Клинические или ЭКГ особенности, указывающие на аритмический обморок

*Обморок при напряжении или в положении лежа

*Сердцебиение во время обморока

*Семейный анамнез SCD

*Непостоянная ЖТ

*Бифасцикулярная блокада (БЛНПГ или БПНПГ в сочетании с левой передней или левой задней фасцикулярной блокадой) или другие нарушения внутрижелудочковой проводимости с продолжительностью QRS  120 мс

*Неадекватная синусовая брадикардия (< 50 увм) или синоатриальная блокада в отсутствии отрицательных хронотропных медикаментов или физических тренировок

* Предвозбуждение комплекса QRS (синдром WPW)

* Удлиненный или укороченный интервал QT

* БПНПГ с подъемом ST в отведениях V1-V3 (синдром Brugada)

* Отрицательные зубцы Т в правых прекардиальных отведениях, эпсилон волны и поздние желудочковые потенциалы, указывающие на ARVC

 

Важные сопутствующие заболевания

* Тяжелая анемия

* Электролитные нарушения

AVRC = аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия;

увм = удары в минуту; БПНПГ = блокада правой ножки п.Гиса; БЛНПГ = блокада левой ножки п.Гиса; ФВ ЛЖ = фракция выброса левого желудочка; SCD = внезапная сердечная смерть; ЖТ = желудочковая тахикардия

Рекомендации активного вставания

Рекомендации	Классa	Уровеньb
Показания * Мануальное периодическое определение сфигмоманометром АД лежа и при активном вставании в течение 3 минут показано как начальная оценка при подозрении ОГ * Непрерывное аускультативное неинвазивное измерение давления может быть полезно в сомнительном случае	I   IIb	B   C
Диагностические критерии * Тест является диагностическим, когда есть симптомное падение систолического АД от исходного ³ 20 мм рт.ст. или диастолического АД ³ 10 мм рт.ст., или снижение систолического АД < 90 мм рт.ст. * Тест может рассматриваться диагностическим, когда есть бессимптомное падение систолического АД от исходного ³ 20 мм рт.ст. или диастолического АД ³ 10 мм рт.ст., или снижение систолического АД < 90 мм рт.ст.	I     IIа	C     С

^aКласс рекомендаций

^bУровень доказанности

АД = артериальное давление; ОГ = ортостатическая гипотензия

 

 

Диагностические тесты

 

Массаж каротидного синуса

 

Давно замечено, что давление на участке раздвоения общей сонной артерии приводит к замедлению ЧСС и снижению АД. У некоторых людей этот рефлекс, вызванный CSM, приводит к патологическому ответу. Желудочковая пауза, продолжающаяся > 3 c и/или падение систолического АД > 50 мм рт.ст. определяют гиперчувствительность каротидного синуса (CSH). Когда это связано со спонтанным обмороком, CSH определяет CSS. О точной методике и результатах

CSM сообщают в предыдущих руководящих принципах по обмороку.¹ Диагноз CSS требует воспроизведения спонтанных симптомов в течение 10 с последовательно правого и левого CSM, выполненного лежа на спине и стоя вертикально при непрерывном контроле ЧСС и периодическом измерении АД, что позволяет лучше оценить вазодепрессорный компонент.⁷⁴ У 30% пациентов патологический рефлекс присутствует только в вертикальном положении. Надо подчеркнуть, что CSH часто встречается у старших лиц мужского пола,⁸ но пациенты с CSS более редки.⁷⁵ CSS бывает исключительно редко у

Пациентов < 40 лет.⁷⁴

 

Отношение между ненормальным ответом на CSM и обмороком это важный момент, который был изучен двумя различными методами. Первым было пред-пост сравнение частоты повторения обморока после стимуляции. Нерандомизированные исследования показали меньше повторных обмороков при наблюдении имплантированных пациентов, чем у пациентов без стимуляции, и эти результаты были подтверждены двумя рандомизированными

исследованиями.^76,77 Второй метод проанализировал возникновение эпизодов асистолии, зарегистрированных у пациентов с имлантированным устройством с кардиоингибиторным ответот на CSM. В двух исследованиях, которые использовали эту методологию, регистрация длительных пауз была очень частой.^78,79 Эти результаты предполагают, что

положительный ответ на CSM у пациентов с обмороком высоко прогнозирует возникновение спонтанных эпизодов асистолии.

Главными осложнениями CSM являются неврологические. Объединение данных трех исследований,^74,80,81 в которых было проанализировано 7319 пациентов, неврологические осложнения наблюдались у 21 (0.29%). CSM не должен применяться у пациентов с предыдущей TIA, инсультом на протяжении 3 месяцев, или с каротидными шумами, кроме случаев, если каротидное доплеровское исследование исключает значительный стеноз.⁸⁰

 

 

Ортостатическая проба

 

Изменение из положения лежа на спине в вертикальное положения приводит к смещению крови из грудной клетки в нижние конечности, что приводит к уменьшению венозного возврата и СВ. В отсутствие компенсаторных механизмов снижение АД может привести к обмороку.⁸²

В настоящее время, есть два различных метода для оценки ответа при изменении положения от лежа на спине до вертикального¹¹ (Таблица 5).

