блокады

с желудочковой асистолией, продолжающейся > 6 с, или индукция АВ блокады продолжительностью >10 с считаются патологическими. ATФ тест вызывает патологический ответ у некоторых пациентов с обмороком неизвестного

происхождения (особенно женщины старшего возраста без органической болезни сердца), но не в контроле, и, таким образом, предполагает, что пароксизмальная AV блокада может быть причиной необъясненного обморока. Однако, недавние исследования не показали корреляции между АВ блокадой, вызванной ATФ, и результатами ЭКГ (зарегистрированной ILR) во время спонтанного обморока.^98,99 Таким образом, низкая прогностическая ценность теста не поддерживает его использование в отборе пациентов для кардиальной стимуляции. Роль освобождения эндогенного аденозина в запуске некоторых форм обморока из-за необъяснимой иначе пароксизмальной АВ блокады (так называемый

‘аденозин-сенситивный обморок’) подлежит дальнейшему исследованию.

 

 

Рекомендации: аденозинтрифосфатный тест

 

Рекомендации	Класса	Уровеньb
Показания * Вследствие недостатка корреляции со спонтанным обмороком АТФ тест не может использоваться как диагностический тест в отборе пациентов для кардиостимуляции	III	B

^aкласс рекомендации.

^bуровень доказанности.

ATФ = аденозинтрифосфатный тест.