 

Первый - ‘активное вставание’, при котором пациенты встают активно из положения лежа на спине в вертикальное, и второй – наклон головной части до 60 или 70 °.

 

Активное вставание

 

Этот тест используется для диагностики различных типов ортостатической интолерантности; см. раздел 1.2.2.2 и Таблицу 5.

Сфигмоманометр подходит для рутинного клинического тестирования из-за его доступности и простоты. Автоматические ручно-манжеточные устройства, поскольку они запрограммированы, чтобы повторить и подтвердить измерения, когда зарегистрированы несоответствующие величины, могут быть неудобны при быстром падении АД при ОГ. При использовании сфигмоманометра не могут быть получены больше чем четыре измерения в минуту без венозной обструкции в руке. Когда требуются более частые величины, может использоваться непрерывное аускультаьтивное неинвазивное измерение АД.

 

Наклонное тестирование

 

Основы

Наклонное тестирование позволяет воспроизвести нейрообусловленный рефлекс в лабораторных условиях. Депонирование крови и уменьшение венозного возврата из-за ортостатического стресса и иммобилизации запускают рефлекс. Финальный эффект, гипотензия и обычно сопутствующее замедление ЧСС, связанное с уменьшенной способностью к вазоконстрикции, сопровождаемой симпатическим исключением и повышенной вагальной активностью.

Клиническая ситуация, соответствующая наклонному тестированию, - это рефлекторный обморок, вызванный длительным стоянием. Однако, этот тест может быть также положительным у пациентов с другими формами рефлекторного обморока⁸³

и у пациентов с синдромом слабости синусового узла.⁸⁴

 

Методология

Наклонное тестирование было введено для клинической оценки пациентов с обмороком неизвестного происхождения Kenny и др. в 1986 г.⁸⁵ С тех пор многие протоколы сообщали об изменениях в начале фазы стабилизации, продолжительности, угла наклона, типе поддержки, и о различных фармакологических провокациях. Чувствительность и специфичность различных протоколов описаны подробно в различных обзорах.^1,86

Наиболее часто используемые протоколы - низкодозовый внутривенный изопротереноловый тест, который использует возрастающие дозы для увеличения средней ЧСС на ~20-25 % выше исходной (обычно £3 мкг/мин)⁸⁷ и протокол, использующий 300-400 мкг сублингвального нитроглицерина после 20 минут немедикаментозной фазы.⁸⁸ У пациентов старшего возраста пропуск пассивной фазы и начало теста с нитроглицерина может быть эффективным и улучшить комплаенс.⁸⁹ У обоих протоколов подобная частота положительных ответов (61– 69%), с высокой специфичностью (92-94%). Пациенты должны голодать около 4 часов до теста. Из-за потребности в венозной катетеризации в протоколе изопротеренола требуется 20 минутная преднаклонная фаза стабилизации, тогда как при сублингвальном нитроглицерине

преднаклонная фаза может быть сокращена до 5 мин.

 

Показания. В большинстве исследований главным показанием для наклонного тестирования является подтверждение диагноза рефлекторного обморока у пациентов, у которых этот диагноз подозревался, но не был подтвержден начальной оценкой.^{85 – 89}

Наклонное тестирование обычно не нужно пациентам, у которых рефлекторный обморок уже диагностирован на основании анамнеза и у пациентов с единственным или редким обмороком при особых ситуациях (например, травма, страх, профессиональные ситуации, такие как пилоты самолета, и т.д.). У пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий или с данными, указывающими на аритмический обморок, наклонное тестирование, как сообщают, может быть полезно при исключении сердечно-сосудистой причины при всесторонней оценке. У пациентов с T-LOC, ассоциированной с судорожными подергиваниями, наклонное тестирование может быть полезно в дифференцировании обморока от эпилепсии.⁹⁰ Наклонное тестирование может быть использовано у пациентов с частыми эпизодами T-LOC и подозрением на психиатрические проблемы, даже с травмой, чтобы исследовать рефлекторную природу обморока.⁹¹ Точно так же, наклонное тестирование может применяться у пожилых, чтобы отличить обморок от падений.⁹²

Характер ответа на наклонное тестирование в последнее время используется для различения чистого рефлекторного обморока от неклассических форм отсроченной ОГ (см. Таблица 5).¹⁴

Наклонное тестирование не имеет ценности для оценки эффективности лечения.⁹³ Однако наклонное тестирование широко принято, как полезный инструмент демонстрации восприимчивости пациента к рефлекторному обмороку, и таким образом, к предпринятому лечению (например физические маневры, см. Часть 3).^94–96

 

Ответы на наклонное тестирование. Конечная точка наклонного тестирования – индукция или рефлекторной гипотензии/брадикардии или отсроченной ОГ, связанных с обмороком или предобмороком. Когда рефлекс индуцирован, соответственно с преобладанием вазодепрессорного или кардиоингибиторного компонента, ответы могут быть классифицированы как кардиоингибиторные, вазолепрессорные или смешанные.⁹⁷ Отрицательный ответ наклонного тестирования не исключает диагноз рефлекторного обморока. Клиническое значение типа ответа на наклонное тестирование в предсказании поведения АД и ЧСС во время сонтанного обморока недавно было подвергнуто сомнению.^98,99 Некоторые исследования сравнили ответ на наклонное тестирование со спонтанным обмороком, зарегистрированым имплантированным кольцевым регистратором (ILR). В то время как положительный кардиоингибиторный ответ на наклонное тестирование предсказывает с высокой вероятностью асистолический спонтанный

обморок, наличие положительного вазодепрессорного или смешанного ответа или даже отрицательного ответа не исключают присутствия асистолии во время спонтанного обморока.^98,99

 

Осложнения и противопоказания. Наклонное тестирование безопасно. Не сообщают о смертельных случаях во время теста. Однако, сообщалось о некоторых редких опасных для жизни желудочковых аритмиях при изопротереноле в

присутствии ишемической болезни сердца¹⁰⁰ или синдроме слабости синусового узла¹⁰¹. Не было опубликовано сообщений об осложнениях при использовании нитроглицерина. Незначительные побочные эффекты встречаюся часто и

включают сердцебиения при изопротереноле и головную боль при нитроглицерине. Фибрилляция предсердий может быть вызвана во время или после положительного наклонного теста, и она обычно самокупирующаяся.¹⁰² Несмотря на низкий риск, рекомендуется доступное оборудование для реанимации.

Противопоказания для применения изопротеренола включают ишемическую болезнь сердца, неконтролируемую гипертензию, обструкцию выходного тракта левого желудочка и значительный аортальный стеноз. Осторожность нужна у пациентов с известными аритмиями.

 

Рекомендации: наклонное тестирование

 

Рекомендации	Классa	Уровеньb
Методика · Рекомендуется: преднаклонная фаза лежа на спине должна продолжаться 5 мин, если нет венозной катетеризации и 20 мин, когда катетеризация проводится · Рекомендуется угол наклона между 60 и 70° · Рекомендуется пассивная фаза минимум 20 мин и максимум 45 мин · Рекомендуется нитроглицерин назначать в определенной дозе 300-400 мкг в положении стоя · Рекомендуется введение изопротеренола в повышающей инфузии от 1 до 3 мкг/мин до увеличения ЧСС на 20-25% от исходной	I   I I I   I	C   B B B   B
Показания · Наклонное тестирование показано в случае необъяснимого одиночного обморочного эпизода в присутствии высокого риска (например, несчастный случай, или потенциальный риск физической травмы, или профессиональный случай), или повторные эпизоды в отсутствии органической болезни сердца, или в присутствии органической болезни сердца, после исключения сердечной причины обморока · Наклонное тестирование показано, когда клиническая картина показывает восприимчивость пациента к рефлекторному обмороку · Наклонное тестирование можно обсудить для различия между рефлекторным и ОГ обмороком · Наклонное тестирование может быть обсуждено для дифференциации обморока с судорогами при эпилепсии · Наклонное тестирование может быть показано для оценки пациентов с повторными необъяснимыми падениями · Наклонное тестирование может быть показано для пациентов с частыми обмороками и психическим заболеванием · Наклонное тестирование не рекомендуется для оценки лечения · Изопротереноловое наклонное тестирование противопоказано пациентам с ишемической болезнью сердца	I     I   IIa   IIb   IIb   IIb   III   III	B     C   C   C   C   С   B   C
Диагностические критерии · У пациентов без органической болезни сердца индукция рефлекторной гипотензии/брадикардии с воспроизведением обморока или прогрессирующей ОГ (с или без симптомов) указывает на диагноз рефлекторного обморока и ОГ, соответственно · У пациентов без органической болезни сердца индукция рефлекторной гипотензии/брадикардии без воспроизведения обморока может указывать на диагноз рефлекторного обморока · У пациентов с органической болезнью сердца, аритмия или другие сердечно-сосудистые причины обморока исключаются предварительно обсужденными положительными результатами наклонного теста как диагностические · Индукция LOC в отсутствии гипотензии и/или брадикардии должна быть обсуждена для диагностики психогенного псевдообморока	I     IIa     IIa     IIa	B     B     C     C

 

^aКласс рекомендаций.

^bУровень доказанности.

АД = артериальное давление; CSM = массаж каротидного синуса; ЧСС = частота сердечных сокращений; LOC = потеря сознания; ОГ = ортостатическая гипотензия; TIA = транзирорная ишемическая атака; мкг = микрограммы.